RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No.115 Perbaungan

Telp. 7990056 & 7990057 / e-mail : rsumelati_perbaungan

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

BAGIAN TUBUH PASIEN ATAU BENDA ASING DARI DALAM TUBUH PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari.................., pukul.............WIB,

tanggal................... bulan..................tahun 20 .
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan keluarga :

Benar telah menerima ..................................................................................................................

atas nama.............................................., No RM..................., Diagnosa......................................,
dari petugas kamar operasi Rumah Sakit Melati Perbaungan.

Tanggal 2018
Petugas Kamar Operasi Pihak Keluarga
RSU Melati Perbaungan

................................... ........................

SAKSI

.......................