UPTD.

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA

SANTI NUSA PENIDA
Alamat : Jalan Pendidikan, Br. Nyuh, Desa Ped, Kecamatan Nusa Penida
Telp. (0361) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth,
Direktur RS Pratama Gema Santi Nusa Penida
Di Nusa Penida

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR dan SIK
3. Foto copy sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Foto copy Surat Keputusan (SK) sebagai pegawai di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida
5. Usulan rincian kewenangan klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Nusa Penida,_________________
Hormat Saya

( )