A.

ABNORMALITAS DATA
Pasien datang ke Poliklinik THT RST pada tanggal 21 September 2021 dengan keluhan
nyeri telinga kanan disertai gatal yang terasa sepanjang hari sejak 4 hari yang lalu.
Pasien mengaku mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga. Setelahnya pasien
merasakan nyeri, keluar cairan berwarna keruh, jumlah dan intensitas sedikit serta
tidak berbau dari telinga namun tidak sering dan Pendengaran pada kuping kanan
menurun sejak awal keluhan .Sudah pernah diobati di dokter faskes pertama, diberikan
obat tetes, pereda nyeri dan antibiotik, namun saat obat habis, keluhan tidak membaik.
pusing berputar (-) dan gangguan keseimbangan (-). Keluhan demam, batuk, pilek dan
hidung tersumbat disangkal. Riwayat kemasukan benda asing ke telinga disangkal.
.Hipertensi(-).DM (-)

Pemeriksaan fisik yang ditemukan :

Telinga kanan Dalam batas normal

Telinga kiri Sekret purulent putih kuning, Terdapat Membran
timpani perforasi (+) jumlah 1, letak pada central,
tepi rata, luas (>20% MT), Reflek cahaya (-),
Suram (+)
Hidung Ditemukan edema konka inferior (+/+) dan secret (+/+)
Tenggorok & KGB Dalam batas normal

PROBLEM LIST

1. Otalgia
2. Otitis Media
3.

B. PROBLEM LIST & INITIAL PLAN

 1. Otitis Media Supuratif Kronik tipe Benigna
- Anamnesis
a. Telinga kiri keluar cairan
b. Kurang mendengar
c. Onset ± 2 minggu
d. Telinga terasa penuh
e. Pernah keluar cairan berbau dan darah dari telinga kiri
- Pemeriksaan Fisik
a. Sekret purulent putih kuning
b. Terdapat Membran timpani perforasi (+) jumlah 1
c. Perforasi letak pada central, tepi rata, luas (>20% MT)
d. Reflek cahaya (-)
e. Suram (+)

- IP Dx
a. Anamnesis dan Pf (MT perforasi sentral)
b. Foto rontgen mastoid
c. Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga
d. Pemeriksaan Audiometri nada murni, nada tutur

- IP Tx
a. Konservatif atau medikamentosa
b. H2O2 3% 3-5 Hari untuk cuci telinga
c. Sekret berkurang  tetes telinga yang mengandung antibiotic dan
kortikosteroid (jgn lebih dari 1 minggu)
d. Antibiotik oral (ampisilin atau eritromisin) apabila hasil kultur belum
diterima
e. Sekret kering tp masih perforasi setelah 2 bulan  miringoplasti atau
timpanoplasti
2. Rhinitis Alergi
- Anamnesis
a. Pilek (+)
b. Alergi amoxicillin
- Pemeriksaan Fisik
a. Edem konka (+/+)
b. Sekret (+/+)
- IP Dx
 a. Pf: allergic shiner, allergic crease, allergic salute, facies adenois, cobblestone
appearance, geographic tongue
PP:
b. Hitung eosinophil
c. IgE total
- IP Tx
a. Menghindari sumber alergi
b. Medikamentosa:
 antihistamin
 dekongestan agonis alfa adrenergic
 kortikosteroid
c. imunotherapy
3. Tinnitus
- Anamnesis
a. Telinga berdenging hilang timbul
b. Keluhan mengganggu aktivitas dan tidak mereda dengan istirahat
- IP Dx
a. Mencari penyebab
- IP Tx
a. Terapi sesuai penyebab
b. Tinnitus Retaining Therapy
c. Bedah pada tumor akustik neuroma
d. Obat tidur pada pasien yang sangat terganggu

- IP Ex
Pasien perlu diberikan penjelasan yang baik dan meyakinkan pasien
bahwa penyakitnya tidak membahayakan

