ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE

DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

ALIF FIANINGRUM MIFTAHUL HABIB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2012
 ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE

DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RSUP Dr. KARIADI

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 17 April 2012, Pukul 07.30 WIB
Ruang : Bedah Wanita dan Anak
Cara Pengkajian : Interview, observasi, dan pemeriksaan fisik

1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 37 tahun
No. Register : 6890456
Alamat : Karanggondang, Jepara
Pekerjaan : Guru
Pendidikan Terakhir : S1
Diagnosa Medis : Ca Mammae

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 37 tahun
Alamat : Karanggondang, Jepara
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien mengeluh punggungnya nyeri
hingga tidak bisa bangun sama sekali dari tempat tidur, sehingga pasien tidak bisa
melakukan aktifitasnya sendiri, harus dibantu dari pihak keluarga. Hal ini dialami
pasien selam seminggu dirumah. Pasien mengatakan karena biasanya pasien
mengkonsumsi obat-obat herbal mengalami perubahan tetapi saat itu pasien tidak
mengalami perubahan sama sekali, dan akhirnya dibawa ke rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit untuk operasi
Ca Mammae selama 1 minggu di RS. MARDIRAHAYU kudus.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

: Perempua : Meninggal

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Klien : Menikah

Dalam keluarga pasien, ada yang menderita tumor, yaitu ibu pasien. Ibu pasien
mengidap tumor kelenjar tiroid dan akhirnya meninggal. Pasien tinggal bersama
kedua mertuanya, suami dan kedua anaknya, jadi total penghuni rumah adalah 6
orang.
6. Riwayat Psikososial
Selama dirawat dirumah sakit pasien mendapat dukungan yang baik dari keluarga
dan kerabat.

7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda Vital
Tanggal/Jam 17 April 2012
TD (mmHg) 120/90 mmHg
HR : Frekuensi 102 x/menit
RR : Frekuensi 22 x/menit
Suhu (oC) 36,7 oC

b. Kepala dan Leher

Yang Dikaji Keterangan
Bentuk Mesocepal
Rambut Rambut rontok akibat keoterapi
Mata Simetris, sklera ikterik -/-
Telinga Fungsi pendengaran baik
Hidung Sekret (-)
Mulut Bicara pasien jelas, mukosa berwarna merak
muda, tidak ada sariawan ataupun perdarahan
gusi
Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
limfe (-)

c. Paru-paru
Tanggal 17 April 2012
Inspeksi Simetris, tidak ada tarikan otot-otot
pernafasan
Palpasi Palpasi paru ka=ki
Perkusi Resonan seluruh lapang paru
Auskultasi Ronkhi (-), wheezing (-)
 d. Abdomen
Tanggal 17 April 2012
Inspeksi Kulit coklat, bentuk datar, tdah ada lesi atupun
edema
Auskultasi Sulit dinilai
Palpasi Tidak terkaji
perkusi Timpani

e. Ekstremitas
Kekuatan otot klien : 4 3

4 4

Ekstremitas Atas

Kanan Kiri
Tgl
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

17/04/
- - - - + - - +
2012

Ekstremitas bawah

Kanan Kiri
Tgl
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

11/05/
- - - - - - - -
11

Dirasakan : + Tidak dirasakan : -

f. Sistem persyarafan
Tanggal pemeriksaan 17 April 2012
Status mental
- Tingkat kesadaran Composmentis
- GCS 15 (E4M6V5)
- Gaya bicara Jelas
Fungsi intelektual
- Orientasi waktu Baik
- Orientasi orang Baik
- Orientasi tempat Baik
Daya pikir
- Spontan, alamiah, masuk Ya
akal Tidak
- Kesulitan berpikir Tidak
- halusinasi
Status emosinal
- Alamiah & datar Ya
- Pemarah Tidak
- Cemas Tidak
- Apatis Tidak

g. Pemeriksaan Syaraf Kranial

Nervous I (Olfaktorius)

Tanggal 117 April 2012

Sensasi hidung kanan Ada

Sensasi hidung kiri Ada

Nervous II (Optikus)

Tanggal 17 April 2012

Mata Ketajaman penglihatan Ada

Lapang pandang Ada
kanan Melihat warna Ada

Mata Ketajaman penglihatan Ada

Lapang pandang Ada
kiri Melihat warna Ada

Nervous III (Okulomotorius)

Tanggal 17 April 2012

Bentuk Bulat isokor

Mata
Besar pupil 2 mm
kanan
Reflek cahaya Ada

Nistagmus Tidak ada

Bentuk Bulat isokor

Mata
Besar pupil 2 mm
kiri
Reflek cahaya Ada

Nervous IV (Trochlearis)

Tanggal 17 April 2012

Mata
Pergerakan mata ke atas dan kebawah Ada
kanan

Mata
Pergerakan mata ke atas dan kebawah Ada
kiri
Nervous V (Trigeminus)

