KUNCI KEBERHASILAN

DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi memiliki berbagai

faktor yang menjadi ciri keunggulan Berbagai faktor tersebut menjadi modal
pengembangan strategis untuk menjadi departemen yang mandiri inovatif dan
terkemuka. Peranan faktor pendukung untuk meningkatkan department branding
sebagai kunci keberhasilan adalah sebagai berikut :
1. Student input
Faktor penting dalam kegiatan akademik adalah kualitas peserta didik. Peserta
didik merupakan mahasiswa yang telah dipilih melalui seleksi yang ketat
melalui sistem penerimaan mahasiswa baru oleh Departemen Purmonologi
dan Ilmu Kedokteran Respirasi melalui Universitas.
2. Unique curriculum
Departemen memerlukan kurikulum yang baik untuk mencapai standar
kompetensi yang diharapkan. Departemen Pulmonologi dan ilmu kedokteran
Respirasi FK UNAIR memiliki kurikulum unik dengan konsep integrated
cluster-based curriculum yang hanya dimiliki oleh Fakultas Kedokteran
UNAIR Kurikulum bersifat integrative dan mempertahankan keunggulan
materi spesifik sebagai pusat pengembangan Departemen Pulmonologi dan
ilmu Kedokteran Respirasi.
3. Academic processes
Seluruh kegiatan akademik di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK UNAIR berdasar pada sistem akademik selalu berjalan lancar
dan berorientasi pada target tertentu.
4. Faculty Members
Para dosen di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK
UNAIR merupakan dosen yang memiliki reputasi yang baik di bidang
akademik dan memiliki prinsip untuk selalu mempertahankan moral dalam
segala kegiatan akademik.
5. Facilities
 Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNAIR
bekerjasama dengan RSUD Dr. Soetomo sehingga memiliki fasilitas yang
lengkap sebagai media penunjang kegiatan pembelajaran yang ideal.
6. Strategic Agenda
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNAIR
memiliki agenda strategis berupa kegiatan di beberapa bidang yang spesifik
yang menjadi ciri khas pengembangan ilmu di Departemen yaitu asma
meeting, PPOK, infeksi, intervensi dan gawat napas paru kerja, onkologi
(tumor board) dan alergi imunologi.
7. Key Scientist and clinicians
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNAIR
memiliki para ahli yang menjadi tokoh di bidang ilmunya baik di tingkat
nasional dan beberapa di tingkat internasional.
8. Research Culture
Budaya untuk secara rutin melakukan riset sudah mulai terbentuk untuk
beberapa tahun terakhir. Budaya ini telah menghasilkan berbagai publikasi
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNAIR di
tingkat nasional dan beberapa tingkat internasional.
9. Strategic Issues
Departemen selalu mengikuti perkembangan peran kampus Kedokteran
terhadap masalah terkait kesehatan khususnya di bidang pulmonology dan
respirasi yang ada di masyarakat. Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi merupakan salah satu pelopor dalam pengembangan
masalah kesehatan paru di Indonesia.
10. Key Facilitators
Banyak dosen di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK
UNAIR merupakan tokoh yang berperan dalam pelayanan di bidang kesehatan
paru untuk masyarakat.
11. Center of Study
 Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNAIR
memiliki beberapa kegiatan yang menjadi pusat kajian untuk kedokteran
masyarakat di bidang paru dan respirasi seperti center of TB DOTS dan MDR.
12. Professional Management
Pengelolaan Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK
UNAIR dilakukan oleh para dosen yang telah diseleksi secara ketat sehingga
dapat menjalankan proses manajemen secara profesional.
13. Alumni Management
Alumni pendidikan kedokteran spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi tergabung dalam Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
Potensi support dari para alumni dapat dioptimalkan karena PDPI cabang
Jawa Timur terdapat di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FK UNAIR.
 STRATEGI ACTION PLAN

No. Indikator Baseline Target SAP

2016 2017 2018 2019 2020
1 Jumlah eksposur 1. Penyebarluasan visi
positif misi melalui website
Departemen serta membuat
- Feddback kuesioner terkait
alumni 40 45 48 50 55 pemahamannya agar
- Seminar 1 1 1 1 1 pengakses mudah
Nasional 7 10 13 15 18 untuk memberikan
- Peserta didik feedback.
mendaftar di 4 4 4 4 4 2. Mengadakan
paru pertemuan / rapat
- Prestasi staf untuk
Peserta memantapkan dan
Didik meningkatkan
pemahaman dan
pengalaman visi,
misi, tujuan serta
sasaran program
studi.
3. Seminar nasional
minimal minimal 2x
 dalam 1 tahun.
4. Meningkatkan anima
peserta didik untuk
mendaftar sebagai
peserta didik Prodi
Spesialis Paru.
5. Mendukung
pengembangan
prestasi serta minat
bakat peserta didik.
2 Penerimaan Pro aktif dalam
PPDS dan menjunjung calon PPDS
daerah yang di daerah yang belum
belum memiliki spesialis para
terjangkau. berdasarkan maaping
- Recruitmen 1 1 1 1 1 dilakukan.
PPDS daerah
belum
terjangkau
3. Evaluasi 1. Evaluasi pendidikan
- Proses Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan secara rutin saat
Pendidikan Per Per Per Per Per diadakannya
360 degree Semester Semester Semester Semester Semester pertemuan antara
- Evaluasi staf dengan PPDS
kepuasan Tahunan Tahunan Tahunan Tahunan Tahunan dalam periode
terhadap bulanan / triwulan /
dosen Tahunan Tahunan Tahunan Tahunan Tahunan semester / tahunan.
- Evaluasi 2. Mendokumentasikan
 alumni setiap kegiatan
(undangan, absensi
dan notulensi rapat).
Baik rapat staff,
peserta didik
maupun dengan
bagian administrasi.
4. Publikasi ilmiah N/a 2 2 3 3 1. Mengirim PPDS
dosen 0 0 1 1 1 dalam kegiatan
- Nasional 2 2 2 3 3 ilmiah baik nasional
Terakreditasi maupun
- Internasional internasional.
(Scopus) 2. Meningkatkan
- Internasional branding Prodi Paru.
(non seopus) 3. Monitoring dari
evaluasi
pembelajaran secara
rutin kepada PPDS
5 Penambahan 16 18 20 22 22 1. Merekrut staf dosen
jumlah dosen semenjak fresh
graduate
2. Menerima dosen
lulusan fakultas lain.
6. Jumlah dosen 9 9 12 15 18 1. Mewajibkan dosen
yang harus 10 11 13 15 16 untuk mengurus
melakukan 3 3 4 4 4 NIDN/NIDK
pendidikan 1 1 1 2 2 2. Mewajibkan semua
lanjutan dosen untuk menjadi
 - NIDK/NIDN konsultan dan
- Konsultan menjadwalkan staf
- S3 dosen untuk studi
- Profesor lanjut S3.
7. Penambahan 3 4 4 5 1. Menambah MDU
MOU 0 1 1 2 dengan institusi
- RS Afiliasi 0 1 1 1 dalam maupun luar
- Perusahaan / negeri.
Industri 2. Menambah
- Luar Negeri kerjasama dengan
perusahaan terkait
paru kerja (misal
Semen Gresik,
Keramik, Furniture,
tekstil).
8. Presentase 26.09% 30% 32% 40% 42% 1. Piutang posisi studi
PPDS lulus tepat PPDS yang dapat
waktu (N) dilihat secara umum.
2. Evaluasi
pembelajaran PPDS
pada divisi masing-
masing
3. Penambahan staf dan
tenaga kependidikan
yang bertanggung
jawab dalam
menyelenggarakan
pendidikan dan
 administrasi.
9. Penambahan 1. Penambahan gedung
sarana dan perkuliahan.
prasarana 2. Evaluasi kondisi
- Respiratory Belum ada ? ? ? ? sarana pembelajaran
intensive secara berkala.
Care Unit 3. Memaksimalkan
(RICU) Saat ini ? ? ? ? fungsi ruangan untuk
- Ruang belum ada kegiatan pendidikan.
bertekanan 4. Menjamin
negatif untuk komunikasi efektif
penderita dengan pihak rumah
TB. Belum ada sakit Dr. Soetomo
- Ruang arsip Belum ada dan FK. UNAIR.
- Ruang 5. Penambahan
perkuliahan ruangan khusus
terutama untuk arsip.
untuk 6. Penambahan saranan
clerkship Diharapkan pendidikan
dan dokter tahunan (Respiratory
muda. intensive Care Unit
- Pemantauan Body
berkala Belum ada Pletysmograph).
kondisi
sarpras pada
setiap
ruangan.
- Ruang
 perpustakaan
sekalpigus
sebagai
tempat
diskusi
peserta didik
yang
memadai.
10. Jumlah publikasi 1. Peningkatan
peserta didik kecepatan akses
- Nasional jaringan internet.
Terakreditasi 2 2. Meningkatkan MOU
Internasional - dengan pihak
(Scapus) 4 instansi pemerintah
- Internasional atau swasta terkait
(non scopus) penelitian.
3. Pro aktif mencari
informasi tentang
kerjasama pada
bidang penelitian
maupun pengabdian
masyarakat.
11. MOU 6 7 7 7 8 4. Menjalin MOU
Pengabdian dengan instansi atau
masyarakat asosiasi kesehatan di
bidang paru baik
nasional maupun
internasional.
12. Kebutuhan
masing-masing
DIVISI meliputi
:
Jumlah SDM
Sarana /
prasarana yang
dibutuhkan
Pelatihan yang
dibutuhkan
Usulan
penelitian
Usulan
pengabdian
masyarakat
 PEDOMAN
MONITORING & EVALUASI
PROGRAM STUDI PULMONOLOGI &
ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA
2016
Buku atau pedoman ini telah disusun untuk membantu peserta didik dalam
melaksanakan kegiatan akademik pada Program pendidikan Spesialis-1 Program
Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUA-RSUD Dr. Soetomo.

