SKENARIO 1

Pusing Berputar

Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke klinik di taman rekreasi dengan

keluhan pusing berputar dan mual setelah naik roller-coaster. Keluhan disertai tubuh
dan keempat ekstremitas lemas. Setelah dokter melakukan pemeriksaan, dokter
menyimpulkan tidak ada kelainan struktur otak yang mempengaruhi fungsi
keseimbangan dan menjelaskan bahwa keluhan pasien merupakan hal yang normal
terjadi.

Klarifikasi Istilah (STEP 1)

1. Pusing : Kehilangan keseimbangan, mengalami berbagai sensasi.

2. Struktur Otak : Bagian pembangunan pusat perintah tubuh.
3. Mual : Kecenderungan untuk muntah, sensasi tidak nyaman pada
perut bagian atas disertai dorongan untuk muntah.
4. Ekstremitas : Anggota gerak.

Rumusan Daftar Masalah (STEP 2)

1. Faktor yang mempengaruhi keseimbangan?

2. Bagaimana struktur otak dan fungsi otak?
3. Organ – organ yang mengatur keseimbangan?
4. Bagaimana mekanisme terjadinya pusing?

Analisis Masalah (STEP 3)

1. Faktor yang mempengaruhi keseimbangan:

a. Pusat gravitasi
b. Kekuatan otot (muscle strenght)
c. Indeks massa tubuh
d. Umur.

1
2. Struktur otak dan fungsinya
a. Otak besar : fungsinya mengatur semua aktivitas mengenai intelegensia,
memori, dan kesadaran.
1) Cerebrum
Terdiri dari 4 lobi:
a) Lobus frontal, fungsinya untuk motorik, kemampuan memahami bahasa,
kreativitas.
b) Lobus parietal, fungsinya untuk sensorik (sentuhan, panas, tekanan, dll).
c) Lobus occipital, fungsinya untuk visual.
d) Lobus temporal, fungsinya untuk auditori dan memori.
Terdapat gyri:
a) Gyrus precentralis terletak tepat anterior terhadap sulcus centralis dan di
kenal sebagai area motoris.
b) Gyrus postcentralis terletak tepat posterior terhadap sulcus centralis dan
dikenal sebagai area sensoris.
c) Gyrus temporalis superior terletak di bawah sulcus lateralis dan dikenal
sebagai area auditiva.
2) Selaput otak (meninges)
a) Dura mater : dibentuk oleh jaringan ikat padat kolagen.
b) Arachnoid : avaskular atau tidak berpembuluh darah, hanya dilalui
oleh pembuluh darah.
c) Pia mater : mengandung banyak pembuluh darah dan berkontak
langsung dengan otak.
b. Otak tengah : fungsinya refleksi.
c. Otak kecil : fungsinya koordinasi gerak tubuh dan postur tubuh
d. Batang otak.
3. Organ-organ yang mengatur keseimbangan:
a. Mata : sebagai visual; sistem optik.
b. Telinga : audio; sistem vestibular.
c. Cerebellum : menangkap informasi dari mata dan telinga; propioseptik.

2
 4. Mekanisme terjadinya pusing:
 Mata → sensorik → cerebellum.
 Informasi → ditangkap 3 reseptor (mata, telinga, cerebellum) → perubahan
gerakan kepala dan tubuh → pergeseran cairan endolimfe → cillia hair
menekuk → permeabilitas sel berubah → kalsium (Ca2+) masuk →
depolarisasi glutamat → serabut afferen vestibular atau di nervus
vestibularis → meneruskan impuls ke pusat keseimbangan di cerebellum.

Sistematika Masalah (STEP 4)

1. Faktor yang mempengaruhi keseimbangan:

e. Pusat gravitasi
f. Kekuatan otot (muscle strenght)
g. Indeks massa tubuh
h. Umur.
2. Struktur otak dan fungsinya
a. Pengaturan encephalon, encephalon dibagi menjadi 3 bagian:
1) Procephalon → telencephalon
→ diencephalon
2) Mesencephalon
3) Rhombencephalon → pons
→ cerebellum/metencephalon
→ medula oblongata/myelencephalon
b. Cerebrum
1) Terdiri dari 4 lobi:
e) Lobus frontal, fungsinya untuk motorik, kemampuan memahami bahasa,
kreativitas.
f) Lobus parietal, fungsinya untuk sensorik (sentuhan, panas, tekanan, dll).
g) Lobus occipital, fungsinya untuk visual.
h) Lobus temporal, fungsinya untuk auditori dan memori.

3
 2) Sulci
a) Sulcus centralis
b) Sulcus lateralis
c) Sulcus parietoocipitalis
d) Sulcus calcarinus
e) Sulcus cinguli
3) Gyri
d) Gyrus precentralis terletak tepat anterior terhadap sulcus centralis dan di
kenal sebagai area motoris.
e) Gyrus postcentralis terletak tepat posterior terhadap sulcus centralis dan
dikenal sebagai area sensoris.
f) Gyrus temporalis superior terletak di bawah sulcus lateralis dan dikenal
sebagai area auditiva.
c. Diencephalon
1) Thalamus : berfungsi untuk sensorik
2) Hipothalamus : berfungsi untuk pengaturan suhu
d. Mesencephalon
Sebagai jalur penghantar dan jalur refleksi.
e. Pons
Berfungsi untuk regulasi pernapasan; transisinya dari/ke struktur otak.
f. Medula oblongata
Berfungsi untuk mengatur sorkulasi darah, pernapasan, pencernaan,
detak jantung.
g. Cerebellum
Berfungsi untuk mengendalikan keseimbangan dan koordinasi gerak
tubuh; mengendalikan posisi atau postur tubuh.
h. Selaput otak (meninges)
1) Dura mater : dibentuk oleh jaringan ikat padat kolagen. mempunyai dua
lapis. Lapis luar disebut dura mater perioteal, sedangkan lapisan dalam
disebut dura mater meningeal.