Tanggal 11 Mei 2011

Membuka mulut Mampu, Baik

Mengunyah Mampu, Baik

Menggigit Mampu, Baik

Reflek kornea Ada

Dahi Ada
Sensasi wajah:
dengan benda Dagu Ada

halus, kasar, Pipi kanan Ada

tumpul, runcing.
Pipi kiri Ada

Nervous VI (Abdusen)

Tanggal 17 April 201

Mata Pergerakan mata lateral Ada

kanan Melihat kembar Tidak ada

Pergerakan mata lateral Ada

Mata Kiri
Melihat kembar Tidak ada

Nervous VII (Fasialis)

Tanggal 17 April 2012

Mengerutkan dahi Mampu

Tersenyum Mampu

Mengangkat alis Mampu

Menutup mata Mampu

Nervous VIII (vestibulochoclearis)

Tanggal 17 April 2012

Suara bisikan Terdengar

Telinga kanan
Detik arloji Terdengar

Suara bisikan Terdengar

Telinga kiri
Detik arloji Terdengar

Nervous IX (Glosofaringeus)

Tanggal 17 April 2012

Merasakan asam Mampu

Merasakan asin Mampu

Nervous X (Vagus)

Tanggal 17 April 2012

Menelan Mampu

Bicara Mampu

Nervous XI (Accesorius)

Tanggal 17 April 2012

Mengangkat Kanan Mapu, lemah

bahu Kiri Mampu, lemah,
nyeri

Mengangkat Mampu
kepala Mampu
 Nervous XII (Hypoglosus)

Tanggal 17 April 2012

Menjulurkan lidah Mampu

Menggerakkan Ke kanan Mampu

lidah Ke kiri Mampu

Tremor Mampu

h. Pemeriksaan sistem motorik

Tanggal 17 April 2012

Ekstremitas atas 4/3

Kekuatan otot
Ekstremitas bawah 4/4

Keseimbangan Tangan kanan Ada

Tangan kiri Ada
dan koordinasi

i. Status mobilisasi
Tgl Duduk Berdir Jalan
17 April 2012 Tidak mampu Tidak mampu Tidak mampu

8. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

a. Kebutuhan oksigenasi
- TD : 120/90 - Ekstremitas dingin : (+)
- Nadi :102 x/menit Sianosis (+)
Irama : teratur Edema (+)
Tegangan : Normal - Nyeri dada (+)
- Pernafasa : 22 x/menit
Irama : teratur
Kedalaman : Normal
 Sesak nafas, nyeri dada : (+)
Cuping hidung : (-)
Sianosis : (+)

b. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Membuka mulut Mampu
Mengunyah Mampu
menggigit Mampu

- Makan : 3 x/sehari
- Bentuk makanan selama dirawat : bubur dan lauk pauk
- Nafsu makan : kurang baik
- Mual (+)
- Muantah (-)
- Kondisi gigi : lengkap, tidak memakai gigi palsu, karies gigi (-)
- Abdomen :
Bentuk datar, warna norml

c. Kebutuhan eliminasi
- Kebiasaan BAK : 4 – 6 x/hari
Jumlah : 300 cc
- Kebiasaan BAB : 1 – 3
Warna : hijau
Konsistensi : padat

d. Kebutuhan Aktifitas

Sebelum sakit : tidak ada kesulitan dalam beraktifitas. Saat dikaji : aktivitas
klien dibantu oleh keluarga.

e. istirahat
 Kebiasaan tidur malam: 7 jam; tidur siang: 2 jam.
 Perasaan setelah bangun tidur: segar.
 Penggunaan obat tidur: (-).
f. Kebutuhan personal hygiene
Tgl Mandi Gosok gigi Potong kuku Keramas