Koordinator Program Studi

Dr. Helmia Hasan Sp.P(K), M.Ped

NIP. 19591115 199001 2 001

Dekan Fakultas Kedokteran Direktur

Universitas Airlangga Dr. Soetomo

Prof. dr. Soetojo, dr,SpU-K dr. Harsono

Nip. 19560608 198612 1 001 NIP. 19550613 1983 1 013
 KATA PENGANTAR

Dalam upaya mewujudkan visi dan misi Program Studi Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi, diperlukan adanya sistem monitoring dan evaluasi di
lingkungan Program Studi Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
FKUA sehingga Gugus Penjaminan mutu menyusun suatu paduan sebagai salah
satu upaya melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh sistem
pendukung proses kegiatan pendidikan Spesialis Pulmonogoli dan Ilmu
Kedokteran Respirasi, sesuai dengan yang tertuang dalam kurikulum Pendidikan
Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Indonesia 2016.
Monitoring dan evaluasi ini sangatlah penting karena hasil proses tersebut
akan menjadi saran dan masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan
kualitas pembelajaran di lingkungan Program Studi Spesialis Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
memperbaiki kinerja institusi terkait (unit Kerja, fakultas, departemen dan
program studi) dalam rangka penjaminan kualitas yang berkelanjutan.
Dimasa yang akan datang tidak menutup kemungkinan dilakukan
perbaikan dan penyempurnaan isi buku dengan memperhatikan perubahan
keadaan. Oleh sebab itu saran dan masukan dari berbagai pihak terkait akan
sangat kami harapkan.
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua.

