FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas : JARAKKULON
Kecamatan : JOGOROTO
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Januari
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil 5 5
b. Kelompok sekolah melalui UKS 26 26
c. Kelompok Jamaah Haji 1 1
d. Kelompok Pekerja 1 1
e. Kelompok Lanjut Usia 11 11
f. Kelompok Olahraga lainnya 6 6
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan 12 12
b. Penyuluhan Kesehatan 12 12
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 23
b1. Calon Jemaah Haji 13
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas 10
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jarakkulon Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas : JARAKKULON
Kecamatan : JOGOROTO
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Pebruari
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil 5 5
b. Kelompok sekolah melalui UKS 26 26
c. Kelompok Jamaah Haji 1 1
d. Kelompok Pekerja 1 1
e. Kelompok Lanjut Usia 11 11
f. Kelompok Olahraga lainnya 6 6
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan 5 6 23
b. Penyuluhan Kesehatan 5 6 23
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas : JARAKKULON
Kecamatan : JOGOROTO
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Maret
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil 5 5
b. Kelompok sekolah melalui UKS 26 26
c. Kelompok Jamaah Haji 1 1
d. Kelompok Pekerja 1 1
e. Kelompok Lanjut Usia 11 11
f. Kelompok Olahraga lainnya 6 6
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan 5 6 34
b. Penyuluhan Kesehatan 5 6 34
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : April
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil 5 5
b. Kelompok sekolah melalui UKS 26 26
c. Kelompok Jamaah Haji 1 1
d. Kelompok Pekerja 1 1
e. Kelompok Lanjut Usia 11 11
f. Kelompok Olahraga lainnya 6 6
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan 19 6 59
b. Penyuluhan Kesehatan 19 6 59
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Mei
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Juni
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Juli
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Agustus
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : September
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Oktober
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Nopember
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Desember
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok Jamaah Haji
d. Kelompok Pekerja
e. Kelompok Lanjut Usia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penyuluhan Kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
b1. Calon Jemaah Haji
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn
b3. Karyawan Puskesmas
b4. Lainnya
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan : Januari - Desember
Tahun : 2019

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK Kumulatif
a. Kelompok/Kelas Ibu Hamil 20
b. Kelompok sekolah melalui UKS 104
c. Kelompok Jamaah Haji 4
d. Kelompok Pekerja 4
e. Kelompok Lanjut Usia 44
f. Kelompok Olahraga lainnya 24
2 KELOMPOK
PEMBINAAN KELOMPOK OLAH RAGA
BARU LAMA
a. Pemeriksaan Kesehatan 41 18
b. Penyuluhan Kesehatan 41 18
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG KASUS BARU
a. Konsultasi / konseling kesehatan olahraga 0
b. Pengukuran kebugaran jasmani 23
b1. Calon Jemaah Haji 13
b2. Anak SD/MI kelas 4,5,6 umur 10-12 thn 0
b3. Karyawan Puskesmas 10
b4. Lainnya 0
c. Penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0

Ket : Pelaporan sebulan sekali maksimal tiap tanggal 3 bulan berikutnya

Jombang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ........................ Pengelola Program Kesehatan Olahraga

_______________________________ _______________________________