4. Hipertensi Derajat 1
a. Pusing
b. TD: 143/68 mmHg
- IP Dx
Pemeriksaan TD Rutin pada klinik (Kunjungan kedua dalam 1 bulan dengan
hasil TD ≥180/100 mmHg atau 140-179/90-109 mmHg dengan adanya
kerusakan target organ atau diabetes)

- IP Tx
a. Menerapkan gaya hidup sehat
b. Mengurangi BB pada pasien obese, adaptasi pola makan DASH
c. Farmakoterapi : ACEI, ARB, diuretic thiazide dosis rendah, CCB
 5. Diabetes Mellitus (+)
- IP Dx
a. Keluhan klasik: poliuri, polidipsi, polifagi dan penurunan BB yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya
b. Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, disfungsi ereks, pruritus
vulva pd wanita

- IP Tx
a. Diet
b. Farmakoterapi: Biguanida, Sulfonilurea, Thiazolidinediones,
Selective sodium-glucose transporter-2 (SGLT-2) inhibitors, Insulin.
c. Pemeriksaan komplikasi rutin
d. Olahraga dan menjaga BB
e. Menghindari alkohol dan merokok

C. DIAGNOSIS KERJA

- Otitis Media Supuratif Kronis tipe Benigna Auricula sinistra

D. DIAGNOSIS BANDING
a. Otitis Media Supuratif Kronis tipe Maligna
 Otitis Media Supuratif Kronik tipe Maligna
- Anamnesis
a. Telinga kiri keluar cairan
b. Kurang mendengar
c. Onset ± 2 minggu
d. Telinga terasa penuh
e. Pernah keluar cairan berbau dan darah dari telinga kiri
- Pemeriksaan Fisik
a. Sekret purulent putih kuning
b. Terdapat Membran timpani perforasi (+) jumlah 1
c. Reflek cahaya (-)
d. Suram (+)

- IP Dx
d. Anamnesis dan PF (MT perforasi atik/marginal)
e. Foto rontgen mastoid
f. Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga
g. Pemeriksaan Audiometri nada murni, nada tutur

- IP Tx
a. Pembedahan  mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplast
b. Terapi medikamentosa sementara sebelum pembedaham
c. Abses subperiosteal  insisi sblm mastoidektomi

b. Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Otitis Media Akut Stadium Perforasi
- Anamnesis
a. Telinga kiri keluar cairan
b. Kurang mendengar
c. Telinga terasa penuh
- Pemeriksaan Fisik
a. Sekret purulent putih kuning
b. Terdapat Membran timpani perforasi (+) jumlah 1
c. Reflek cahaya (-)
d. Suram (+)
- IP Dx:
 a. Anamnesis (waktu dan keluhan  masih akut)
b. Pemeriksaan menggunakan otoskop

E. TERAPI

Medikamentosa :

R/ ciprofloxacin tab 500 mg no. X

s2dd tab 1

R/ Methil prednisolone 4 mg no VI

s2dd tab 1

Non Medikamentosa :

Ear toilet dengan menggunakan H2O2 3%

F. EDUKASI
- Menjelaskan kepada pasien penyakit yang dideritanya
- Hindari telinga jangan sampai kemasukan air
- Tutup telinga menggunakan kapas saat mandi
- Minum obat dan meneteskan obat secara teratur

G. KONTROL PASIEN (25 September 2021)

S: Kontrol dengan keluhan telinga kiri kurang mendengar, berdengung, nyeri (-) masih
ada sedikit cairan yang keluar
O: TD: 148/70 mmHg
S: 36C
N: 91 x/ menit
RR: 20x/menit
A: CAE dbn
MT perforasi sentral, jumlah 1, tepi rata, luas >20% MT
Dx: OMSK Auricula Sinistra
 P: ciprofloxacin tab 500 mg no. X, Methil prednisolone 4 mg no VI, Ear toilet dengan
menggunakan H2O2 3%

H. PROGNOSIS 

- Quo Ad Vitam :  Dubia Ad Bonam

- Quo Ad Functionam :  Dubia Ad Bonam    
- Quo Ad Sanationam :  Dubia Ad Bonam