No.

Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKP PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Unit Pelayanan : LABORATORIUM Tanggal Monitoring;

MONITORING TARGET HASIL KETERANGAN

Pemberi Pelayanan sesuai PMK 75 tahun 100% 100%
2014
1. Ketersediaan tenaga dokter dan
bidan untuk pertolongan
persalinan normal

Tersedia kebijakan internal tentang 100% 100%

layanan klinis
Tersedia pedoman/panduan dan KAK 100% 100%
jika dibutuhkan (internal)
Tersedia SOP pelayanan 100% 100%
Tersedia APD lengkap 100% 80% Kaca mata, tutup
kepala, alas kaki
bertutup
INPUT
Ketersediaan obat-obatan emergensi 100% 80% Metergin
Ketersediaan obat-obatan penunjang 100% 80% Salep mata untuk
bayi kosong
Tersedianya form Informed consent 100% 100%
Tersedianya form rujukan yang memuat 100% 100%
resume medis
Peralatan penunjang pelayanan 100% 80% Doppler, set
partus, lampu
sorot, korentang,
ALAT HECTING,
AMBU, slime
suction

Respon time pelayanan <5 menit 100% 100%

Kepatuhan petugas terhadap Pedoman/ 100% 100%
Panduan dan SOP
PROSES Penggunaan APD saat memeriksa pasien 100% 80%
dan melakukan tindakan
Pelaksanaan Informed Consent sebelum 100% 100%
melakukan tindakan
Pencatatan insiden keselamatan pasien 100% 100%
(KPC, KNC, KTD)
Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 % 100%
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah tindakan

Penulisan rekam medik yang lengkap 100%

sesuai SOAP, untuk pasien observasi
dilengkapi catatan observasi, dan
informed consent (jika ada) tercantum
OUTPUT didalam status RM.
 OUTCOME Kepuasan Pasien >75%

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

1. Apd kurang
MASALAH : 2. Obat dan peralatan penunjang kurang

Pendanaan
PENYEBAB
:
MASALAH
Pengajuan kepada PJ dan farmasi
RTL :

Mengetahui,
PJ UKP Pelaksana ,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
 No. Dok Laporan;
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;
Pelaksana Monitoring;
LANJUT UKP PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA TINDAK WAKTU

NO. MASALAH TARGET RTL KET
LANJUT PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG
Jln. Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kecamatan Sintang

email. Pkm_dj@yahoo.com, HP. 082155030805, KODE POS 78614

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKP

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Waktu Pelaksanaan:

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

Evaluasi :

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................