17 April 2012 + + + +

Keterangan : + : ya; - : tidak

g. Pola komunikasi dan mental

Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa
Indonesia.
Keadaan emosi baik, memori baik.
h. Pola koping stress adaptasi
Masalah utama selama masuk RS: masalah kemoterapi.
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada.
Takut terhadap kekerasan: tidak.
Pandangan terhadap masa depan: optimis; skor 0-10 = 6
i. Pola konsep diri
Sebelum dan saat dirawat di rumah sakit.
Harga diri : tidak terganggu.
Ideal diri : tidak terganggu.
Identitas diri : tidak terganggu.
Gambaran diri : tidak terganggu.
Peran : tidak terganggu.
j. Pola Rekreasi
Sebelum sakit klien dan keluarga jarang pergi rekreasi. Ketika dirawat di
rumah sakit, kebutuhan rekreasi klien berkumpul dengan keluarganya.
k. Terapi modalitas dan spiritual
Sebelum dirawat: klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdzikir.
Saat pengkajian: klien hanya berdzikir dan berdo’a karena ada keterbatasan
gerak untuk melakukan shalat 5 waktu.
9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil pemeriksaan laboratorium (17 April 2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal keterangan
Hemoglobin 10,80 gr% 12,00 -15,00 L
Hematokrit 31,0 % 35,0 – 47,0 L
Eritrosit 3,64 Juta/mmk 3,90 – 5,60 L
MCH 29,70 Pg 27,00 – 32,00
MCHC 34,80 g/dl 29,00 – 36, 00
Leukosit 9,90 Ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 138,0 Ribu/mmk 150,00 – 400,0 L
RDW 15,50 % 11,60 – 14,80 H
MPV 9,60 fl 4,00 – 11,00
B. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus problem Etiologi
17/04/12 DS : Gangguan Proses metastase kanker
08.00  Klien mengatkan nyeri rasa nyaman
pada bagian punggung dan (nyeri)
bahu
 Klin mengatakan nyeri
apabila bergerak
 Pasien mengatakan nyeri
pada skala 5
DO :
 Wajah klien tampak
tegang karena nyeri
 Klien tampak meringis
ketika bergerak
 Nyeri pada skala 5
17/04/12 DS : Gagangguan Kompliasi Ca Mammae
08.30  Klien mengatakan mobilitas
punggungnya terasa nyeri fisik
 Klien mengatakn nyeri
punggung seperti dipukul
 Klien mengatakan tidak
bisa melakukan
aktifitasnya sendiri, harus
dibantu pihak keluarga
 Klien mengatakan sudah
tidak merasakan sakit
pada bagian post operasi
Ca mammae
 Klien mengatakan sedikit
nyeri tangan kirinya
digerakkan
 DO :
 Terdapat luka post operasi
pada payudara bagian kiri
 Klien terlihat berbaring
 Aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga
 Saat dilakukan ROM aktif
ddan pasif pada tangan
kiri, klien tampak
meringis menahan nyeri
 TTV :
TD : 120/90 mmHg
RR : 22 x/menit
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,7 oC

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan Proses metastase kanker
2. Gagangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kompliasi Ca Mammae
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakuakan tindakan 1. Pantau keadan umum
(nyeri) berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan 2. Pantau penyebab nyeri
Proses metastase kanker nyeri pasien berkurang, 3. Berikan teknik
dengan kriteria hasil : relaksasi
a. Nyeri dapat dikendalikan 4. Kolaborasi dengan
b. Nyeri dirasakan ceki- tenaga medis tentang
cekit terapi kemo terapi
c. Nyeri tidak menyebar
d. Frekuensi nyeri turun
e. Nyeri dapat teratasi
2 Gagangguan mobilitas fisik Setelah di rawat selama 1. berikan penjelasan
berhubungan dengan 2x24 jam klien dapat pada klien /keluarga
Kompliasi Ca Mammae mengangkat tangan keatas, tentang pentingnya
kesamping dan keatas mobilisasi
terbatas kadang-kadang. 2. demonstrasikan latihan
Dengan kriteria hasil : mobilisasi dari yang
a. Klien dapat sederhana secara
menunjukkan mobilisasi periodik
secra periodik dalam 3. memberikan latihan
batas-batas yang ROM
dianjurkan 4. berikan teknik relaksasi
b. bisa mengangkat lengan untuk menurunkan
keatas, kesamping dan tingkat nyeri
kedepan. 5. anjurkan pasien untuk
sidikit-sedikt
melakukan aktifitasnya
tanpa bantuan dari
keluarga
E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No Implementasi Respon klien TTD
Dx
17/04/12 1 Memonitor DS : AFMH
08.00 TTV pasien menanyakan berapa tekanan
darahnya
DO :
TTV
TD : 120/90
RR : 22
Nadi : 102
Suhu 36,7
17/04/12 2 Memberikan DS : - AFMH
08.10 terapi ROM DO :
a. Wajah klien nampak tegang saat
dilakukannya terapi ROM
b. Pasien mengatakan nyeri ketika
tangan kanannya digerakkan
17/04/12 1, 2 Mengajarkan DS : AFMH
08.35 relaksasi nafas pasien tampak mengerti tentang
dalam untuk teknik relaksasi nafas dalam
menurunkan DO :
tingakat nyeri a. Klien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 5 menjadi
3
b. Klien mengatakan nyeri tersa
cekit-cekit, tidak seperti dipukul
lagi
c. Nyeri dapt dikendalikan
F. EVALUASI

Tanggal/Jam No Evaluasi TTD

Dx (SOAP)
18/04/12 2 S: AFMH
13.00 Klien masih mengeluh susah untuk
menggerakkan tangan kirinya khususnya bahu
dan lengan.
O:
Klien tampak masih kesulitan untuk
menggerakkan tangan kanannya saat memakai
baju
A:
Masalah belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi dan lanjut ke ntervensi
berikutnya
18/04/12 1, 2 S: AFMH
13.30 Klien mengatakan tingkat nyeri berkurang
setelah mempraktekkan teknik relaksasi nafas
dalam
O:
Klien tampak rileks setelah melakukan terapi
relaksasi nafas dalam
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi