LBM 1 “MENGAPA SAYA BELUM HAMIL”

Sepasang suami istri datang ke tempat praktek dokter umum untuk melakukan konsultasi
tentang keinginannya untuk mempunyai anak. Pasangan tersebut sudah menikah selama
kurang lebih 2 tahun. Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya. Saat ini istri
berusia 22 tahun, suami 25 tahun, istri bekerja sebagai guru, sedangkan suami juga seorang
guru. Pasangan tersebut menanyakan kepada dokter apa yang dimaksud dengan steril, karena
salah satu teman kerja istrinya mengatakan bahwa mungkin mereka termasuk steril. Dokter
kemudian mengali informasi dari pasangan tersebut tentang life style dan riwayat medisnya.
Sesi terakhir setelah melakukan pemeriksaan fisik Dokter memberikan penjelasan masalah
steril dan infertil kepada pasangan suami istri tersebut.

STEP 1

1. Steril : tidak subur/ mandul / tidak dapat berreproduksi

2. Alat kontrasepsi : kontra : mecegah , konsepsi : bertemunya sperma dan ovum ( alat kontrasepsi
adalah alat untuk mencegah sperma dan ovum bertemu/ alat mencegah kehamilan)
3. Infertile : kurangnya/ hilangnya kemampuan untuk menghasilkan keturunan. Kegagalan untuk
mendapatkan keturunan setelah 12 bulan atau lebih melakukan hubungan seksual secara
teratur tanpa menggunakan alat kontrasepsi.

STEP 2

1. Mengapa pada pasangan suami istri itu belum hamil setelah menikah selama 2 tahun dan belum
pernah menggunakan alat kontrasepsi?
2. Apa hubungan life style dan riwayat medisnya dengan keluhan belum memiliki anak
setelah 2 tahun menikah?
3. Apa yang dimaksud dengan infertile dan steril?
4. Apa saja etiologi dan factor resiko dari infertile?
5. Apa saja jenis-jenis alat kontrasepsi?
6. Apa saja alur diagnosis pada pasien infertile ?
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding ?
8. Bagaimana penanganan infertile dan steril pada kasus tersebut?
STEP 3

1. Apa yang dimaksud dengan infertile dan steril?

- Infertile adalah kondisi ketidakmampuan pasangan untuk mendapatkan keturunan setalah
melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam
waktu kurang lebih 1 tahun / 12 bulan dengan hubungan seksual 2-3x dalam seminggu.
a. Infertile primer
Pada wanita belum pernah hamil sama sekali walaupun sudah melakukan hubungan
seksual secara teratur
b. Infertile sekunder
Bila wanita sudah pernah hamil/melahirkan namun setelah itu tidak lagi dengan banyak
factor , contohnya : infeksi pada vagina
c. Infertilitas idiopatik
Telah menjalani pemeriksaan standar meliputi : tes ovulasi , patensi tuba dan analisis
semen dalam hasil yang normal .
- Jika hubungan seksual dilakukan tidak rutin 2-3x perminggu , namun dilakukan selama 1
tahun (hubungan jarak jauh)  masuk di infertile apa?
- Steril adalah ketidakmampuan absolut yang irreversible untuk hamil ( permanen tidak bisa
hamil ) walaupun sudah menjalani terapi. Penyebabnya : oprasi pengangkatan organ
reproduksi, perempuan ( atonia uteri) pria (ligasi vas deferen).
- Kehamilan sia sia : wanita bisa menjalani konsepsi namun tidak bisa mempertahankan
kehamilannya sampai bayi lahir.
2. Apa saja jenis-jenis alat kontrasepsi?
- Kontrasepsi metode sederhana
a. Metode kalender : dengan mengidentifikai tanggal subur pasangan (dihindari melakukan
hubungan seks)
b. Metode amenorea laktasi (MAL): dengan melakukan menyesui selama 6 bulan (
eksklusif) dapat mencegah kehamilan selanjutnya
c. Senggama terputus / coitus interuptus : laki-laki mengeluarkan kelamin dari vagina
sebelum ejakulasi
- Kontrasepsi metode barrier
a. Kondom : untuk melindungi digunakan untuk laki-laki
b. Diafragma : untuk wanita seperti kondom pada lakilaki
c. Spermisida : menggunakan bahan kimia untuk membunuh sperma
- Kontrasepsi metode modern
a. Kotrasepsi pil : diminum secara oral setiap hari untuk mengentalkan lender serviks agar
sperma sulit melewati
Pil kombinasi (progesterone dan estrogen)
Mini pil (progesterone)
b. Kontrasepsi implant
Alat silastik yang berisi hormone, jenis progesterone levonogestral , ditanamkan
dibawah kulit. Untuk mengurangu transportasi sperma
 c. Alat kontrasepsi dalam Rahim
Dimasukkan dalam ringga Rahim , dan menghambat sperma untuk masuk ke dalam tuba
fallopi
d. Kontrasepsi mantap (Kontap)
Melakukan oprasi kecil untuk mengikat/menjepit/memotong saluran terul pada wanita
atau saluran mani pada laki-laki
e. Alat kontrasepsi suntikan
Disuntikan secara IM di gluteus maksimus

