HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/
PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : RIDUAN
Tempat/tgl lahir : NEGARA NABUNG, 22 OKTOBER 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : AL FAJERI
Tempat/tgl lahir : PEKALONGAN, 28 MEI 2000
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : AL FAJERI
Tempat/tgl lahir : PEKALONGAN, 28 MEI 2000
Suku : LAMPUNG
Agama : ISLAM
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AL FAJERI Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : KARANG AGUNG
NABUNG
KAB
LAMPUNG
TI
Tempat Lahir : PEKALONGAN RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG
Tanggal Lahir : 28 MEI 2000 KEC SUKADANA KAB LAMPUNG
Suku : LAMPUNG TIMUR
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM B.INDONESIA ...............................
Mata : HITAM B. LAMPUNG ...............................
Ciri lain : .................................. ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 5 SUKADANA ........................................................................
SMP : SMPN 1 SUKADANA ........................................................................
SMA : SMAN 1 ........................................................................
SUKADANA
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

POLDA LAMPUNG
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : RIDUAN

Tempat/tanggal lahir : NEGARA NABUNG, 22 OKTOBER 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR
2. Nama ibu kandung : ROFI’AH
Tempat/tanggal lahir : SUKADANA, 30 AGUSTUS 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. M. RIZALDY P 21 KANDUNG HONOR KARANG
2. RADIT P 6 KANDUNG - AGUNG
SYAIFULLAH KARANG
AGUNG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. TARMIZI P 49 KANDUNG WIRAUSAHA KARANG
AGUNG
2. IDA W 46 KANDUNG PNS WAY ARENG
HERAWATI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ROAINA W 47 KANDUNG PNS METRO
2. RUMAIDI P 45 KANDUNG PNS METRO

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRA, WAKIL KETUA, 2016/2017
b. OSIS, ANGGOTA, 2016/2017
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b. FUTSAL
c. BASKET
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
 b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 ........................................
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor:
Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AL FAJERI
Tempat/Tanggal Lahir : PEKALONGAN, 28 MEI 2000
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR
 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........

POLDA LAMPUNG

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di KOTA BANDAR LAMPUNG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti
terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
6.000,-
................................................................... ...............................................................
..

POLDA LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AL FAJERI
b. Tempat/tgl lahir : PEKALONGAN, 28 MEI 2000
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
e. Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

 Mengetahui ........................., .................. 2019
Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AL FAJERI
Tempat/tgl lahir : PEKALONGAN, 28 MEI 2000
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR
selaku orang tua/wali dari :
Nama : RIDUAN
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : NEGARA NABUNG, 22 OKTOBER 1967
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Alamat : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA NEGARA
NABUNG KEC SUKADANA KAB LAMPUNG TIMUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
 b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... ...........................................
6.000,-

POLDA LAMPUNG
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : AL FAJERI
UMUR : 18
TEMPAT TGL LAHIR : PEKALONGAN, 28 MEI 2000
NAMA ORANG TUA/ WALI : RIDUAN
ALAMAT : KARANG AGUNG RT/RW 001/001 DESA
NEGARA NABUNG KEC SUKADANA KAB
LAMPUNG TIMUR
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan

anggota Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan
para peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses
seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan
saya sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan
saya.
 MENGETAHUI, ………………, … …. 2019
ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

(Materai)

RIDUAN AL FAJERI