4
 2) Arachnoid : avaskular atau tidak berpembuluh darah, hanya dilalui oleh
pembuluh darah. Terdapat dua lapis; lapis pertama merupakan membran
datar yang berhubungan dengan dura mater, sedangkan lapis kedua
merupakan lapisan seperti jaring-jaring halus yang tersusun atas sel-sel
trabekula arachnoid.
3) Pia mater : mengandung banyak pembuluh darah dan berkontak langsung
dengan otak.
3. Organ-organ yang mengatur keseimbangan:
a. Mata : sistem optik
b. Telinga : sistem vestibular
c. Cerebellum : propioseptik
4. Informasi → ditangkap 3 reseptor (mata, telinga, cerebellum) → perubahan
gerakan kepala dan tubuh.
MIND MAP

Gambar 1. Mind Map

5
Sasaran Belajar (STEP 5)

1. Hubungan struktur cerebellum dan bagian-bagiannya dalam menjaga

keseimbanagan (proses, struktur).
2. Susunan sistem saraf pusat dan fungsinya.
3. Susunan mikroskopis sistem saraf pusat (SSP).

Belajar Mandiri (STEP 6)

Penjelasan (STEP 7)

1. Cerebellum/Serebelum
Serebelum adalah bagian otak yang seukuran bola kasti dan sangat
berlipat serta terletak dibawah lobus oksipitalis dan melekat ke punggung
bagian atas batang otak.(1)
Serebelum penting dalam keseimbangan serta perencanaan dan
eksekusi gerakan volunter, karena didalam serebelum ditemukan neuron
individual dalam jumlah empat kali lebih banyak dari pada dibagian otak
lainnya dan hal ini menunjukan pentingnya struktur ini. Serebelum terdiri dari
tga bagian yang secara fungsional beberapa dengan peran berbeda yang
terutama berkaitan dengan kontrol bawah sadar aktivital motorik. Secara
spesifik, bagian bagian serebelum melakukan fungsi-fungsi berikut:(1,2)
a. Vestibuloserebelum (lihat gambar 2) penting untuk mempertahankan
keseimbangan dan kontrol gerakan mata.
Apa peran serta vestibuloserebelum pada keseimbangan yang tak dapat
dilaksanakan oleh mekanisme neuron lainya dalam batang otak? Petunjuk
yang nyata adalah bahwa seseorang dengan disfungsi vestibuloserebelum,
keseimbangan jauh lebih terganggu selama melakukam gerakan cepat dan
pada saat dalam keadaan diam, terutama sekali bila gerakan tersebut
melibatkan perubahan arah gerakan tubuh yang merangsang kanalis
semisirkularis. Hal ini memberikan kesan bahwa vestibuloserebelum berguna
untuk mengatur keseimbangan antara kontraksi otot agonis dan otot antagonis

6
 pada panggung, pinggul dan bahu saat posisi tubuh berubah cepat seperti yang
di perlukan oleh aparatus vestibular. Salah satu masalah utama dalam
pengaturan keseimbangan adalah jumlah waktu yang diperlukan untuk
mengirimkan sinyal posisi dan kecepatan sinyal gerakan dari berbagai bagian
tubuh ke otak. Bahkan bila digunakan jaras penghantar sensorik yang paling
cepat yakni 120 m/detik pada traktus aferen spinoserebelum, tetap ada
perlambatan yang diperlukan untuk perjalanan impuls dari kaki sampai otak,
yakni antara 15 sampai 20 milidetik. Selanjutnya bagaimana otak mengetahui
kapan harus menghentikan dan melakukan geraka selanjutnya, bila gerakan
dibentuk secara cepat? Adalah bahwa sinyal-sinyal dari daerah perifer
memberitahu otak mengenal seberapa cepat dan ke arah mana bagian tubuh
ini bergerak. Kemudian fungsi vestibuloserebelum yang berperan menghitung
sebelumnya dari kecepatan dan kemana arah berbagai bagian tubuh akan
berada selama beberapa milidetik yang akan datang.(2)
Dengan demikian, selama pengaturan keseimbangan diperkirakan
bahwa informasi baik dari perifer tubuh maupun aparatus vestibular
digunakan oleh sirkuit pengendalian umpan balik yang khusus guna
menyediakan koreksi antisipasi sinyal motorik untuk koreksi sikap yang
diperlukan menjaga keseimbangan saat ada gerakan yang sangat cepat,
termasuk perubahan arah gerakan yang cepat. (2)
b. Spinoserebelum (lihat gambar 2) meningkatkan tonus otot dan
mengoordinasikan gerakan volunter terampil bagian otot ini sangat penting
dalam memastikan waktu yang tepatbagi kontraksi berbagai otot untuk
megoordinasikan gerakan yang melibatkan banyak sendi sebagai contoh,
gerakan sendi bahu, siku, dan tangan kita harus sinkron bahkan ketika kita
melakukan gerakan sederhana seperti mengalami pensil.(2)
c. Serebroserebelum (lihat gambar 2) berperan dalam perencanaan dan inisiasi
aktivitas volunter dengan memberikan masukan ke daerah motorik korteks.
Ini juga merupakan bagian serebelum yan menyimpan ingatan prosedural.

7
 Temuan-temuan terakhir mengisyaratkan bahwa selain fungsi-fungsi yang
sudah pasti ini, serebelum bahkan memiliki tanggung jawab yang lebih luas,
misalnya mungkin mengoordinasikan akuisi masukan sensorik oleh otot.
Para penliti saat ini sedang mengartikan berbagai temuan baru dan
mengejutkan yang tidak cocok dengan peran tradisional serebelum dalam
kontrol motorik.(2)

Gambar 2. Serebelum.(1)

Serebelum memiliki bagian-bagian yang memiliki fungsi masing-

masing berkaitan dengan aktivitas motorik yang dikontrol secara bawah sadar.
Bagian vestibulocerebelum berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan
dan kontrol gerakan mata pada waktu berlari dan berjalan atau kegiatan lain.
Bagian spinocerebellum berfungsi untuk meningkatkan tonus otot dan
mengkoordinasi gerakan volunter yang terampil sehingga gerakan otot menjadi
lebih halus dan teratur. Bagian cerebrocelebulum berperan dalam perencanaan