Klasifikasi alat kontrasepsi lainnya ? dan gambar ditambahkan setiap alat kontrasepsi

I.METODE SEDERHANA

1. Tanpa Alat

a.KB Alamiah

macam-macam metode:

-Metode kalender

-Metode suhu badan basal/metode termal

-Metode lender serviks(Billings),

-Metode symptom-termal

b.Coitus Interruptus(Senggama terputus)

c.MAL(Metode Amenorea Laktasi)

2. Dengan Alat

a.Mekanis(Barrier)

- kondom pria

-Barrier Intra-vaginal
  Diafragma

 Kap serviks(cervical caps)

Spons

Kondom wanita

b.Kimiawi

-Spermisid

Vaginal cream

Vaginal Suppositoria

Vaginal foam

Vaginal Jelly

Vaginal Tablet

II.METODE MODERN

1. Kontrasepsi Hormonal
a.Per-oral (Peroral kombinasi,Mini pil,Morning-After pill
b.Injeksi/Suntikan(DMPA,NET-EN,Microspheres,Microcapsule)
c.Sub-Kutis/Implant(Alat Kontrasepsi Bawah Kulit)
-implant non biodegradable(Norplant,Implanon)
-implant biodegradable(Capronor,pellets)
2. Intra Uterine Device(IUD,AKDR)
3. Kontrasepsi mantap
a.Wanita
-penyinaran(radiasi sinar X, Sinar Leser)
-penyumbatan tuba fallopi mekanis(penjepitan tuba fallopi-hemoclip,fallope ring)
-operatif(Ligasi Tuba fallopi,Salpingektomi,Histerektomi)
b. Pria
-operatif(Vasektomi)
-penyumbatan vas deferens secara mekanis(penjepitan vasdeferens-vaso clip,Plug)

