JURNAL REVIEW

“SISTEM KLASIFIKASI ROBSON SEBAGAI

PARAMETER SEKSIO CAESARIA”

Pembimbing :

Dr. Tigor Peniel Simanjuntak, Sp.OG

Oleh :
I Gusti Ayu Ratna Dewi

1361050238

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERIODE 24 JULI – 30 SEPTEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
 ABSTRACT

Caesarean Section (CS) is defined as the birth of the foetus through an incision in
the abdominal wall (laparotomy) and uterus wall or hysterectomy. Rates of
caesarean section surgery is rising worldwide. Lack of a standardized
internationally-accepted classification system to monitor and compare CS rates is
one of the barriers to a better understanding of this trend. The Robson’s 10-group
classification is based on simple obstetrical parameters (parity, previous CS,
gestational age, onset of labour, foetal presentation, and number of foetuses) and
does not involve the indication for CS. This classification has become global
standard to audit CS rates in the last years. We conducted a systemic review to the
implementation of this classification.
Kata Kunci: Caesarean section, Robson classification

ABSTRAK

Sectio Caesarea (SC) didefinisikan sebagai kelahiran janin melalui sayatan di

dinding perut (laparotomi) dan dinding rahim atau histerektomi. Tingkat operasi
seksio sesarea meningkat di seluruh dunia. Kurangnya sistem klasifikasi standar
yang diterima secara internasional untuk memantau dan membandingkan tingkat
CS adalah salah satu hambatan untuk memahami tren ini dengan lebih baik.
Klasifikasi 10 kelompok Robson didasarkan pada parameter obstetri sederhana
(paritas, CS sebelumnya, usia kehamilan, onset persalinan, presentasi janin, dan
jumlah janin) dan tidak melibatkan indikasi untuk CS. Klasifikasi ini telah
menjadi standar global untuk mengaudit tingkat SC dalam beberapa tahun
terakhir. Kami melakukan tinjauan sistemik terhadap penerapan klasifikasi ini.
Kata Kunci: Sectio caesaria, Klasifikasi Robson
 I. PENDAHULUAN

Prinsip utama dari seluruh sistem klasifikasi bergantung kepada tujuan

dari pengelompokannya, lalu kemudian ditentukan bagaimana struktur

klasifikasnya. Dalam mendesain klasifikasi, kategori atau kelompok yang

berisiko perlu diidentifikasi secara prospektif, sehingga hasil pada kelompok

atau kategori yang sama dapat membaik di masa yang akan datang.1

Sectio caesaria (SC) didefinisikan sebagai kelahiran janin melalui insisi

pada dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerotomi).2 Pada

dasarnya, SC merupakan prosedur yang menyelamatkan nyawa dalam rangka

menurunkan mortalitas maternal dan fetal.3 Namun dalam beberapa tahun

terakhir, beberapa faktor, termasuk perkembangan teknik pembedahan, teknik

anestesi, demografi, faktor nutrisional, sistem kesehatan, dan malpraktik telah

meningkatkan frekuensinya.4

Kecenderungan pilihan melahirkan dengan SC meningkat di berbagai

negara.5 Peningkatan tertinggi terjadi pada negara dengan penghasilan rendah.6

Determinan tren peningkatan SC di seluruh dunia masih kontroversial,

beberapa penulis berargumentasi hal ini disebabkan karena peningkatan SC

tanpa disertai dengan indikasi medis.7 Hal ini dipertegas dengan keluarnya

panduan nasional yang memperkuat hak ibu untuk menentukan cara

persalinannya sendiri.8 Adanya peningkatan pilihan melahirkan dengan SC di

seluruh dunia ini telah menjadi sorotan dan masalah kesehatan masyarakat di

dunia.9
 Strategi untuk menurunkan angka kejadian SC harus direncanakan di

setiap unit obstetri.10 Badan kesehatan dunia (World Health Organization;

WHO) menetapkan standar rata-rata persalinan operasi sesar di sebuah negara

adalah sekitar 5 – 15% per 1000 kelahiran di dunia dengan tidak membedakan

antara negara maju atau berkembang, atau negara dengan angka kematian

ibu/bayi rendah atau tinggi.11, 12

Sebagian besar laporan unit obstetri hanya melaporkan angka kejadian

SC.10 Heterogenitas tersebut tidak memungkinkan untuk dilakukan

perbandingan yang valid.13 Terdapat berbagai kekurangjelasan mengenai

indikasi medis operasi dan riwayat obstetrik yang relevan, sehingga sulit untuk

mengidentifikasi kohort pada wanita hamil yang dapat diinterverensi

intrapartum untuk memodifikasi angka kejadian SC.10, 13, 14

Mengaudit dan menganalisis angka kejadian SC dengan cara yang dapat

dipercaya dan berkesinambungan sangat penting untuk memahami penyebab

14
perubahan SC dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, pada tahun 2001,

Robson mempublikasikan sistem klasifikasi baru berdasarkan karakteristik

kehamilan yang disebut Sistem Klasifikasi 10-Kelompok Robson. Pada tahun

2015, WHO menetapkan klasifikasi Robson sebagai standar dunia untuk

menilai, memantau, dan membandingkan tingkat SC dalam suatu daerah. 11

Tulisan ini akan membahas secara khusus tentang sistem klasifikasi 10-

kelompok Robson sebagai parameter seksio caesarea.

 II. DISKUSI

II.1 INSIDENSI SEKSIO CAESAREA

Rentang yang sesuai untuk SC di suatu negara tetap menjadi masalah

perdebatan. Batas minimum yang disarankan berkisar dari minimal 1% sampai

target optimum yaitu 5%. Pada tahun 1985, WHO merekomendasikan bahwa

batas atas SC dalam suatu daerah adalah 15%, baik pada negara maju maupun

negara berkembang. 15, 16 Frekuensi diantara 5 – 10% memiliki hasil yang paling

optimal. Angka ini merupakan perkiraan berdasarkan tingkat komplikasi pada

ibu. Sedangkan apakah frekuensi intervensi dapat mencegah morbiditas dan

mortalitas perinatal masih belum diketahui. 17

Angka kejadian yang lebih tinggi dari 15% mungkin mengindikasikan

pemakaian prosedur yang berlebihan untuk indikasi yang lemah.10 Beberapa

bukti telah menunjukkan bahwa angka kejadian SC lebih dari 15% tidak

diperlukan. Banyak riset menunjukkan bahwa tingginya angka tersebut tidak

ada kaitan dengan penurunan morbiditas dan mortalitas bagi ibu maupun bayi. 8,
18

Insidensi SC kerap meningkat di seluruh dunia, baik pada negara dengan

pendapatan tinggi maupun rendah.15 Penyebab utama peningkatan SC ini masih

belum dapat dijelaskan dan bersifat kontroversial. 10, 11

Peningkatan angka

kejadian SC bervariasi menurut negara.16 Peningkatan tertinggi terutama terjadi

di negara-negara Amerika Latin, yang terjadi sejak tahun 1970 – 1980. Angka

kejadian SC di Brazil mencapai 30% dari total kelahiran, bahkan dapat

 mencapai 50% pada beberapa provinsinya.16 Pada tahun 2005 angka kejadian

SC di US telah melebihi 30%, sedangkan Australia telah mencapai 29%. 19

Angka ini lebih tinggi dibandingkan negara-negara di Eropa, seperti Norwegia

(16.6%), Swedia (17.3%), Finlandia (16.3%), dan Denmark (21.4%).15

Menurut WHO, peningkatan persalinan dengan SC di seluruh Asia

meningkat sejak tahun 2007 – 2008, yaitu 110.000 per kelahiran. Di India,

angka kejadian SC meningkat menjadi 28,1% dibandingkan tahun 1993-94

yaitu 21,8%.19 Sedangkan sejak tahun 2000 – 2010 terjadi peningkatan SC di

China (25,9%) dan Korea Selatan (37,7%).15

Data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) menunjukkan

terjadi kecenderungan peningkatan SC di Indonesia dari tahun 1991 sampai

tahun 2007, yaitu 1,3 – 6,8 %. Angka kejadian SC di kota jauh lebih tinggi

dibandingkan di desa, yaitu 11% dibandingkan 3,9%. Hasil Riskesdas tahun

2013 menunjukkan kelahiran dengan metode SC sebesar 9,8% dari total 49.603

kelahiran sepanjang tahun 2010 sampai dengan 2013 dengan proporsi tertinggi

di DKI Jakarta (19,9%) dan terendah di Sulawesi Tenggara (3,3%).20

II.2 DESAIN KLASIFIKASI ROBSON

Pengelompokan dalam sistem klasifikasi Robson dilakukan sedemikian

rupa sehingga saling eksklusif dan sama sekali inklusif, sehingga semua data
15
dapat dimasukkan ke dalam kelompok. Agar klasifikasi berhasil, informasi

yang dikumpulkan harus bermanfaat, ditentukan dengan cermat, dikumpulkan

secara akurat, tepat waktu dan tersedia.16

 Sistem klasifikasi 10-kelompok SC yang diusulkan oleh Michael

Robson ini telah banyak dipuji berkat kesederhanaan, ketegasan,

reproduktifitas, dan fleksibilitasnya, serta telah direkomendasikan sebagai

standar global untuk memantau angka kejadian SC dari waktu ke waktu oleh

WHO pada tahun 2015 dan FIGO (International Federation of Gynaecology

and Obstetrics) pada tahun 2016. 11, 21

Sistem klasifikasi ini membagi wanita hamil tidak berdasarkan dengan

indikasi medisnya, namun berdasarkan karakteristik obstetrik saat persalinan,

yaitu: 14, 15, 18, 22 g, h

Tabel 1. Konsep obstetrik dan variabel yang digunakan dalam pengelompokan

wanita hamil pada sistem klasifikasi Robson
Konsep Obstetrik Variabel
Kategori kehamilan Janin tunggal, presentasi kepala
Janin tunggal, sungsang
Janin tunggal, oblik atau melintang
Janin multipel
Riwayat obstetrik Nullipara
Multipara tanpa perlukaan uterus
Multipara dengan perlukaan uterus
Persalinan Spontan
Induksi
Seksio Caesarea
Usia kehamilan Usia kehamilan ≥ 37 minggu
Usia kehamilan ≤ 36 minggu

Selanjutnya, empat konsep obstetrik dan variabel di atas akan

membentuk 10 kelompok klinis yang kemudian dikenal sebagai sistem

klasifikasi 10-kelompok Robson, yaitu: 11, 12, 22

1. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu,

lahir spontan

2. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu,

lahir dengan induksi

3. Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin tunggal, presentasi kepala,

usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir spontan

4. Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi kepala,

usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir dengan induksi atau SC

5. Multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi

kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu

6. Nullipara, janin tunggal, sungsang

7. Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki riwayat perlukaan uterus

8. Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki riwayat perlukaan

uterus

9. Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik atau melintang,

memiliki riwayat perlukaan uterus

10. Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan

≤ 36 minggu, memiliki riwayat perlukaan uterus

Manfaat sistem klasifikasi 10-kelompok Robson, yaitu: 10, 22

- Mengidentifikasi masing-masing pasien berdasarkan kelompok klasifikasi

 - Mengaudit angka kejadian SC, sehingga peningkatan angka kejadian SC

dapat dimonitor seiring waktu

- Menganalisis wanita dengan risiko kohort rendah (kelompok 1) yang

menerima perubahan protokol intrapartum untuk menurunkan angka

kejadian SC

II.3 IMPLEMENTASI SISTEM KLASIFIKASI ROBSON

Implementasi sistem klasifikasi 10-kelompok Robson ini mengacu

kepada mekanisme dan proses yang berhubungan dengan bagaimana

klasifikiasi ini digunakan, termasuk bagaimana informasi yang diperlukan

diperoleh, siapa yang memperoleh informasi tersebut, definisi dari variabel

yang digunakan, jaminan kualitas, dan elemen lainnya.12 Agar implementasi

klasifikasi ini berhasil, informasi yang dikumpulkan harus bermanfaat,

ditentukan dengan cermat, dikumpulkan secara akurat. 16

Dalam rangka mengimplementasikan pengukuran efektif untuk

menurunkan atau meningkatkan angka kejadian SC, pertama-tama adalah

mengidentifikasi wanita hamil kelompok mana yang menjalani SC, lalu

11
kemudian mengetahui apa alasannya. Agar tidak terdapat kesalahpahaman

dalam identifikasi kelompok wanita hamil, berikut adalah daftar definisi

masing-masing variabel dalam pengelompokan sistem klasifikasi Robson:

Tabel 2 Definisi variabel dalam klasifikasi Robson.12

Variabel Definisi
Persalinan dengan induksi Penggunaan medikasi apapun atau amniotomi
 yang dapat mempercepat persalinan
Persalinan dengan SC SC elektif/emergensi
Kelahiran yang terjadi saat usia janin lebih dari

Aterm atau sama dengan 37 minggu atau berat janin

>2500 gram
Tidak terdapat bukti gestasi multipel setelah
Janin tunggal
semester pertama

II.4 INSIDENSI SC BERDASARKAN KLASIFIKASI ROBSON

Peningkatan angka kejadian SC tidak dapat dipandang sebagai satu-

satunya perubahan dalam lingkungan sosial. Sebaliknya, hubungan faktor

finansial, sosial, dan budaya memiliki peran penting. Faktor-faktor ini,

bersamaan dengan persepsi publik bahwa SC sekarang adalah prosedur bebas

risiko dapat berkontribusi terhadap peningkatan SC. 23 Audit dan umpan balik

serta strategi dari berbagai sisi dianggap intervensi yang berguna untuk

mengurangi tingkat SC. 16

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Makhanya dkk. di Afrika,

kontributor utama untuk keseluruhan tingkat CS dalam penelitian tersebut

adalah kelompok 1 (n = 296, 27,4%), kelompok 5 (n = 186, 17,2%) dan

kelompok 10 (n = 253, 23,4%). Dalam jurnal tersebut ditemukan indikasi

utama SC pada kelompok 10 adalah distres janin, preeklampsia, dan abruptio

placentae. Tingkat SC yang tinggi pada kelompok 10 mencerminkan banyak

komplikasi akibat hipertensi pada populasi tersebut. Indikasi CPD sulit

dijelaskan, karena kehamilan ini <37 minggu. 24

 Suliman dkk. melaporkan bahwa kelompok 1, 3 dan 5 merupakan

kontributor utama untuk SC (masing-masing 15,3%, 9,3% dan 83,8%),

menyumbang 67,9% keseluruhan SC. Kelompok 5 merupakan kontributor

terbesar mereka terhadap tingkat SC (83,8%). 25 Hal ini berbeda dengan temuan

Makhanya dkk, bahwa kelompok 5 hanya menyumbang 17,2%, dimana 79%

dari angka tersebut adalah SC elektif, dan 53,1% di antaranya memenuhi syarat

untuk VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) namun berakhir dengan SC

elekttif. Hanya 21% kelompok SC adalah keadaan darurat, dimana 43,6%

disebabkan oleh CPD (Cephalopelvic Disproportion) dan 28,2% gawat janin. 24

Di Rumah Sakit Universitas Nasional di Singapura Tingkat SC untuk tahun

2000-2010 adalah 24,1% secara keseluruhan. Ada peningkatan yang signifikan

pada tingkat SC dari 19,9% pada tahun 2000 menjadi 29,6% pada tahun 2010,

dengan sebagian besar kelahiran terjadi di kelompok 1 dan 3. 15 Dalam

penelitian yang dilakukan oleh Chong dkk., kelompok 5 merupakan

kontributor terbesar (51%) terhadap kenaikan tingkat CS dari tahun 2000

sampai 2010. Hal ini mencerminkan keengganan sebagian besar dokter

kandungan dan / atau wanita hamil untuk mencoba VBAC. Risiko ruptur uteri

selama persalinan dan kenyamanan untuk mengulang SC adalah alasan penting

untuk kenaikan tingkat SC berulang. 15

II.5 KELEBIHAN KLASIFIKASI ROBSON

Sistem klasifikasi 10-kelompok Robson berada di posisi pertama di

antara klasifikasi berbasis karakteristik wanita hamil dan memperoleh nilai

keseluruhan dan performa tertinggi secara keseluruhan diantara klasifikasi

 15
lainnya. Klasifikasi ini secara konseptual mudah dan sederhana, sehingga

mudah dimengerti, jelas, saling eksklusif, benar-benar inklusif, dapat

direproduksi dan memiliki kategori yang relatif sedikit, memungkinkan

identifikasi kategori secara prospektif, sehingga sedikit ruang untuk

kesalahpahaman atau kesalahan klasifikasi. 15, 26

Semua info mudah didapat dari rekam medis. Sistem ini dikatakan

mudah direproduksi dan tidak tergantung pada apakah populasi berada pada
24
risiko rendah atau tinggi. Klasifikasi prospektif memungkinkan adanya

perubahan dalam manajemen klinis, fleksibel dan mampu menyesuaikan diri

dengan pengaturan klinis yang berbeda, hal ini penting jika seseorang ingin

menerapkan modifikasi dalam protokol klinis untuk menurunkan atau

26
meningkatkan tingkat SC. Kelebihan utama dari klasifikasi Robson adalah

kesederhanaan desainnya, validitas dari tujuannya, kemudahan dalam

implementasinya, dan dapat langsung mengintepretasikannya. 12

II.6 KELEMAHAN KLASIFIKASI ROBSON

Klasifikasi Robson tidak lepas dari beberapa kekurangan dan kesulitan.

Kualitas data dan nilai sesungguhnya dari klasifikasi sebaiknya tidak

disepelekan terutama pada negara-negara berkembang. Kurangnya penjabaran

definisi atau konsensus dari masing-masing variabel inti adalah masalah yang

diangkat oleh beberapa pengguna klasifikasi Robson. Sebagai contoh, hal ini

dibutuhkan untuk mencapai kesepakatan dalam bagaimana membedakan

augmentasi dan induksi persalinan. Kesalahan dalam mengklasifikasikan ibu

adalah hal yang sangat fatal, sehingga perlu dilakukan pelatihan, edukasi, dan

audit untuk menghidari baik misklasifikasi maupun data yang luput. 12

Pendapat komite menguraikan beberapa keterbatasan ini: tidak semua

indikasi dicatat, informasi mengenai kondisi yang sudah ada sebelumnya,

indikasi metode induksi, dan tingkat prematuritas tidak disertakan. Idealnya,

sumber data harus divalidasi dan dapat diandalkan. Untuk menafsirkan

perubahan temporal antar kelompok secara tepat, sumber data juga harus

menjalani audit reguler dan peningkatan kualitas berkelanjutan. Penegasan

usia gestasi yang akurat oleh dokter sangat penting untuk memastikan

klasifikasi yang sesuai dengan kriteria Robson, namun dapat menjadi

tantangan dalam situasi asuhan prenatal atau dokumentasi yang tidak

konsisten. 13

Ketidakmampuan sistem klasifikasi 10-kelompok Robson untuk

mengevaluasi hubungan antara tingkat kelompok SC dan hasil mortalitas dan

morbiditas ibu dan perinatal telah diakui sebagai pembatasan yang signifikan
13
dalam literatur. Angka kejadian SC dari klasifikasi ini dapat dipengaruhi