Gugus Penjaminan Mutu

Dr. Anna Febriani, Sp.P

NIP. 19710209 201412 2 001
 PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI
PPDS-1 PROGRAM STUDI PULMONOLOGI DAN ILMU
KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNAIR

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkaan kualitas pembelajaran dilingkungan Program
Studi Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran dan Respirasi FKUA,
diperlukan suatu sistem monitoring dan evaluasi terhadap seluruh sistem
pendukung proses tersebut. Untuk peserta didik, sesuai dengan yang tertuang
dalam Kurikulum Pendidikan Studi Spesialis Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran dan Respirasi Indonesia 2016, evaluasi yang dimaksud meliputi 3
komponen yaitu kognitif, afektif dan psikomotor. Kognitif merupakan
kompetensi yang menekan pada sisi “mengetahui” sementara psikomotor
merupakan kemampuan yang lebih tinggi dimana peserta didik diharapkan
dapat mempraktekkan suatu tindakan. Kemampuan afektif meliputi
kemampuan peserta didik dalam berkomunikasi baik dengan staf pendidik,
sesama peserta didik baik dalam program studi yang sama maupun dalam
lintas program studi serta tenag amedis dan non medis lainnya sehingga dapat
menjadi lulusan yang mampu berperan sebagai profesional care,
communicator, researcher, manager, dan enterpereneur.
Selain itu juga dilakukan proses evaluasi terhadap pihak lain yang terkait
dalam proses pembelajaran antara lain pihak stake holder sebagai pengguna
lulusan, staf pendidik maupun lembaga administrasi di lingkungan program
studi sehingga dapat tercapai sistem pembelajaran yang efektif dan efisien dan
dapat memenuhi kebutuhan masyarakat.

B. TUJUAN
1. Mengetahui apakah peserta didik telah mencapai kemampuan akademik
profesional sesuai dengan kurikulum pendidikan.
 2. Mengetahui apakah metode dan materi penyampaian materi pembelajaran
serta pembimbingan oleh staf pendidik sesuia dengan kebutuhan peserta
didik.
3. Mengevaluasi kemajuan pencapaian kompetensi peserta didik dalam
bidang kognitif, afektif dan psikomotor.
4. Mengetahui kinerja administrasi dilingkungan program studi dalam
mendukung terlaksananya proses pembelajaran yang diharapkan.
5. Mengetahi daya serap dan sebaran lulusan serta kepuasan stake holder
sebagai pengguna lulusan.

C. METODE EVALUASI
1. Analisis Evaluasi Pemahaman dan Pelaksanaan Visi serta tujuan
Gugus Penjaminan Mutu (GPU) melaporkan hasil evaluasi pemahaman
dan pelaksanaan visi misi serta tujuan program studi. Evaluasi kinerja
bertujuan sebagai upaya akuntabilitas peningkatan mutu program studi.
Evaluasi pemahaman visi, misi dan tujuan dilakukan secara berkala
melalui pengisian kuesioner oleh seluruh staf dan peserta didik tiap
semester. Sedangkan untuk mengevaluasi pelaksanaan atau implementasi
visi, misi dan tujuan pendidikan secara berkala dalam pembuatan evaluasi
diri dan lokakarya tahunan prodi Studi Spesialis Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran dan Respirasi hasil ini diharapkan dapat menjadi salah satu
indikator dan implementasi standar mutu yang ditetapkan dan yang telah
dilaksanakan, disamping itu melalui evaluasi ini diharapkan dapat
memperbaiki kinerja institusi terkait (unit kerja, fakultas departemen dan
program studi) dalam rangka penjamin kualitas yang berkelanjutan.
2. Kurikulum
Gugus Penjamin Mutu (GPM) melaporkan hasil evaluasi kurikulum
program studi yang dilakukan setiap tahun. Evaluasi kinerja bertujuan
sebagai upaya akuntabilitas peningkatan mutu program studi. Kurikulum
program studi Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran dan Respirasi
dievaluasi setiap tahun untuk menentukan perubahan kurikulum. Selama
tahun 2014-2016, terdapat perubahan kurikulum. Hasil evaluasi ini
diharapkan dapat menjadi salah satu indikator implementasi standar mutu
yang ditetapkan dan yang telah dilaksanakan. Disamping itu melalui
evaluasi ini diharapkan dapat memperbaiki kinerja institusi terkait (unit
kerja, fakultas, departemen dan proram studi) dalam rangka penjamin
kualitas yang berkelanjutan. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kurikulum sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan, termasuk
pelaksanaan ujian terhadap peserta didik. Staf dosen/supervisor/DPJP
secara rutin melakukan supervise, evaluasi, dan komunikasi pada proses
pendidikan dan pelayanan.
Evaluasi PPDS terdiri dari Formatif dan Sumatif.
a. Formatif
Untuk mengetahui keberhasiland anmendapatkan umpan balik dari
proses pendidikan, meliputi :
- Kognitif
 Knowledge : UTS dan UAS semester 1
 Clinical Skills : Laporan MR, DOPS, Chest Unit, Visite /
Case Based Discussion dan Psikomotor
 Tugas Ilmiah
- Non Kognitif
 Form 360 degree
 Interpersonal interaction
b. Sumatif
Untuk mengetahui keberhasilan proses pendidikan setelah peserta
didik menyelesaikan rangkaian pengajaran tertentu, meliputi :
- Kognitif
 Knowledge and Clinical skill : Ujian Tahap I
- Non Kognitif
 Ujian Akhir Tahap I
Evaluasi sumatif dilakukan setiap akhir tahap I, II dan III
 a. Tahap I : Ujian Tahap I (terdiri dari ujian tulis, lisan dan
keterampilan)
b. Tahap II : Berupa ujian tulis sebelum PPDS diperkenankan
bertugas sebagai jaga 2x
c. Tahap III : Ujian Lokal dan Ujian Nasional

3. Peserta Didik
Penilaian peserta didik meliputi aspek kognitif, skill atau keterampilan
serta afektif dengan metode penilaian langsung pengisian kuesioner
maupun pengamatan yang berlangsung terus menerus.

4. Staf Pendidik
Hasil evaluasi ini diharapkan dapat menjadi salah satu indikator
implementasi standar mutu yang ditetapkan dan yang telah dilaksanakan.
Disamping itu, melalui evaluasi ini dapat memperbaiki kinerja institusi
terkait (unit kerja, fakultas, departemen dan program studi) dalam rangka
penjamin kualitas yang berkelanjutan.

5. Koordinator program Studi

Evaluasi dilakukan bentuk kuesioner “Evaluasi Kinerja KPS” dengan
ketentuan :
- Diisi oleh peserta didik
- Waktu : setiap akhir semester
6. Tenaga Administrasi
Pengisian kuesioner Evaluasi Kinerja Tenaga Administrasi dengan
ketentuan :
- Diisi oleh staf medis departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
dan Respirasi.
- Waktu : setiap akhir semester
7. Alumni dan Stake Holder
 1. Kuesioner Tracer Study Alumni program Studi Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran dan Respirasi FKUA.
- Diisi oleh alumni
- Waktu : setelah kelulusan bekerja 1 tahun dan dikirim via web,
dilakukan pada pertemuan alumni.
2. Kuesioner kepuasan pengguna lulusan program studi Spesialis
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran dan Respirasi FKUA.
- Diisi oleh stake holder pengguna alumni (atasan langsung)
- Waktu : setelah kelulusan bekerja 1 tahun, dilakukan pada
pertemuan alumni.
8. Penanggung jawab
Penyebaran kuesioner dilakukan oleh petugas administrasi studi yang
ditunjuk dan bekerja sama dengan Gugus Penjamin Mutu.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Telp. (033) 3501011 – 5501612
SURABAYA (41285)

URAIAN TUGAS

Nama : Dr. Soedarsono dr. SpPiK)

NIP/NIPP EPK : 19581123198410001
Jabatan : Dokter Pendidik Klinis Madya
TMT : 10 Oktober 1984
Pendidikan : Dokter
Unit Kerja : SMF Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi

Tugas Pokok :
Melakukan kegiatan pelayanan medis, pendidikan klinis di lingkungan SMF