III.METODE BARU

1. Wanita

-cincin vagina dengan hormone

-vaksin kontrasepsi

-Cryo-surgery uterus
 -IUD berdaya kerja panjang dengan hormone progestin

2. Pria
-Hormon hormone steroid berdaya kerja panjang
-Gossypol
-LHRH Analogues
3. Mengapa pada pasangan suami istri itu belum hamil setelah menikah selama 2 tahun dan belum
pernah menggunakan alat kontrasepsi?
- Infertile dapat dipengaruhi beberapa hal
a. Pituitary disorder
Dibagi menjadi
 Hipotalamic pituitary failure
 Kegagalan dari hipotalamus dan pituitarinya , hipotalamus gagal memproduksi
GnRH sehingga tidak ada stimulasi untuk mengaktifkan FSH dan LH  folikel di
ovarium tidak berkembang tidak terjadi ovulasi  tidak ada pembuahan
(hipogonadotropic hipogonadism ) atau ovulation disorder tipe 1
 Overactivity of hipotalamus pituitary axis (ovarian failure)
Hipotalamus mensekresikan GnRH dan menstimulasi FSH dan LH yang
bermasalah pada ovarium  folikel tidak ada  tidak ada ovulasi  tidak ada
pembuahan ( hipergonadotropic hipogonadism) atau ovulation disorder tipe 3
 Hiperprolaktinemia
Hipofisis menghasilkan prolactin  dapat terjadi hiperprolaktin jika ada tumor.
Normalnya mensekresikan dari PIF , namun jika ada tumr PIF akan di blok
sehingga prolactin akan diproduksi secara terus menerus  feed back negative
ke hipotalamus  inhibis GnRH  FSH dan LH menurun  ovulasi tidak terjadi
(ovulation disorder tipe 4)
b. Ovarium disorder
Contoh yang paling banyak poliskistik ovarium sindrom (PCOS) termasuk dalam
ovulation disorder tipe 2 . dimana terjadi kelebihan dari androgen  perkusor dari
hormone reproduksi  estrogen meningkat dan berlebihan  keseimbangan hormone
terganggu dan menggangu dari siklus menstruasi dengan cara FSH tidak mencapai kadar
puncak  pertumbuhan foliker terhenti  tidak ovulasi
c. Pelvic and uterin disorder
Adanya kelainan dari tuba :
 Grade 1:
Oklusi tuba distal /proksimal tanpa adanya fibrosis
 Grade 2
Adanya kerusakan berat di unilaterall
 Grade 3
Adanya kerusakan bert di bilateral da nada fibrosis yang luas
- Faktor dari pekerjaan
- kesibukan  stress
- WANITA : Stress mengaktifkan otonom  emosi  HPA axis  hipotalamus mengeuarkan
CRH  merangsang hipofisis anterior  sekresi ACTH  masuk ke korteks adrenal 
sekresi kortisol  mempengaruhi hipotalamus (sekresi GnRH turun) LH dan FSH menurun
 menghambat ovulasi
- PRIA : menurunkan sekresi GnRH  FSH dan LH akan menurun juga LH bekerja pada sel
ledyg tidak dapat mensekresi hormone testosterone , FSH sertoli (untuk spermatogenesis),
jika testosterone berfungsi dalam proses spermatogenesis tidak dihasilkan akan
menyebabkan terganggunya proses spermatogenesis  produksi tidak bagus atau tidak
terjadi spermatogenesis
4. Apa hubungan life style dan riwayat medisnya dengan keluhan belum memiliki anak
setelah 2 tahun menikah?
- Konsumsi alcohol
Berdampk pada sistem sel ledyg  mempengaruhi hormone testosterone dan
kerusakan membrane basalis
- Merokok
Rokok mengandung senyawa oksidan  senyawa oksidan bisa merusak mitokondria
pada oosit
Pada lakilaki : dapat merusak morfologi sperma
Rokok mengandung radikal bebas (ROS)  antioksidan di tubuh menurun 
kelainan sperma : kerusakan DNA, apoptosis sel sperma, sitotoksitas
Asap rokok mengandung : cadmium (cadmium  mengganggu enzim adenil siklase
 membrane leydig terganggu  hormone testosterone terhambat), nikotin
(stimulasi korteks adrenal  katekolamin mghmbt hipofisis anterior  sel leydig
terhambat  testosterone menurun  tidak terjadi spermatogenesis)
- Olahraga
Dengan taraf ringan –sedang : meningkatkan fertilitas, bisa meningkatkan aliran
darah
Berat : >5 jam salam seminggu ( sepeda) dan aerobic meningkatkan resiko infertilitas
Stress mengganggu homeostatis hormone reproduksi
- Riwayat medis
Kelainan pada alat reproduksi (verikokel)
Wanita : demam atau radang di bagian vagina ( parasite atau jamur)  tricomonas
vaginalis  mencegah sperma masuk dalam ovarium karena akan dimakan oleh
tricomonas
Candida : menurunkan PH normal vagina  sperma tidak bertahan hidup
Tiroid : sedang/ dulu hipertiroid dapat menyebabkan amenorea pada wanita
- Pola makan
Berlemak  mempengaruhi produksi lemak  obesitas  HPA axis  hormone
Stress  mempengaruhi hormone
Obesitas pada wanita  peningkatan estrogen  sindrom ovarium polikistik  ggn ovulasi
Peningkatan leptin  umpan balik negative ke GnRH  gangguan ovulasi
Pada laki” : peningkatan estrogen  testosterone menurun dlm darah, penuruna libido,
gangguan spertmatogenesis, disfungsi ereksi
Faktor infertilitas non organik

Radikal bebas meningkat

Rokok Stress Komponen logam
( contoh NO) ,
antioksidan turun
oxidatif ( kadmium dan nikel)

Enzim adenil siklase

Nikotin
Kerusakan Apoptosis Aglutinasi
DNA sel sperma sperma Stimulasi korteks adrenal  katekolamin

Diturunkan Asthenozoospermia
dan toxic trhdp sperma Hambat melalui hipofisis
anterior ( LH)

Hambat membran sel leydig

 hambat testosteron

Penurunan libido Gx pembelahan spermatogonia

 spermatosit

Stress oksidatif merupakan kondisi dimana terjadi peningkatan ROS yang akan
menyebabkan kerusakan sel, jaringan atau organ. Pada kondisi stres oksidatif,
radikal bebas akan menyebabkan terjadinya peroksidasi lipid membran sel dan
merusak organisasi membran sel. Membran sel ini sangat penting bagi fungsi
reseptor dan fungsi enzim, sehingga terjadinya peroksidasi lipid membran sel
oleh radikal bebas dapat mengakibatkan hilangnya fungsi seluler secara total
.Stress oksidatif menyebabkan infertilitas melalui efek negatifnya ke spermatozoa
seperti peningkatan hilangnya motilitas, peningkatan kerusakan membran, penurunan
morfologi, viabilitas, dan kemampuan spermatozoa.
Kualitas pergerakan spermatozoa disebut baik bila 50% atau lebih spermatozoa menunjukkan pergerakan
yang sebagian besar adalah gerak yang cukup baik atau sangat baik (grade II/III). Gradasi menurut
W.H.O. untuk pergerakan spermatozoa adalah sebagai berikut :
0 = spermatozoa tidak menunjukkan pergerakan,
1 = spermatozoa bergerak ke depan dengan lambat,
2 = spermatozoa bergerak ke depan dengan cepat,
3 = spermatozoa bergerak ke depan sangat cepat.

