Presbo
Presbo
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
PRESENTASI BOKONG
2.1. DEFINISI
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala
berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6.
2.2. EPIDEMIOLOGI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu)3,6.
Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana
presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.6 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari
136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak
sungsang6. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri
pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar
8,63%.
Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi
daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas
perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini
dipengaruhi usia kehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,
trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada
presentasi kepala6,7.
2.3. ETIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan
diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang 5. Karena
3
2.4. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan
diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang8.
4
2.5. KLASIFIKASI
Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah
pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan
dengan kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut
lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau
kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki
atau lutut terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi
terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri dari:
Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)
Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500
gram, yaitu:
1. 40% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin >
2500 gram, yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech
5
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,
menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7.
2.8. DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau
penunjang yang telah dilakukan.
1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah
rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan
sungsang.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:
1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen
menempati bagian fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan
bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama
engagement belum terjadi.
2) Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah
sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala
janin, denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus.
3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum,
tuber ossis ischii, anus5.
4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan ultrasonografik atau MRI5.
dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii
sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang
pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen
sangatlah dapat dibedakan6,7.
2.10. PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada
letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa,
kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak
ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position
atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) 6 .
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan
letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak
ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan
panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul 4.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak
sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan
pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal
(seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada
pembukaan dan penurunan bokong6,7. Syarat persalinan pervaginam pada
letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank
breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar,
tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap
yaitu:
1) Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi
melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah
simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah
panggul.
d. Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan
s ebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin
untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh
bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi
11
2) Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi
melintang atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan
dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan
depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang
atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Keterangan:
< 4 : Sectio caesaria
4 : Reevaluasi
> 4 : Pervaginam
Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin
pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:9
1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,
Bracht.
a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan
umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini
umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya
persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu
jalannya persalinan.
b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut.
Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali
kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali
pusat berada di antara kepala janin dengan PAP sehingga dapat
menyebabkan terjadinya asfiksia janin.
13
Keuntungan :
15
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi,
baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong
janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari
penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk
pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan
dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang
lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi.
3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan
janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan
traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat
dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal,
dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay
infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang
dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
18
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong
kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.
2.11. KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma
(endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
2.12. PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang
kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan
sungsang pervaginam lebih besar. Morbiditas maternal adalah lebih
tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk
sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain5:
1. Morbiditas infeksi.
2. Ruptura uteri.
3. Laserasi servik.
4. Luka episiotomi yang meluas.
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan
pasca persalinan.
Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada
presentasi belakang kepala (vertex)5.
23
1. Trauma persalinan
1) Fraktura humerus dan klavikula
2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan
bahu
2. Persalinan preterm
3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih
berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah
berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada
janin)
4. Kelainan kongenital
24
BAB III
KESIMPULAN
knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).
6. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
7. Dalam Persalinan, penatalaksanaan presentasi bokong dapat dilakukan
dengan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria) yang dinilai
berdasarkan skor Zatuchni-Andros. Bila ZA < 4 dilakukan section Caesar,
ZA = 4, reevaluasi, dan ZA > 4 dilakukan persalinan pervaginam.
8. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri,
klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio
sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
9. Persalinan dibagi menjadi 3, yaitu: Persalinan spontan (spontaneous breech),
manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), dan
ekstraksi sungsang (total breech extraction).
10. Kriteria presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara
lain: primigravida tua, nilai sosial janin tinggi, riwayat persalinan yang
buruk, taksiran berat janin besar > 3500 g, dicurigai terdapat kesempitan
panggul, prematuritas
11. Komplikasi persalinan letak sungsang, bagi ibu antara lain perdarahan oleh
karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta, infeksi karena terjadi
secara ascendens melalui trauma (endometritits), trauma persalinan seperti
trauma jalan lahir, simfidiolisis. Bagi bayi antara lain: perdarahan seperti
perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-
abdominal, infeksi karena manipulasi, trauma persalinan seperti
dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital
intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga,
mulut), asfiksisa sampai lahir mati.
26
DAFTAR PUSTAKA