8
 aktivitas volunteer dan memproyeksikannya ke korteks motorik serebrum dan
dapat juga menimpan ingatan procedural.(3)
Serat sensoris keseimbangan pada duktus semisirkularis, utrikulus, dan
sakulus berjalan melalui nervus vestibularis kemudian menuju batang otak
melalui nervus vestibulocochlearis dan bersinaps di nucleus vestibularis dan
menuju serebelum. Terdapat 4 nukleus vestibularis dan melewati 2 jalur. Dari
arah lateral nukleus vestibularis berjalan sebagai traktus vestibulospinalis
lateral yang berfungsi mengatur postur tubuh melalui otot ekstensor. Dari arah
superior nukleus, serat menuju ke serebelum kemudian ke korteks serebri. Dari
arah medial nukleus, serat masuk melalui fasikulus longitudinal medius
menggiatkan otot mata N. 3, 4, dan 6. Dari arah inferior nukleus, serat turun ke
bawah menuju tulang belakang melewati traktus vestibulospinal anterior.
Ketiga jalur serat ini membantu mengkontrol gerakan kepala sesuai dengan
posisi tubuh. Serebelum dapat mengatur keseimbangan tubuh sesuai dengan
informasi posisi dan gerakan tubuh yang diberikan oleh mata dan apparatus
vestibuli.(3)
2. Susunan sistem saraf pusat dan fungsinya.
a. Pengaturan Encephalon

Gambar 3. Pengaturan Enchepalon.(4)

9
 Berdasarkan perkembangan Encephalon dari tiga vesikel Encephalon
primer otak depan (Prosencephalon), otak tengah (Mesencephalon), dan otak
belakang (Rhombencephalon), Encephalon terbagi menjadi Telencephalon,
Diencephalon, Mesencephalon, Pons, Cerebellum (Metencephalon), dan
Medulla oblongata.(4)
b. Cerebrum (Telencephalon)
Fungsi dari cerebrum:(1)
 Proses berpikir sadar, fungsi intelektual.
 Penyimpanan dan pemrosesan memori.
 Pengaturan sadar & bawah sadar kontraksi otot rangka.
1) Korteks

Gambar 4. Cerebrum; dilihat dari superior.(4)

10
 Cerebrum merupakan bagian utama dari otak karena menyusun
sebagian besar encephalon. Cerebrum terdiri dari dua Hemispherium
(belahan) yang dipisahkan oleh Fissura longitudinalis cerebri. Selama tahap
awal pengembangan, cerebrum memiliki permukaan yang halus.
Pertumbuhan yang pesat menyebabkan terbentuknya Sulci dan Gyri.(4)
2) Pengaturan Lobi

Gambar 5. Cerebrum; pengaturan lobi dan daerah fungsional.(1)

Masing-masing hemispherium cerebri dibagi empat Lobi:(4)
a) Lobus frontalis;
b) Lobus parietalis;
c) Lobus occipitalis; dan
d) Lobus temporalis.
Sensasi suara (auditorik) pada awalnya diterima oleh lobus temporalis,
yang terletak di lateral atau samping kepala (lihat Gambar 5).Lobus
parietalis dan frontalis, yang terletak di kepala bagian atas, dipisahkan oleh
lipatan dalam, sulkus sentralis, yang berjalan kira-kira ke bagian tengah
permukaan lateral rnasing-masing hemisfer. Lobus parietalis terletak di

11
 belakang sulkus sentralis di masing-masing sisi, dan lobus parietalis terletak
di depannya. Lobus parietalis terutama berperan untuk menerima dan
memroses masukan sensorik. Lobus frontalis berperan dalam tiga fungsi
utama: (1) aktivitas motorik volunter, (2) kemampuan berbicara, dan (3)
elaborasi pikiran. Kita selanjutnya akan meneliti peran lobus parietalis dalam
persepsi sensorik, kemudian mengalihkan perhatian pada fungsi lobus
frontalis secara lebih mendalam.(1)
3) Sulcus dan Gyri

Gambar 6. Gyri di hemispherium cerebri.(2)

Melencephalon menempati sebagian besar pangkal otak (cerebrum).
Pada gambar 7, terlihat Bulbi olfactorii dan Tractus olfactori menutupi Gyri
orbital. Selain itu, Chiasma opticum, Gyrus parahippocampalis di Lobus
temporalis dengan tikungan/tekukan anterior yang khas, Uncus, Gyri
temporales, dan Polus occipitalis juga terlihat. Substantia nigra yang
berwarna gelap terlihat jelas di dalam Mesencephalon.(2)

12
Gambar 7. Sulci dan Gyri di hemispherium cerebri.(2)

Tabel 1. Sulci dalam corteks cerebri.(2)

13
c. Vaskularisasi kepala dan otak

Gambar 8. Arteri eksternal di kepala.(2)

Gambar 9. Arteri internal di kepala.(2)

14
 Gambar 10. Skema vaskularisasi di kepala.

Gambar 11. Vena-vena eksternal dan internal di kepala.(2)

15
 Tabel 2. Vena dan Jalur Menembus Cranium.(2)
d. Meninges (Lapisan pembungkus otak dan medula spinalis)

Gambar 12. Lapisan Pembungkus Otak.(6)

16
 Di samping itu SSP juga dilindungi oleh selubung jaringan ikat atau
meninges. Selubung ini dari luar ke dalam sebagai berikut:(6)
1) Duramater (dura = keras, mater = ibu)
Merupakan lapisan terluar yang membungkus medula spinalis dan otak.
Lapisan duramater medula spinalis dan otak berbeda susunannya. Pada
medula spinalis permukaan dalam ruang vertebra dilapisi jaringan ikat padat
disebut duramater periosteum.(6)
Lapisan duramater fibrosa secara terpisah dan longgar membungkus
medula spinalis. Di antara duramater periosteum dan duramater fibrosa
terdapat rongga epidural yang lebar berisi jaringan ikat longgar, sel lemak
dan pleksus venosa epidural. Permukaan dalam duramater dilapisi oleh sel
gepeng selapis yang berhubungan erat dengan medula spinalis melalui
ligamentum dentikulata.(6)
Duramater otak pada awalnya terdiri atas 2 lapisan tetapi pada orang
dewasa kedua lapisan tersebut menyatu. Lapisan terluar adalah duramater
periosteum yang melapisi permukaan dalam tengkorak (endosteum) terdiri
dari jaringan ikat padat dengan banyak pembuluh darah. Lapisan dalam yaitu
lapisan fibrosa kurang mengandung pembuluh darah dan permukaan
dalamnya dilapisi oleh epitel selapis gepeng yang berasal dari mesoderm.(6)
2) Arachnoid (Arachnoid = menyerupai laba-laba)
Merupakan membran tipis, halus, avaskular yang melapisi duramater.
Dari arachnoid ini keluar trabekula jaringan ikat yang berjalan ke pia mater
melintasi ruangan yang terisi oleh banyak trabekula. Ruangan ini disebut
ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal (liquor serebrospinal).
Pada beberapa tempat arachnoid menembus duramater sebagai villi
arachnoid yang menonjol ke dalam sinus venosus duramater. Fungsi villi
arachnoid ini adalah untuk menyalurkan cairan serebrospinal ke sinus
venosus. Pada trauma kepala yang parah pembuluh darah di pia mater dan di
dalam otak akan pecah dan darah akan berkumpul dalam ruang
subarachnoid. Perdarahan ini disebut perdarahan subdural.(6)

17
 3) Piamater
Piamater adalah membran halus, lembut yang membungkus otak.
Piamater meluas masuk ke dalam sulkus serebri. Piamater terdiri atas 2
lapisan, yaitu bagian luar tersusun dari anyaman serat kolagen, mengandung
banyak pembuluh darah dan bagian dalam terdiri atas anyaman serat
retikular dan elastin halus yang melekat pada jaringan saraf di bawahnya
tetapi terpisah dari unsur-unsur saraf/otak oleh satu lapis cabang-cabang
neuroglia.(6)
e. Medula spinalis atau Sumsum Tulang Belakang

Gambar 13. Segmenta Medula Spinalis.(4)

18
 Sumsum tulang belakang terdiri dari delapan segmen serviks/ Segmenta
Cervicalia (C1-C8), dua belas segmen toraks/ Segmenta thoracica (T1-T12), lima
segmen lumbar/ Segmenta lumbalia (L1-L5), segmen sacral/ Segmenta sacralia (S1-
S5), dan satu hingga tiga coccygeal segmen/ Segmen coccygea (C1-C3). 1. Pada orang
dewasa, medula spinalis hanya meluas ke tingkat lumbar vertebrae LI-LII. Di bawah
LI-LII, susunan saraf tulang belakang di kanal vertebral menyerupai ekor kuda,
sehingga dinamai Cauda Equina.(4)

Gambar 14. Arteri-Arteri Medula Spinalis.(4)

Medula spinalis menerima darah melalui cabang-cabang arteria
vertebralis (arteria spinalis anterior dan posterior dan cabang-cabangnya) dan
dari pembuluh pembuluh segmental regional yang berasal darri aorta torakalis

19
 dan abduminalis (arteria radikularis dan cabang-cabangnya). Dari tempat
percabangannya pada arteri vertebralis disepanjang medula, arteria spinalis
anterior, dan posterior akan berjalan turun ke medula spinalis.(5)
Aliran vena umumnya mengikuti pola distribusi arteria. Beberapa vena
medula spinalis mempunyai katup, beberapa dengan vena-vena otak dan sinus
vena yang tidak mempunyai katup. Sistem vaskular medula spinalis
berlangsung berhubungan dengan sistem vena otak. Bila tekanan vena sentralis
meningkat sehingga untuk sementara waktu menghambat aliran vena otak.(5)
3. Susunan mikroskopis sistem saraf pusat (SSP)
a. Jaringan Saraf
Jaringan saraf secara mikroskopik disusun oleh sel-sel saraf (neuron)
yang disokong oleh sel-sel penyokong yang dikenal sebagai sel-sel neuroglia
atau sel-sel glia.(6)
Bangunan histologik sel saraf sangat khas terdiri atas badan sel (soma
atau perikarion) dan julurannya (prosesusnya) yang terdiri atas satu akson dan
beberapa dendrit.(6)
Neuron merupakan sel yang paling tinggi differensiasinya dan tidak
dapat membelah lagi. Jumlah neuron di seluruh sistim saraf kita sangat besar
diduga sekitar 14 milyar. Secara histologis terdiri atas badan sel saraf
(perikarion) dan juluran saraf (prosessus saraf) yang terdiri atas akson dan
dendrit.(6)
Fungsi dasar jaringan saraf adalah melakukan komunikasi. Fungsi
tersebut tergantung pada sifat-sifat khas dari badan saraf dan julurannya yang
panjang. Sifat khas tersebut tergantung pada dua sifat dasar protoplasmanya:(6)
1) Kemampuan untuk bereaksi terhadap rangsangan fisik dan kimiawi
(iritabilitas).
2) Kemampuan untuk menyebarkan rangsangan tersebut dari satu tempat
ketempat lain (konduktivitas).
Fungsi motorik, sensorik dan integratif suatu sel saraf terutama
tergantung pada sifat iritabilitas dan konduktivitasnya. Selain itu beberapa sel

20
 saraf dapat melakukan sekresi mirip sistim endokrin yang menghasilkan
hormon (sekret neural) yang disalurkan melalui akson dari tempat
pembentukannya ke tempat lain. Hasil sekret sel saraf tersebut tersebut
dilepaskan dari ujung akson ke dalam ruang perivaskular masuk ke dalam
pembuluh darah dan kemudian diangkut dari darah ke organ sasaran.(6)
1) Badan Sel Saraf
Perikarion dibentuk oleh inti dan sitoplasma yang melingkupinya. Di
dalam inti terdapat DNA yang merupakan pembawa sifat turunan,
sedangkan dalam sitoplasma terdapat berbagai organel dan badan inklusi.
Bentuk dan besar perikarion sangat beragam 4-135 mikrometer. Ada yang
berbentuk piramid, lonjong, bulat dan sebagainya. Meskipun beragam, tetapi
semua badan sel saraf mempunyai ciri yang khas, berupa struktur-struktur:(6)
a) Nukleus (inti sel)
Nukleus pada umumnya besar, berbentuk bulat atau sedikit lonjong,
bewarna pucat, dan umumnya terletak di pusat perikarion. Nukleolusnya
pada umumnya satu dan tampak sangat jelas terlihat di bawah mikroskop
cahaya. Pada inti sel terdapat rantai double helix ”deoxyribonucleate acid
(DNA)” yang merupakan pembawa kode genetik. Inti yang besar, pucat,
vesikular dengan nukleolus yang menonjol.(6)
b) Sitoplasma
Sitoplasma diisi dengan beragam organel dan granula (badan inklusi)
yang tersusun kurang lebih mengitari inti. Organel adalah struktur-struktur
atau bangunan yang terdapat di dalam sitoplasma yang diperlukan untuk
mem-pertahankan kehidupan dan menjalankan fungsi-fungsi sel secara
keseluruhan. Badan inklusi adalah struktur-struktur yang terdapat di dalam
sitoplasma yang dipergunakan sebagai gudang atau tempat penyimpanan
zat-zat atau substansi tertentu.(6)
Organel-organel yang terdapat di sitoplasma adalah:(6)
 Sitoskeleton;
 Apparatus (kompleks) Golgi;

21
  Mitokondria;
 Badan Nissl (endoplasmik retikulum kasar/ rough endoplasmic
reticulum) dan ribosom; dan
 Sentriol.
2) Dendrit
Umumnya satu neuron mengandung beberapa dendrit, contohnya
neuron motorik pada kornu anterior medula spinalis. Kebanyakan dendrit
terlihat bercabang dan cabang-cabangnya menjadi lebih kecil diameternya
daripada cabang utama. Ciri-ciri histologis dendrit adalah:(6)
a) Pangkalnya lebih tebal dan semakin kedistal semakin tipis.
b) Tiap dendrit dapat bercabang menjadi cabang primer, sekunder tertier dan
seterusnya.
c) Permukaannya diliputi oleh tonjolan kecil atau duri (spine/gemullae) yang
berfungsi sebagai tempat kontak sinaps.
d) Batang utama dendrit mengandung badan Nissl, ribosom bebas,
mitokondria, mikrotubulus dan mikrofilamen, tetapi kandungan badan
Nissl dan ribosom bebas makin berkurang oleh percabangannya sampai
organel tersebut tidak ada pada ranting yang sangat kecil. Dendrit tidak
mempunyai kompleks Golgi.
Fungsi dendrit adalah menerima rangsang saraf dari ujung akson neuron
lainnya melalui sinaps akso-dendritik. Dendrit mempunyai peranan yang
sangat penting bagi kemampuan neuron untuk mengintegrasikan informasi
yang datang dalam jumlah banyak. Rangsang saraf yang datang dapat
merangsang atau menghambat kegiatan listrik pada membran dendrit, yaitu
menaikkan atau menurunkan ambang rangsang neuron.(6)
Ambang rangsang adalah suatu nilai dalam millivolt yang harus dilalui
agar membran saraf tersebut dapat mengalami depolarisasi dan dengan
demikian timbul arus listrik yang merambat. Dengan demikian neuron
tersebut dapat meneruskan atau menghambat rangsangan yang datang.

22
 Rangsangan saraf yang diterima oleh dendrit umunya merambat ke arah
badan sel saraf.(6)
3) Akson
Setiap sel saraf mempunyai satu juluran panjang dengan pangkal yang
menjorok masuk ke dalam perikarion yang dikenal sebagai akson Hillock.
Ciri histologis akson adalah:(6)
a) Mempunyai pangkal akson pada perikarion yang disebut akson Hillock.
b) Umumnya lebih tipis (halus) dan jauh lebih panjang daripada dendrit pada
neuron yang sama.
c) Aksoplasma tidak mengandung struktur apapun yang berperan dalam
sintesa protein seperti badan Nissl (rough endoplasmic reticulum), ribosom
dan kompleks Golgi.
d) Aksoplasma mengandung neurofilament, mikrotubulus dan mitokondria.
e) Sebagian besar akson bermielin dan karenanya tampak putih mengkilat
dalam keadaan segar. Selubung mielin bukan merupakan bagian dari
neuron, tetapi merupakan bagian dari selubung neuron. Selubung mielin
hanya ada pada akson dan tidak pernah pada dendrit. Tetapi ada pula akson
yang tidak bermielin. Bila dengan mikroskop cahaya terlihat serat saraf
bermielin maka sudah tentu itu adalah akson. Bila serat sarafnya tidak
bermielin maka serat tersebut mungkin akson dan mungkin pula dendrit.
f) Ujung akhir akson bercabang-cabang seperti ranting yang disebut
telodendria yang berkontak dengan perikarion, dendrit, atau akson dari satu
neuron atau lebih pada sinaps.
g) Pada ujungnya ranting aksonal memperlihatkan pembengkakan kecil
disebut “boutons terminaux”.
Fungsi akson adalah meneruskan atau menyalurkan rangsang saraf ke neuron
lainnya, serat otot atau sel kelenjar. Berdasarkan jumlah julurannya, dikenal 3
jenis neuron:(6)

23
a) Neuron unipolar : yaitu neuron yang hanya mempunyai satu juluran.
Contohnya neuron unipolar pada masa embrio.
b) Neuron bipolar : yaitu sel saraf berbentuk kumparan dengan 2 juluran
yang masing-masing keluar dari ujung perikarion (badan sel saraf).
Contohnya ganglion vestibular dan koklear di telinga, neuron olfaktoris di
regio olfaktoria hidung.
c) Neuron pseudo-unipolar : yaitu neuron yang berbentuk oval yang pada
awalnya berbentuk bipolar, tetapi pada perkembangan selanjutnya juluran
yang pada mulanya saling bertolak belakang, kemudian menggeser,
mengitari perikarion, menghampiri satu dengan lainnya dan menyatu
membentuk satu prosesus tunggal. Prosesus tunggal tersebut berpangkal
pada perikarion dan pada ujung distalnya bercabang dua sehingga mirip
huruf T. Contohnya adalah neuron pada ganglia kranio-spinal. Satu
cabangnya mengarah ke perifer dan cabang lainnya mengarah ke pusat
masuk ke radiks posterior saraf menuju ke SSP.
d) Neuron multipolar : yaitu neuron berbentuk poligonal yang mempunyai
banyak prosesus. Bentuk neuron ini merupakan bentuk yang paling banyak
dijumpai ditubuh kita. Contohnya neuron motorik di kornu anterior medulla
spinalis, batang otak, korteks serebri/otak besar (sel piramid) dan korteks
serebelli/otak kecil (mempunyai bentuk yang sangat khas bagaikan tanduk
menjangan yang bercabang-cabang).

24
 Gambar 15. Berbagai Jenis Neuron.(6)
b. Neuroglia (Sel Glia)
Istilah neuroglia berasal dari nerve glue (nerve=saraf dan glue= lem)
berfungsi sebagai penyokong dan penyatu jaringan saraf. Neuroglia
merupakan 70-80% dari seluruh sel yang ada di SSP. Sel neuroglia umumnya
kecil dan hanya intinya terlihat pada sediaan rutin dengan diameter 3-10
mikrometer. Neuroglia paling baik dipelajari dengan teknik impregnasi perak
dan emas khusus yang memperlihatkan seluruh sel. Macam-macam sel glia
adalah mikroglia berasal dari mesoderm, oligodendroglia berasal dari
ektoderm, astrosit fibrosa berasal dari ektoderm, astrosit protoplasmatis
berasal dari ektoderm, sel ependim berasal dari ectoderm, sel Schwann di
SST, dan sel Satelit di SST.(6)
1) Astrosit
Bentuknya seperti bintang (astra) dengan banyak cabang sitoplasma
yang hanya dapat dilihat dengan teknik impregnasi perak. Intinya besar,
bulat atau lonjong dan pucat (vesikular). Nukleoli tidak jelas. Sitoplasmanya
mengandung ribosom, kompleks Golgi, lisosom dan neurofilamen.

25
 Neurofilamen memberi ketegaran pada proses astrositik. Cabang
sitoplasmanya mengelilingi dan berhubungan dengan kapiler darah. Ada 2
macam astrosit:(6)
a) Astrosit protoplasmatik
Banyak ditemukan di dalam substansia kelabu (substansia grisea) otak
dan sedikit di dalam substansia putih (substansia alba).(6)
Badan sel kurang lebih sama dengan sel piramid (sel saraf pada korteks
serebrum). Inti sel juga besar tetapi sukar dikenali. Sitoplasmanya
bercabang banyak, pendek dan gemuk atau tebal. Setiap cabang lalu
bercabang-cabang lagi beberapa kali menjadi cabang yang lebih kecil
sehingga gambarannya mirip lumut. Kadang-kadang dapat ditemukan
cabang yang menempel pada pembuluh darah yang disebut kaki
perivaskular yang berperan dalam membentuk sawar darah otak (Blood
Brain Barrier).(6)
b) Astrosit fibrosa
Terutama terdapat di dalam substansia alba dan sedikit di dalam
substansia kelabu. Besarnya kurang lebih sama dengan astrosit
protoplasmatik. Inti selnya juga sukar dilihat. Percabangan sitoplasmanya
juga banyak tetapi kurus-kurus atau tipis sehingga gambarannya mirip
dengan binatang bulu babi. kadang-kadang juga ditemukan kaki
perivaskular.(6)
Fungsi astrosit selain sebagai sel penyokong juga berfungsi untuk:(6)
 Menyerap kelebihan ion kalsium yang lolos dari sel saraf selama proses
konduksi impuls saraf.
 Berperan dalam transportasi zat metabolisme antar neuron.
 Berperan dalam pembentukan jaringan parut di SSP bila mengalami
cedera.
Bila terjadi cedera pada SSP dan neuronnya rusak, maka astrosit
menjadi sangat reaktif dan disebut astrosit hipertrofi dan astrosit reaktif
menggantikan tempat neuron rusak.(6)

26
2) Oligodendroglia
Oligodendroglia bentuknya lebih kecil daripada astrosit dengan cabang
sitoplasmanya lebih pendek dan jumlah cabang sedikit (oligo= sedikit).
Intinya kecil, dan sitoplasma disekitar inti sedikit, tampak sebagai pinggiran
perinuklear. Mengandung ribosom, kompleks Golgi, mikrotubulus dan
neurofilamen.(6)
Sel ini terutama ada di substansia grisea yang berhubungan erat dengan
perikarion neuron (sel-sel satelit perineuronal) dan di substansia alba dalam
jumlah yang sedikit yang terletak di antara berkas-berkas akson. Lainnya
terletak dekat dengan pembuluh darah (perivaskular).(6)
Fungsi oligodendroglia adalah membentuk selubung mielin di SSP dan
sebagai sel penyokong. Cabang sitoplasma yang serupa daun dari badan-
badan sel meluas melingkar mengitari serat-serat saraf secara spiral. Tiap
oligodendroglia mempunyai beberapa cabang sehingga dapat membentuk
sarung-sarung myelin disekitar beberapa serat-serat saraf yang berdekatan.(6)
3) Mikroglia
Sel ini berasal dari mesoderm. Sel mikroglia merupakan sel yang kecil,
terdapat disubstansia alba dan grisea dekat dengan pembuluh darah. Tampak
jelas dengan pulasan perak karbonat metoda Rio Hortega. Badan sel agak
gepeng. Intinya sukar dilihat. Percabangan sitoplasma yang langsung dari
badan sel cukup besar dan disebut cabang primer. Cabang primer ini
kemudian bercabang-cabang lagi menjadi cabang sekunder dan seterusnya.
Fungsinya fagositosis. Mikroglia akan memfagosit jaringan yang nekrotik
sehingga daerah tersebut menjadi bersih.(6)
4) Sel Ependim
Sel ependim merupakan sel yang melapisi rongga atau ruang yang
terdapat pada otak yang disebut ventrikel dan kanalis sentralis pada medulla
spinalis. Bentuk sel silindris rendah atau kuboid dengan cabang sitoplasma
dan pada permukaan bebasnya terdapat silia dan mikrovili. Sel ependim

27
 yang melapisi pleksus koroideus membentuk lapisan khusus yang disebut
epitel pleksus koroideus.(6)
c. Pleksus Koroideus
Seluruh SSP terbenam didalam cairan serebrospinal yang disekresi oleh
pleksus khoroid. Pada pleksus ini tidak ada jaringan saraf di dindingnya.
Pleksus khoroideus dibentuk oleh sel-sel ependima yang menempel langsung
di permukaan luar lapisan pia mater dan membentuk lipatan-lipatan yang
menonjol ke dalam lumen ventrikel.(6)
Pada permukaan apikal sel-sel ependima terdapat taut sekap (tight
junction) yang akan mencegah lolosnya CSF ke dalam darah melintasi celah
antar sel. Di antara sel-sel ependima juga terdapat taut lekat (adherens
junction) dan taut rekah (gap junction) untuk merekatkan 2 sel yang
berdekatan dan menjamin adanya perlintasan zat-zat di antara 2 sel yang
saling bersisian.(6)
Pada sel-sel ependima terdapat pompa natrium untuk masuknya air dan
garam-garam ke dalam likuwor serebrospinal. Ada 2 cara sekresi zat-zat oleh
pleksus khoroideus ke dalam CSF atau LCS yaitu secara diffusi yang
difasilitasi dan transpor aktif. Zat-zat yang disekresi dengan cara difusi yang
difasilitasi adalah glukosa dan asam-asam amino. Sedangkan vitamin B,
vitamin C dan asam folat disekresi secara transpor aktif.(6)
d. Cairan Serebrospinalis (CSF/Liquor Cerebrospinalis)
1) Mikroskopis
Cairan serebrospinal adalah cairan yang terdapat di dalam ruang-ruang
otak (ventrikel otak) yaitu:(6)
a) Ruang subarachnoid;
b) Ventrikel otak; dan
c) Kanal sentralis medula spinalis.
Cairan ini dihasilkan oleh pleksus khoroid yang terdapat pada atap
ventrikel ketiga dan ke empat dan pada dinding medial ventrikel lateral.

28
 Cairan CSF dihasilkan secara aktif dan dalam keadaan normal diimbangi
oleh absorbsi kembali ke dalam darah.(6)
Cairan serebrospinal mengandung air, glukosa, asam-asam amino,
vitamin C, B dan asam folat. Gerakan bahan-bahan melalui epitel pleksus
khoroid terjadi 2 arah. Molekul-molekul seperti glukosa dan asam-asam
amino yang dibutuhkan oleh otak dalam jumlah besar bergerak dengan cara
difusi yang difasilitasi (facilitatted diffusion) menuruni gradien konsentrasi,
sedangkan bahan-bahan yang dibutuhkan dalam jumlah sedikit seperti
vitamin C, vitamin B dan asam folat bergerak dengan cara transpor aktif.
CSF diproduksi dengan kecepatan rata-rata 350 mikroliter permenit atau 500
ml perhari. Fungsi CSF:(6)
a) Mempertahankan lingkungan cairan sesuai untuk otak.
b) Memberi perlindungan terhadap benturan ringan dan luka mekanik lainnya
(sebagai bumper).
2) Aliran Cairan Serebrospinalis (CSF)

Gambar 16. Aliran Cairan Serebrospinalis.(7)

29
 CSF dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe
masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk
ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari
2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap
resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen
magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan
CSF keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid.(6)
Apabila salah satu foramen ventrikel otak mengalami penyumbatan
maka cairan serebro-spinalnya akan terus bertambah (tidak dapat ke luar)
(Gambar 15), akibatnya ventrikel otak membesar karena tekanan cairan
serebrospinal. Pembesaran ventrikel otak akan menekan unsur-unsur saraf di
sekitar ventrikel. Akibatnya fungsi otak terganggu. Bila hal ini terjadi pada
bayi baru lahir (neonatus), maka kepala bayi tersebut menjadi sangat besar.
Keadaaan patologis ini disebut hidrosefalus.(5)
CSF mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai
batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula
spinalis dan dasar otak, CSF mengalir perlahan menuju sisterna basalis,
sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas
dan samping serebri dimana sebagian besar CSF akan diabsorpsi melalui
villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior.
Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan
hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah.(6)
CSF akan melewati villi masuk ke dalam aliran darah vena dalam sinus.
Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSF dari satu
arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSF akan tetap berada di dalam
CSF, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSF juga diserap di
rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh
pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal.
Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSF dengan
cara difusi melalui dindingnya.(6)

30
 Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui
perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piameter
disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas
antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga
sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat
berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman
sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga
perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.(6)
e. Sawar Darah-Otak
Sawar darah otak merupakan suatu lapisan yang menseleksi pemasukan
zat-zat atau material ke dalam parenkim otak. Sawar darah otak (blood brain
barrier) di bentuk oleh 3 komponen yaitu:(6)
1) Dinding sel endotel;
2) lamina basal sel endotel; dan
3) Kaki perivaskular astrosit (end feet astrosit).
Di antara sel-sel endotel kapiler terdapat taut sekap (tight atau
occluding junction) yang akan melapisi celah antara sel-sel endotel kapiler
darah dan mencegah lewat atau merembesnya zat-zat melintasi celah ini. Zat-
zat harus melewati dinding kapiler darah dengan cara mikropinositosis. Zat-
zat hanya dapat menembus dinding endotel kapiler darah masuk kedalam
parenkim otak bila zat tersebut mempunyai reseptor pada dinding endotel
tersebut.(6)
Material-material seperti O2, H2O, CO2 dan material-material berukuran
kecil yang larut dalam lemak, termasuk beberapa obat dapat melintasi sawar
darah otak ini. Molekul-molekul seperti glukosa, asam amino, vitamin-
vitamin, nukleosida masuk lewat mekanisme diffusi yang difasilitasi. Ion-
ion masuk melalui mekanisme transport aktif. Sawar darah otak berfungsi
untuk:(6)
a) Melindungi SSP dari perubahan konsentrasi ion yang terjadi secara tiba-
tiba di cairan ekstraselular.

31
 b) Mencegah masuknya molekul-molekul dari sirkulasi ke dalam LCS yang
dapat mengganggu fungsi normal neuron di dalam SSP.
c) Kerugian dari sawar darah otak adalah antibiotik dan obat-obatan tidak
dapat masuk ke dalam otak.
f. Korteks Serebrum
Serebrum dibagi oleh falks serebri menjadi 2 bagian yang serupa
disebut hemisfer serebri kiri dan kanan. Didalam hemisfer serebri substansia
grisea terdapat dipermukaan (terbalik dengan medula spinalis), berupa korteks
serebri dan dibawahnya terdapat substansia alba dan lebih kedalam lagi
terdapat nukleus. Di dalam substansia grisea dan nukleus terdapat perikarion,
dan di dalam substansia alba terdapat akson bermielin. Secara histologis,
serebrum terdiri atas 6 lapisan yaitu:(6)
1) Lapisan Molekular, terutama terdiri atas serat-serat yang berasal dari sel-sel
lapis lebih dalam, yang berjalan paralel terhadap permukaan dan sedikit
badan sel saraf yang dikenal sebagai sel horisontal (Cajal). Sel ini berukuran
kecil dengan bentuk pipih (gepang) dengan akson dan dendritnya berjalan
sejajar permukaan dan berkontak dengan dendrit sel piramid dan fusiform
serta akson sel stellate.
2) Lapis granular luar, terdiri terdiri atas badan-badan sel saraf kecil berbentuk
segitiga/piramid yang berukuran 10-50 mikrometer. Dendritnya mengarah
ke lapisan molekular dan bercabang-cabang, sementara aksonnya mengarah
ke lapisan di bawahnya dan substansia alba. Sel lainnya yang terdapat pada
lapisan ini adalah sel stellate (sel granular) yang berukuran kecil (8
mikrometer) dan berbentuk poligonal. Akson sel granular ini panjang dan
mengarah ke lapisan molekular, sementara dendritnya pendek mengarah ke
lapisan di bawahnya.
3) Lapis sel-sel pyramid luar, terdiri atas sel-sel piramid yang ukurannya makin
ke dalam semakin bertambah besar. Dendritnya mengarah ke lapisan
molekular sementara aksonnya menuju ke arah substansia alba.

32
4) Lapis granular dalam, terdiri atas sel-sel granula bercabang (stelata) halus
dan sel-sel pyramid.
5) Lapis pyramid dalam atau lapis ganglion terdiri atas sel-sel piramid besar
dan sedang. Disamping itu juga terdapat sel stellate dan sel Martinotti. Sel
Martinotti merupakan sel saraf multipolar berukuran kecil, dengan dendrit
yang pendek mengarah ke lapisan di atasnya, sedangkan aksonnya berjalan
ke arah lateral.
6) Lapis sel-sel multiform atau polimorf, terdiri atas sel-sel dengan macam-
macam bentuk. Kebanyakan sel yang terdapat disini adalah sel fusiform
dengan dendritnya yang panjang mengarah ke arah lapisan di atasnya.
Semua lapis ini tidak mempunyai batas yang tegas dan semuanya juga
berisi neuroglia. Substansia alba terdiri atas gabungan serat saraf bermielin
yang menyebar kesegala arah. Serat-serat ini ditunjang oleh neuroglia dan
secara fungsional terdiri atas 3 kelompok:(6)
a) Serat menghubungkan macam-macam bagian korteks pada satu hemisfer
disebut serat asosiasi.
b) Serat yang menghubungkan bagian korteks hemisfer kiri dan kanan disebut
serat komisural.
c) Serat yang menghubungkan korteks serebri dengan nukleus (pusat-pusat)
dibawahnya disebut serat proyeksi.
Serebrum atau otak besar mempunyai fungsi untuk menyimpan
memori, berperan penting dalam proses berpikir, belajar, rasa bertanggung
jawab, analisa–sintesa dan berperan dalam proses moral. Serebrum juga
berperan untuk menerima, mengolah dan memberikan respon jawaban
terhadap rangsangan sensoris seperti pengaturan temperatur tubuh, rasa
rabaan, penglihatan, pendengaran, penghidu, rasa/ kecap. Disamping itu
bagian otak ini berfungsi untuk mengontrol kontraksi otot-otot sadar
(skeletal).(6)

33
g. Korteks Serebelum
Serebelum terbagi dua kiri dan kanan oleh bangunan seperti cacing
bewarna abu-abu yang disebut vermis (Gambar 16). Permukaannya berlipat-
lipat disebut folia (= daun) yang tersusun paralel terhadap fissura (alur) utama.
Substansia grisea serebelum terdapat di permukaan berupa korteks tipis. Di
bawahnya terdapat substansia alba yang juga berisi kelompokan kecil
perikarion membentuk pusat-pusat (nukleus).(6)
Korteks serebellum terdiri atas 3 lapisan, yaitu dari luar ke dalam:(6)
1) Lapisan Molekular yang merupakan lapisan terluar. Lapisan ini berisi sedikit
sel saraf kecil dan banyak serat saraf tidak bermielin.
2) Lapisan sel Purkinje atau disebut juga lapisan ganglioner, berisi sel Purkinje
yang tampak besar, dengan dendritnya bercabang seperti tanduk menjangan
dan letaknya dalam satu bidang masuk kedalam lapisan molekular, dengan
satu akson yang masuk kedalam lapis dibawahnya.
3) Lapisan Granular, berisi banyak perikarion kecil. Sel saraf dari lapisan
granular ini kecil-kecil dengan 3-6 dendrit yang naik kedalam lapisan
molekular, dan disini ia terbagi atas 2 cabang lateral yang terdapat sepanjang
suatu folium.

Gambar 17. Lapisan-Lapisan Serebelum.(6)

34
h. Korteks Medula Spinalis
Medula spinalis yang terpotong melintang terdiri atas bagian putih
disebelah luar yang disebut substansia alba dan bagian yang bewarna abu-abu
(lebih gelap) berbentuk huruf H atau kupu-kupu disebut substansia grisea. Di
bagian tengah terdapat saluran kecil yang disebut kanalis sentralis.(6)

35
 DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood LZ. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 8. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC; 2014.
2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC; 2014.
3. Naidich TP, Duvernoy HM, Delman BN, et all. Duvernoy’s atlas of the
human brain stem and cerebellum. Austria: Springer Science; 2009. Hal. 138-
41.
4. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Edisi 23 Jilid 1. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC; 2010.
5. Price AS, Wilson ML. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 2. Jakarta: EGC; 2014
6. Gartner LP, Hiatt JL. Atlas Histologi berwarna. Edisi ke-5. Jakarta: Binarupa
Aksara; 2012.
7. Netter FH. Atlas Anatomi Manusia Edisi 6. Indonesia: Elsevier; 2015.

36
REFLEKSI DIRI

37
38