Alkhohol :

Konsumsi Alkohol

 Alkohol
Sejumlah penelitian lain juga telah menunjukkan bahwa penyalahgunaan alkohol pada
pria dapat menyebabkan gangguan produksi testosteron dan penyusutan testis
(atrofi testis) (Adler 1992). Atrofi testis terutama disebabkan hilangnya sel-sel sperma
dan penurunan diameter tubulus seminiferus (Van Thiel et al., 1974). Mekanisme yang
terlibat dalam hal ini kompleks dan kemungkinan melibatkan perubahan fungsi
hipotalamus dan efek toksik alkohol langsung pada sel Leydig . Produk metabolisme
alkohol yaitu asetaldehida memiliki sifat toksik ke sel Leydig daripada alkohol itu sendiri .
alkohol menurunkan kadar LH bahkan dengan hipofisis yang sudah terisolasi tersebut,
setidaknya sebagian bertindak langsung ke hipofisis. Atrofi testis mungkin disebabkan oleh
beberapa faktor, yaitu salah satunya adalah efek alkohol pada LH dan FSH yang
merangsang pertumbuhan testis.
Alkohol menyebabkan kegagalan sintesis retinal di dalam testis. Kegagalan
sintesis retinal ini akan menyebabkan gangguan spermatogenesis, karena retinal
merupakan senyawa yang esensial untuk berlangsungnya spermatogenesis. Pada
akhirnya hal tersebut akan menyebabkan penurunan jumlah lapisan sel spermatogenik
.Alkohol menyebabkan kegagalan hipotalamus dan hipofisis untuk mensekresikan
Gonadotrophine Releasing Hormon (GnRH), FSH, dan LH selanjutnya akan diikuti oleh
kegagalan sel Leydig untuk mensintesis testosteron dan sel Sertoli tidak mampu
melakukan fungsinya sebagai nurse cell .

Hubungan dengan mandi air panas

Meskipun pria menghasilkan jutaan sperma sehari, tetapi sel sperma memerlukan waktu
sekitar 75 hari untuk tumbuh, sehingga kondisi sperma dapat mempangaruhi kesuburan
Anda. Faktor eksternal seperti suhu dapat mempengaruhi kesehatan sperma.

1. Suhu testis terlalu panas

Testis manusia tidak dapat berfungsi dengan baik jika suhu testis lebih panas atau
sama dengan suhu tubuh Anda. Itulah mengapa anatomi pria dirancang dengan
menciptakan jarak antara testis dengan tubuh inti, yaitu agar suhunya berbeda. “Jika
suhu testis dinaikkan hingga 98 derajat, produksi sperma berhenti. Ketika testis
terganggu, sperma dapat mengalami dampak negatif selama berbulan-bulan,” kata
Hal Danzer, MD, seorang spesialis kesuburan di Los Angeles.
2. Mandi air panas

Ada kebenaran dalam mitos tentang mandi di kolam air panas dapat menghambat
kehamilan. Air panas tidak baik untuk testis, dan menurut sebuah penelitian yang
diterbitkan pada tahun 2007, bahkan berendam di bak air panas selama 30 menit saja
dapat menurunkan produksi sperma.
 “Paparan air panas pada testis dapat berdampak terhadap sperma pria untuk waktu
yang sangat lama. Karena sperma memerlukan waktu yang lama untuk tumbuh
dewasa. Eksposur terhadap air panas ini biasanya akan memakan waktu setidaknya
tiga sampai sembilan bulan untuk dapat berfungsi normal kembali,” kata Paul Shin,
MD, seorang urolog di Washington, DC.

Kesimpulan : walaupun merokok, alkohol dan obesitas ( kaitannya dengan perbedaan

suhu) bisa menurunkan kualitas sperma. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa faktor-
faktor non organik tersebut tidak begitu berpengaruh terhadap infertilitas.

Hubungannya dengan BMI ?

OBESITAS BMI > 25 Kg/m2

Wanita Pria

Ovarium
ladari lemak tubuh proses
aromatisasi androgen
Gx hormon Peningkatan Pengaruh tidak
langsung
suhu
Gangguan ovulasi dan Estrogen meningkat
gangguan haid
Contoh: ateroskelrosis
Testosteron turun pada arteri dorsalis penis
PCOS
leptin dalam darah

Penurunan libido
Gangguan
vasodilatasi
Umpan balik negatif
Gangguan Gangguan spermatogenesis
hipothalamus ( GnRH)
ovulasi
Disfungsi ereksi
5. Apa saja alur diagnosis pada pasien infertile pada laki-laki dan wanita ?
Alur diagnosis :
- Anamnesis ( riwayat medis dan lifestyle)
- Pemeriksana penunjang
a. Pria
Analisis semen : motilitas dan jumlah sperma (tambahkan kualitas dan kuantitas dan
tambahkan gambar)

Abnormal  pengukuran FSH dan testosterone untuk melihat gangguan pada GnRH nya
Abnormal  mencurigai adanya obstruksi saluran sperma
Pemeriksan fisiK : tnda ginekomasti , scrotum (varikokel , ukuran ratarata isi : kurang
lebih 20 ml pada dewasa)
USG : melihat kelenjar prostat , vesikula seminalis dan saluran ejakulatorik (ada
sumbatan atau tidak)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. HORMON
a. Evaluasi hormone endokrin
Evaluasi hormone dilakukan apabila adanya abnormalitas hormonal aksis HPT
(Hipotalamus Pituitary Testis) yang menyebabkan infertilitas. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan indikasi yaitu: 1
1. Paramater semen abnormal berupa ditemukan hasil analsisis semen yang
menunjukkan Azoospermia atau extreme OAT
(oligoasthenoteratozoospermia) dengan volume sperma hanya < 1juta/cc.
Namun apabila volume sperma < 5 juta/cc juga diperlukan pemeriksaan
hormone.
2. Kegagalan fungsi seksual, dan
3. Endokrinopati induced infertilitas.
Gangguan pada hormone biasanya sekitar 2,1-8,9% untuk infertilitas pria. Namun
pemeriksaan ini penting untuk membedakan gangguan yang terjadi apakah karena
adanya obstruksi atau non obstruksi. Hormon yang digunakan diantaranya
adalah : 1
1. FSH
Pada pengukuran FSH terdapat kasus yang jarang berupa abnromalitas
spermatoognesis dan adanya defek pada serum FSH normal. FSH apabila
rendah di indikasi adanya abnormalitas spermatogenesis, namun jika FSH
tinggi di indikasi adanya kegagalan dalam spermatogenesis. 1
2. Konsentrasi total testosterone dan testosterone bebas
Rendahnya total T dibawah <300 ng/mL dapat di indikasi sebagai
abnormalitas. Namun pada tes ini harus di cek kedua kalinya pada pagi hari
juga.
3. Serum LH dan prolactin
4. Serum inhibin B
Serum inhibin B sering dipakai sebagai marker spermatogenesis dan lebih
baik secara spesifik dari pada pengukuran FSH.
Tabel 2. Pemeriksaan hormonal.2
 Pada tabel di atas dapat dilihat bahwa Hypogonadotropic hypogonadisme terjadi
di duga karena kadar FSH/LH/Testosteron rendah. Untuk pemeriksaan terapinya,
dilakukan ekslusi faktor sekunder berupa obat, hormone dan tumor, setelah itu di periksa
androgen dan fertilitasnya.2 Berdasarkan pedoman EAU, rekomendasi yang dilakukan
berupa: 3

