LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1984

KEPUTUSAN PEMBERIAN IZIN PERCERAIAN

NOMOR : 800/ /DINKES-2019
:
Membaca : Surat tanggal …………………… yang diajukan oleh :
1. Nama :
2. NIP / No.Identitas :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Agama/ Kepercayaan :
Tentang permintaan izin untuk melakukan perceraian dengan isteri /
suaminya :
1. Nama :
2. NIP / No.Identitas :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Agama/ Kepercayaan :
7. Alamat :
Menimbang : a. Bahwa alasan-alasan dan bukti-bukti yang dikemukanan oleh ...........
tersebut untuk melakukan perceraian itu dapat diterima akal sehata
dan tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dikemukakan diatas,
dipandang perlu menyetujui permintaan izin perceraian yang
diajukan oleh Sdr …………………………….. tersebut;

Mengingat : a. Undang Undang nomor 1 tahun 1974 tentang perkawinan (lembaran

Negara tahun 1974 nomor 1, tambahan Lembaran Negara Nomor
3019);
b. Undang Undang Nomor 5 tahun 1974 tentang pokok pokok
Pemerintah di Daerah (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3037);
c. Undang Undang Nomor 8 tahun 1974 tentang pokok pokok
kepegawaian (Lembaga Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan
Lembaga Negara Nomor 3041);
d. Undang Undang Nomor 5 tahun 1979 Tentang pemerintahan Desa
(LN tahun 1979 Nomor 36, Tambahan LN Nomor 3135 );
e. Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 1975 tentang pelaksanaan
Undang Undang Nomor 1 tahun 1974 tentang Perkawinan (LN tahun
1975 Nomor 12, tambahan LN Nomor 3050 );
f. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1983 tentang izin perkawinan
dan Perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil ( LN tahun 1983 Nomor
13, tambah LN Nomor 3250 ) ;

Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor :

08/SE/1983 tanggal 26 April 1983;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan izin kepada :
1. Nama :
2. NIP / No.Identitas :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Agama/ Kepercayaan :
Untuk melakukan percayaan dengan isteri/suaminya;
1. Nama :
2. NIP / No.Identitas :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Agama/ Kepercayaan :
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ketiga : Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan untuk di indahkan dan dilakukan sebagaimana mestinya

Di tetapkan di : Simpang Empat

Pada tanggal : Maret 2019
KEPALA DINAS KESEHATAN

HARYUNIDRA, SKM
NIP. 19630504 198401 1 001
Tembusan ini disampaikan dengan hormat kepada Yth :
1. Bapak Bupati Pasaman Barat
2. Kepala BKPSDM Kab. Pasaman Barat
3. Inspektur Kab. Pasaman Barat
4. Yang bersangkutan