Nama : dr. Heri Puguh Widodo Jabatan : PIDI Periode 25 Mei 2021-24 Mei 2022 Alamat KTP : Dsn. Winong RT 008/RW 008 Ds. Kedungotok Kec. Tembelang, Jombang No. HP : 081232288361
Menyatakan bersedia ditugaskan di area COVID-19 wahana Rumah Sakit/Puskesmas dengan
segala konsekuensinya. Dan saya tidak menuntut pihak manapun jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, jika terjadi penularan COVID-19. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.