2. INFERTILITAS
a. Analisis semen
Digunakan untuk melihat konsentrasi sperma, motilitas dan morfologi. Terkadang
dapat ditemukan adanya Strict sperm morphology yang dapat mengidentifikasi pada
pasien normal untuk berisiko mengalami kegagalan dalam infertilitas. Penundaan
analisis sperma dilakukan jika terjadi demam berkepanjangan. Penundaan dilakukan
selama 3 bulan jika demam sudah mereda.1,2
b. Kuantifikasi leukosit di semen
Pemeriksaan ini dilakukan apabila adanya peningkatan leukosit di semen.
Kemunculan leukosit ini menandakan adanya defisiensi fungsi dan motilitas sperma.
Sel spermatogenesis tersebut akan berbentuk round cell. 3
c. ASA ( Anti Sperm Antibodies)
Biasanya dipakai apabila hasil analisis semen di dapatkan aglutinasi sperma ataupun
isolasi astenosperma. Bisa ditemukan serum di plasma seminal. Pemeriksaan ini
dilakukan apabila diduga infertilitas idiopatik. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan
pada kasus trauma pelvis yang berpengaruh pada infertilitas, torsio, biopsy, orchitis,
 testicular kanker, dan vasektomi. Mekanisme munculnya antibody ini terjadinya
rusak atau bocornya blood-testis barrier di vesikula seminalis dan adanya
peningkatan sistem imun yang besar di testis. Pemeriksaan ASA digunkaan indicator
IgG dan IgA karena mereka akan mengikat pada kepala atau ekor sperma sehingga
motilitas sperma dapat berkurang, blok penetrasi mucus serviks dan mencegah
fertilisasi. 1,2
d. Sperm Viability Test
Uji ini dilakukan dengan cara mencampurkan fresh semen dengan supravital dye lalu
di uji dengan eosin Y / tryphan blue / HOS. 1,2
e. Sperm DNA fragmentation test
Integritas DNA sperma sangat diperlukan untuk perkembangan normal embrio.
Terjadinya kerusakan DNA sperma bias disebabkan faktor intrinsik (adanya
defisiensi protamine dan mutase DNA compaction) dan ekstrinsik (panas, radiasi,
gonadotoksin). Indikasi pemeriksaan ini apabila adanya denaturasi atau hancurnya
sperma yang tidak dapat diperbaiki. Terdapat 2 metode yaitu : 1,2
1. Metode langsung, metode ini menggunakan 2 pemeriksaan yaitu Single cell gel
electrophoresis assay (COMET) dan Terminal deoxynucleotide transferase-
mediated dUTP nick-end labeling Assay (TUNEL).
2. Tidak langsung, metode ini dilakukan untuk melihat abnormalitas struktur
kromatin yang di tandai dengan adanya peningkatan suseptibilitas sperma DNA
ke asam indcuced denaturasi in situ.
3. RADIOLOGI
a. USG Transrectal (TRUS)
Anatomi normalnya vesikula seminalis sekitar <1,5 cm diameter anteroposterior.
TRUS digunakan untuk memperlihatkan dilatasi vesikula seminalis, ductus
ejakulasi dan prostat. Jika tersumbat di ductus ejakulatori maka semen tidak ada
fruktusa, namun jika tersumbat di vas deferens maka semen akan terdapat
fruktosa. Pemeriksaan ini bias diagnosis komplit atau parsial obstruksi yang
terjadi. 1,2
b. USG Skrotal
 Pemeriksaan ini dilakukan pada varikokel, spermatosel, absent vasa, indurasi
epididimal, massa di testicular. Pemeriksaan ini sangat di anjurkan apabila pada
pemeriksaan fisik didapatkan hasil ambigu. Pemeriksaan ini bisa mengidentifikasi
kriptokordisme dan varikokel yang tidak teraba dalam stage 1. 1,2,3

c. Doppler
Doppler digunakan sebagai Gold standard untuk pasien orchitis atau torsio testis.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan melihat aliran darah. Jika aliran darah
meningkat mengindikasi orchitis dan jika aliran darah hilang mengindikasikan
torsio. 1,2

4. PEMERIKSAAN LAINNYA
a. Sperm penetration assay.
Pemeriksaan ini untuk melihat defek dari kapasitas fertilisasi sperma.
Pemeriksaan dengan focus pada reaksi akrosom karena akrosom bergerak di
induksi oleh kalsium ionophore dan progesterone. 1,2
b. Sperm cratine kinase3
c. Reactive oxygen species.
Deteksi leukosit seminal dan sel sperma yang dapat menganggu fungsional
sperma karena bisa terjadinya toksik asam peroksida. 3
d. Hyaluronic acid binding3
e. Membrane maturity testing3
f. Apoptotic evalutation3
g. Magnified sperm examination3
h. Genetic screening
Abnormalitas genetic dapat menyebabkan terjadi infertilitas yang berdampak pada
produksi sperma dan transport sperma pria dengan adanya non obstruksi
azoospermia dan keparahan dari oligozoospermia yang mengindikasikan
peningkatan risiko terjadinya abnormalitas dari genetic untuk infertilitas. 1,2
 i. Enzymatic marker
Pengukuran enzim diduga dapat dilakukan. Pemeriksaan enzim terfokus pada 2
enzim yaitu : 4
1. AST, bisa dijadikan sebagai indicator dalam spermatic origin yang akan
mendeteksi adanya refleksi kehadiran metabolism spermatozoa di dalam
cairan seminal. AST dapat membedakan azoospermia dari normospermia.
2. GGT (Gamma Glutamyl Transferase), digunakan untuk melindungi sel
spermatik dalam menghadapi adanya stress oksidatif, inflamasi dan transfer
across asam amino membran spermatik.

b. Wanita
Pengukuran progresteron mid luteal  menurun ( terjadi kegagalan ovulasi)
HSG (histerosalphingography) : untuk deteksi adesi tuba
Pemeriksaan ovulasi : frekuensi dari siklus haid
Kadar prolactin ( untuk kadar prolactin dan hipofisi)
clamidya trakomatis : + pengobatan infeksi terlebih dahulu
USG : melihat uterus ( penembalan) tuba fallopi dan ovarium
6. Apa diagnosis dan diagnosis banding ?
- Diagnosis
Infertil primer
- Diagnosis banding
Infertile sekunder
Tumor miometrium
Endometriosis