Uraian Tugas :
1. Memberikan pelayanan pengelolaan bidang Pulmonologi & Ilmu Kedokteran
Respirasi berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien meliputi
- Pengetahuan Teori Klinik
- Pengelolaan Masalah Paru & Respirasi
- Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi
a. Infeksi
b. Penyakit Paru Obstruksi
c. Gawat Nafas
d. Penyakit Paru Lingkungan dan Kerja
e. Keganasan Rongga Toraks
f. Penyakit Paru Interstisial
g. Penyakit Vaskuler Paru
h. Kelainan Paru Akibat Kelaian Ekstra Pulmoner
 - Pengelolaan Prosedur / Tindakan
a. Uji Faal Paru
b. Pulmonologi Intervensi
c. Terapi inhalasi
d. Terapi oksigen
e. Manajemen Jalan Napas
- Asuhan Respirasi Di Rumah (Home Care)
- Tindakan Khusus
2. Membimbing pelayanan medik spesialistik terhadap DM dan PPDS
3. Memberikan konsultasi spesialis terhadap PPDS
4. Melakukan tugas jaga on cal dan di tempat / rumah sakit
5. Melaksanakan perkuliahan tutorial dan pembimbingan pada mahasiswa
6. Melakukan pembimbingan dan penilaian kasus dengan pasien
7. Penguji pada penerimaan PPDS baru ujian lokal dan nasional PPDS
8. Pembimbingan dan Menguji dalam menghasilkan Skripsi
9. Peran serta dalam seminar Lokakarya/RTD
10. Mengedit / Menyunting Karya Ilmiah keilmuan terkait.

Hasil Kerja :
1. Pelayanan yang baik terhadap pasien di bidang Pulmonologi
2. Bimbingan mengenai pelayanan medik spesialistik terhadap DM dan PPDS
3. Konsultasi untuk PPDS secara spesifik
4. Jaga on call dan di tempat / rumah sakit
5. Terlaksananya perkuliahan / tutorial secara berkesinambungan
6. Bimbingan dan penilaian kasus dengan pasien terhadap PPDS dan DM
7. Terlaksananya ujian penerimaan PPDS baru, ujian lokal dan nasional PPDS
secara rutin dalam tiap semester.
8. Bimbingan dan ujian skripsi.
9. Terlaksananya seminar / lokakarya / RTD secara rutin di SMF.
10. Karya ilmiah yang update dan berkualitas.
Tanggung Jawab :
- Bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan pelayanan dan pendidikan
SMF dengan baik dan sesuai prosedur.

Syarat / Kualifikasi Jabatan :

1. Pangkat / Gol Ruang : Pembina Utama Madya – IV/d
2. Pendidikan : Dokter
3. Kursus / Diklat :
4. Pengalaman Kerja :
5. Keterampilan Kerja :

Surabaya, 2 Januari 2018

Ketua SMF Pegawai
Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi

Hj. Mariani K., dr., SpP(K), MARS, FCCP Dr. Soedarsono, dr. SpP(K)
NIP. 19540713 198303 2 002 NIP. 19551123 198410 1 001

Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Kepegawaian

Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS(K)

NIP. 19640620 199003 1 007
 KUESIONER PENILAIAN
KUESIONER PENILAIAN PROFESSIONAL GROWTH STAF MEDIK

Nama Staf Medik yang Dinilai : Dr. Sodarsono, dr., Sp.P(K)

Unit Kerja : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi
Tanggal Penilaian : 07 Maret 2018
Aktif Standar Capaian Keterangan
A. PERAWATAN 80% 80%
PASIEN
Melakukan edukasi
promotif dan preventif
bagi penderita
B. PENGETAHUAN 100% 100%
MEDIS/KLINIS
Sertifikasi Kompetensi
Kolegiam yang masih
berlaku.
C. PEMBELAJARAN 2x/tahun 2x/tahun
BERBASIS 1x/tahun 1x/tahun
PRAKTEK DAN 1x/tahun 3x/tahun
PENGEMBANGAN
 Menghadiri seminar
/ symposium
nasional
 Menghadiri seminar
/ symposium
internasional
 Menghadiri
workshop
D. KEMAMPUAN 4x/bulan 4x/bulan
KOMUNIKASI DAN
INTERPERSONAL
Menghadiri dan
berpartisipasi aktif
dalam rapat / pertemuan
yang berkaitan dengan
pelayanan (rapat staf /
morning report /
weekly) report / case
meeting dengan pasien
dan keluarga / rapat tim
 konsultan).
E. PROFESIONALISME 80% 80%
Profesional, termasuk
berkomitmen untuk
pengembangan tindakan
profesional (mematuhi
jadwal kegiatan visite /
supervisi yang telah
ditetapkan).
F. PRAKTEK BERBSIS 80% 80%
SISTEM
Profesional, termasuk
berkomitmen untuk
pengembangan tindakan
profesional (mematuhi
jadwal kegiatan visite
/supervisi yang telah
ditetapkan).
G. PENATALAYANAN 80% 80%
SUMBER DAYA
Kebutuhan dalam
melakukan tindakan
pemeriksaan,
konsultasi, transfusi,
lab, dll) sesuai dengan
kebutuhan (PPK) (data
diambil dari evaluasi
(Clinical Pathway)

Keterangan :
Profesional Growth memenuhi standar apabila “Capaian >5 poin memenuhi
standar”, KECUALI poin B memenuhi standar apabila “Capaian 100%”.
 PERILAKU STAF MEDIK
Penilaian Sejawat

Nama Staf Medik yang Dinilai : Dr. Sodarsono, dr., Sp.P(K)

Unit Kerja : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi

Petunjuk
Sesuai dengan Saudara ketahui, berilah penilaian secara jujur, objektif, dan
penuh tanggung jawab staf medik yang dinilai. Penilaian dilakukan terhadap
aspek-aspek dalam Tabel berikut dengan cara memilih interval penilaian pada
kolom skor (beri tanda “v”), dengan skor 1 paling rendah dan skor 7 paling tinggi.
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7
Kompetensi Profesional Asuhan Medik
1 Kemampuan menjelaskan proses V
perjalanan penyakit kepada pasien,
keluarga
2 Kemampuan menjelaskan rencana V
diagnosis kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait.
3 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, dan pihak yang terkait.
4 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, keluarga pasien, dan
pihak lain yang terkait
5 Kesediaan melakukan diskusi terkait V
asuhan medik kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait
Kompetensi Kepribadian
6 Berperilaku sopan berwibawa V
7 Berperilaku arif dalam mengambil V
keputusan
8 Berperilaku adil dalam memperlakukan V
setiap orang
Perilaku Sosial
9 Mudah bergaul di kalangan sejawat, V
pasien, dan karyawan
10 Berperilaku dan berbicara secara positif V
terhadap sejawat, pasien, dan karyawan
TOTAL SKOR
RATA-RATA

Surabaya, 07-03-2018
Sejawat yang menilai

Dr. Daniel M, dr, Sp.P (K)

 PERILAKU STAF MEDIK
Penilaian Sejawat

Nama Staf Medik yang Dinilai : Dr. Sodarsono, dr., Sp.P(K)

Unit Kerja : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi

Petunjuk
Sesuai dengan Saudara ketahui, berilah penilaian secara jujur, objektif, dan
penuh tanggung jawab staf medik yang dinilai. Penilaian dilakukan terhadap
aspek-aspek dalam Tabel berikut dengan cara memilih interval penilaian pada
kolom skor (beri tanda “v”), dengan skor 1 paling rendah dan skor 7 paling tinggi.
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7
Kompetensi Profesional Asuhan Medik
1 Kemampuan menjelaskan proses V
perjalanan penyakit kepada pasien,
keluarga
2 Kemampuan menjelaskan rencana V
diagnosis kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait.
3 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, dan pihak yang terkait.
4 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, keluarga pasien, dan
pihak lain yang terkait
5 Kesediaan melakukan diskusi terkait V
asuhan medik kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait
Kompetensi Kepribadian
6 Berperilaku sopan berwibawa V
7 Berperilaku arif dalam mengambil V
keputusan
8 Berperilaku adil dalam memperlakukan V
setiap orang
Perilaku Sosial
9 Mudah bergaul di kalangan sejawat, V
pasien, dan karyawan
10 Berperilaku dan berbicara secara positif V
terhadap sejawat, pasien, dan karyawan
TOTAL SKOR 65
RATA-RATA 6,5

