Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Heri Puguh Widodo
Jabatan : PIDI Periode 25 Mei 2021-24 Mei 2022
Alamat KTP : Dsn. Winong RT 008/RW 008 Ds. Kedungotok Kec. Tembelang, Jombang
No. HP : 081232288361

Menyatakan bersedia ditugaskan di area COVID-19 wahana Rumah Sakit/Puskesmas dengan


segala konsekuensinya. Dan saya tidak menuntut pihak manapun jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan, jika terjadi penularan COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jombang, 31 Mei 2021


Pembuat pernyataan

dr. Heri Puguh Widodo

Anda mungkin juga menyukai