7. Apa saja etiologi (anatomis dan fisiologi) dan factor resiko dari infertile pada laki-laki dan
wanita?
- Laki laki
a. Anatomis : varikokel , hidrokel, mikropenis , undescensus testis
sindrom turner, sindrom kallman
- perempuan
a. anatomi : malformasi uterus , retrofleksi uteri (malposisi)
a) Penyebab infertilitas pada pria, antara lain :
 Kegagalan menghasilkan sperma berkualitas akibat cacat bawaan sejak lahir
(genetic), kegagalan testis (buah zakar) untuk turun ke kantung buah pelir
(scrotum) selama pubertas, infeksi berulang, atau penyakit pada masa
pertumbuhan anak.
  Gangguan pada pengeluaran sperma akibat adanya gangguan seksual seperti
ejakulasi dini atau painful intercourse (dyspareunia); gangguan kesehatan seperti
retrograde ejaculation; penyakit genetic tertentu seperti cystic fibrosis; atau
gangguan structural sepereti penyumbatan pada saluran sperma (epididymis).
 Factor gaya hidup dan lingkungan seperti pola makan, obesitas, polusi udara
(paparan zat beracun), kebiasaan minum alcohol dan merokok, mengkonsumsi
obat-obatan tertentu, pekerjaan yang mengharuskan duduk berjam-jam dan
bersinggungan dengan radiasi tinggi, serta kebiasaan memangku laptop.
 Gangguan yang terkait dengan kanker dan pengobatannya seperti radiasi dan
kemoterapi.
 Factor usia, pria berusia ≥ 40 tahun kurang subur dibandingkan dengan pria yang
lebih muda.

b) Penyebab infertilitas pada wanita, antara lain :

 Kerusakan atau penyumbatan tuba falopi biasanya akibat adanya inflaamsi di tuba
falopi (salpingitis) yang penyebab utamanya yaitu infeksi penyakit menular
seksual (Chlamydia).
 Endometriosis terjadi ketika jaringan rahim tertanam dan tumbuh di luar rahim,
sehingga bisa mempengaruhi fungsi sperma, sel telur dan indung telur, uterus, dan
tuba falopi.
 Gangguan ovulasi akibat cedera, tumor, aktivitas yang berlebihan, berat badan
kurang, atau pemakaian obat-obatan tertentu.
 Peningkatan prolaktin (hyperprolactinemia) Polycystic ovary syndrome (PCOS)
merupakan suatu kondisi dimana tubuh menghasilkan terlalu banyak hormone
androgen, dan dikaitkan dengan resistensi insulin dan obesitas.
 Menoupase dini yaitu uatu kondisi berhentinya menstruasi dan penipisan folikel
ovarium dini sebelum usia 40 tahun. Meski penyebabnya sering tidak diketahui,
namun kondisi tertentu berhubungan dengan menopause dini, seperti penyakit
system imun, pengobatan radiasi dan kemoterapi, dan merokok.
c) Penyebab lainnya :
Pemakaian obat-obatan tertentu, gangguan tiroid (hipertiroid, hipotiroid), kanker dan
pengobatannya, atau gangguan kesehatan lainnya yang terkait dengan keterlambatan
pubertas atau amenorrhea seperti cushing’s disease, sickle cell disease, penyakit ginjal
dan diabetes.
Selain itu beberapa factor resiko bisa meningkatkan infertilias pada pria dan wanita,
seperti : usia, kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alcohol, kelebihan atau
kekurangan berat badan, dan aktivitas yang berlebihan
Konsensus penanganan infertilitas.2013

Penyebab infertilitas secara umum dapat dibagi sebagai berikut:

3.1 Faktor perempuan Penyebab infertilitas pada wanita dapat diklasifikasikan menjadi 3
kelompok, yaitu:
 Gangguan ovulasi: seperti SOPK, gangguan pada siklus haid, insufiensi ovarium
primer Infertilitas yang disebabkan oleh gangguan ovulasi dapat diklasifikasikan
berdasarkan siklus haid, yaitu amenore primer atau sekunder. Namun tidak semua
pasien infertilitas dengan gangguan ovulasi memiliki gejala klinis amenorea, beberapa
diantaranya menunjukkan gejala oligomenorea. Amenorea primer dapat disebabkan
oleh kondisi di bawah ini
 Gangguan tuba dan pelvis
Kerusakan tuba dapat disebabkan oleh infeksi (Chlamidia, Gonorrhoea, TBC) maupun
endometriosis.
Endometriosis merupakan penyakit kronik yang umum dijumpai. Gejala yang sering
ditemukan pada pasien dengan endometriosis adalah nyeri panggul, infertilitas dan
ditemukan pembesaran pada adneksa. Dari studi yang telah dilakukan, endometriosis
terdapat pada 25%-50% perempuan, dan 30% sampai 50% mengalami infertilitas.
Hipotesis yang menjelaskan endometriosis dapat menyebabkan infertilitas atau
penurunan fekunditas masih belum jelas, namun ada beberapa mekanisme pada
endometriosis seperti terjadinya perlekatan dan distrorsi anatomi panggul yang dapat
mengakibatkan penurunan tingkat kesuburan. Perlekatan pelvis pada endometriosis
dapat mengganggu pelepasan oosit dari ovarium serta menghambat penangkapan
maupun transportasi oosit.
Klasifikasi kerusakan tuba yaitu:
a) Ringan/ Grade 1
- Oklusi tuba proksimal tanpa adanya fibrosis atau oklusi tuba distal tanpa ada
distensi.
 - Mukosa tampak baik.
- Perlekatan ringan (perituba-ovarium)
b) Sedang/Grade 2
- Kerusakan tuba berat unilateral
c) Berat/Grade 3
- Kerusakan tuba berat bilateral
- Fibrosis tuba luas - Distensi tuba > 1,5 cm
- Mukosa tampak abnormal - Oklusi tuba bilateral
- Perlekatan berat dan luas

 Gangguan uterus, termasuk mioma submukosum, polip endometrium, leiomyomas,

sindrom asherman Distribusi penyebab infertilitas pada perempuan ditunjukkan pada
gambar berikut

Konsensus penanganan infertilitas.2013

8. Bagaimana penanganan infertile dan steril pada kasus tersebut (laki-laki dan wanita)? ( setiap
case etiologi disesuaikan terapinya) biasanya anatomis yang beda terapinya
- Wanita : mengenai tatalaksana ovulasi
IMT <19 : dinaikkan
IMT > 23 : diturunnkan
Agonis dopamine : untuk hiperprolaktinemia
Saluran tuba fallopi : laparoskopi ( infertile derajat ringan)
Terapi dengan anti estrogen : clonifansitrat ( bekerja untuk membatasi estrogen) sehingga
FSH dan LH meningkat  ovulasi
- Laki –laki
Varikokel : scleroterapi antegrat dan rotrograt
 Hipospadi atau epispadi : dikoreksi dengan operasi

PENANGANAN BERDASARKAN ETIOLOGI

1. Varikokel. Tindakan yang saat ini dianggap paling tepat adalah dengan operasi berupa
pengikatan pembuluh darah yang melebar (varikokel) tersebut. Sebagian besar penelitian
menunjukkan manfaat tindakan ini walaupun metodologi penelitiannya belum sempurna
karena tanpa pembanding. Suatu penelitian dengan pembanding menunjukkan
keberhasilan tindakan pada 66 persen penderita berupa peningkatan jumlah sperma dan
kehamilan, dibandingkan dengan hanya 10 persen pada kelompok yang tidak dioperasi.
2. Infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya merupakan masalah bermakna karena
meliputi 20 persen penderita. Penanggulangannya berupa pemberian beberapa macam
obat, yang dari pengalaman berhasil menaikkan jumlah dan kualitas sperma. Namun
sebagian besar penelitian yang dilakukan dengan menggunakan pembanding, tidak
menunjukkan perbaikan bermakna. Usaha menemukan penyebab di tingkat kromosom
dan keberhasilan manipulasi genetik tampaknya menjadi titik harapan di masa datang.
3. Adanya penyumbatan di saluran sperma hanya dapat dipastikan dengan operasi. Bila
sumbatan tidak begitu parah, dengan bantuan mikroskop dapat diusahakan koreksinya.
Pada operasi yang sama, dapat juga dipastikan ada atau tidaknya produksi sperma di buah
zakar.
4. Sesuai dengan kelainan yang ditemukan, maka penyebab lain bisa diatasi dengan koreksi
hormonal dan penghentian obat-obatan yang diduga menyebabkan gangguan sperma.
5. Namun, usaha-usaha di atas ada kalanya belum berhasil untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas sperma, sehingga diperlukan teknik reproduksi bantuan. Termasuk dalam hal ini
adalah inseminasi bantuan dan inseminasi in-vitro (IVF/bayi tabung), yang sangat
membantu mengatasi masalah infertilitas pria.

STEP 4
v Steril TIDAK HAMIL Alat
kontrasepsi
Primer Infertile

sekunder Etiologi dan FR Alur diagnosis

Laki-laki Perempuan anamnesis

ideopatik

Laki laki : Perempuan :

Analisis semsn HSG

Pemeriksaan
ovulasi