Surabaya, 07-03-2018
Sejawat yang menilai

Dr. Daniel M, dr, Sp.P (K)

 PERILAKU STAF MEDIK
Penilaian Sejawat

Nama Staf Medik yang Dinilai : Dr. Sodarsono, dr., Sp.P(K)

Unit Kerja : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi

Petunjuk
Sesuai dengan Saudara ketahui, berilah penilaian secara jujur, objektif, dan
penuh tanggung jawab staf medik yang dinilai. Penilaian dilakukan terhadap
aspek-aspek dalam Tabel berikut dengan cara memilih interval penilaian pada
kolom skor (beri tanda “v”), dengan skor 1 paling rendah dan skor 7 paling tinggi.
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7
Kompetensi Profesional Asuhan Medik
1 Kemampuan menjelaskan proses V
perjalanan penyakit kepada pasien,
keluarga
2 Kemampuan menjelaskan rencana V
diagnosis kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait.
3 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, dan pihak yang terkait.
4 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, keluarga pasien, dan
pihak lain yang terkait
5 Kesediaan melakukan diskusi terkait V
asuhan medik kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait
Kompetensi Kepribadian
6 Berperilaku sopan berwibawa V
7 Berperilaku arif dalam mengambil V
keputusan
8 Berperilaku adil dalam memperlakukan V
setiap orang
Perilaku Sosial
9 Mudah bergaul di kalangan sejawat, V
pasien, dan karyawan
10 Berperilaku dan berbicara secara positif V
terhadap sejawat, pasien, dan karyawan
TOTAL SKOR 63
RATA-RATA 6,3

Surabaya, 07-03-2018
Sejawat yang menilai

Dr. Daniel M, dr, Sp.P (K)

 PERILAKU STAF MEDIK
Penilaian Peserta Didik

Nama Staf Medik yang Dinilai : Dr. Sodarsono, dr., Sp.P(K)

Unit Kerja : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi

Petunjuk
Sesuai dengan Saudara ketahui, berilah penilaian secara jujur, objektif, dan
penuh tanggung jawab staf medik yang dinilai. Penilaian dilakukan terhadap
aspek-aspek dalam Tabel berikut dengan cara memilih interval penilaian pada
kolom skor (beri tanda “v”), dengan skor 1 paling rendah dan skor 7 paling tinggi.
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7
Kompetensi Profesional Asuhan Medik
1 Kemampuan menjelaskan proses V
perjalanan penyakit kepada pasien,
keluarga
2 Kemampuan menjelaskan rencana V
diagnosis kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait.
3 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, dan pihak yang terkait.
4 Kemampuan memberikan edukasi dan V
menjelaskan tindakan pencegahan
kepada pasien, keluarga pasien, dan
pihak lain yang terkait
5 Kesediaan melakukan diskusi terkait V
asuhan medik kepada pasien, keluarga
pasien, dan pihak lain yang terkait
Kompetensi Kepribadian
6 Berperilaku sopan berwibawa V
7 Berperilaku arif dalam mengambil V
keputusan
8 Berperilaku adil dalam memperlakukan V
setiap orang
Perilaku Sosial
9 Mudah bergaul di kalangan sejawat, V
pasien, dan karyawan
10 Berperilaku dan berbicara secara positif V
terhadap sejawat, pasien, dan karyawan
TOTAL SKOR 63
RATA-RATA 6,3

Surabaya, 07-03-2018
Sejawat yang menilai

Dr. Daniel M, dr, Sp.P (K)