oleh populasi pasien yang dilayani dan keahlian dari klinisi yang hadir,

sehingga mengaudit kejadian sebelum SC, indikasi untuk SC dan hasil dapat

memberi wawasan tentang kesesuaian pemberian SC. 24

Intepretasi dari hasil pengklasifikasian adalah poin terlemah dari

penggunaanya. Sebuah set peraturan intepretasi sederhana yang dipublikasi

oleh Robson membantu pengguna untuk menulusuri segala informasi yang

disediakan oleh klasifikasi ini, terutama ketika menggunakannya untuk

membandingkan data diantara pengaturan yang berbeda atau perubahan

seiring berjalannya waktu. Meskipun demikian, peraturan-peraturan ini belum

divalidasi dan mungkin tidak dapat diaplikasikan dalam semua kesempatan. 12

Setelah dilakukan analisis menyeluruh dan teliti terhadap sejumlah besar

klasifikasi, didapatkan fakta bahwa pada saat ini tidak ada klasifikasi ideal

tunggal untuk semua pengaturan yang dapat memenuhi harapan dan

kebutuhan setiap profesional kesehatan. Pilihan klasifikasi tertentu akan

tergantung pada tujuan utama para profesional yang akan menggunakannya. 26

 III. KESIMPULAN

1. Insidensi SC kerap meningkat di seluruh dunia.

2. Sistem Klasifikasi 10-Kelompok Robson ditetapkan WHO pada tahun 2015

sebagai standar dunia untuk menilai, memantau, dan membandingkan tingkat

SC dalam suatu daerah.

3. Klasifikasi Robson mengelompokan wanita hamil pada saat persalinan

dengan konsep obstetrik dan variabel, yaitu jumlah janin, presentasi janin,

riwayat obstetrik, jenis persalinan, dan usia kehamilan yang kemudian dibagi

menjadi 10 kelompok.

4. Sistem klasifikasi 10-kelompok Robson berada di posisi pertama di antara

klasifikasi berbasis karakteristik wanita hamil dan memperoleh nilai

keseluruhan dan performa tertinggi secara keseluruhan diantara klasifikasi

lainnya.

5. Kelompok 1, 3, 5, dan 10 merupakan kontributor terbesar terhadap kenaikan

tingkat CS.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Robson ms. Ckassification of caesarean sections. Fetal and maternal

medicine review 2001; 12:1 23-39

2. Obswil hal.568

3. Mylonas i, friese k. Indications for and risks of elective cesarean

indication. Dtsch arztebl int 2015; 112: 489–95

4. Scarella a, chamy v, sepu´ lveda m, beliza´n jm. Medical audit using the
ten group classification system and its impact on the caesarean section
rate. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive
biology 2011; 154: 136–40

5. Abha s, reema c. Recent way of evaluating caesarean birth. J obstet

gynecol india 2009; 59(6) : 547-51

6. Samba a* and mumuni k .a review of caesarean sections using the ten-

group clasifiation system (robson classification) in the korle-bu teaching
hospital (kbth), accra, ghana. Gynecol obstet (sunnyvale) 2016; 6: 1 – 6

7. Vagel jp et al. Use of the robson classification to assess caesarean section

trends in 21 countries: a secondary analysis of two who multicountry
surveys. Lancet glob health 2015; 3: e260–70

8. Robson MS, Hartigan L, Murphy M. Methods of achieving and

maintaining an appropriate caesarean section rate. Best practice & research
clinical obstetrics and gynaecology 2013; 27: 297–308

9. Suryati T. Analisis lanjut data riskesdas 2010 persentase opeasi caesaria di

indonesia melebihi standard maksimal, apakah sesuai indikasi medis?
Buletin penelitian sistem kesehatan 2012; 15(4): 331–338

10. Panicker s, chitra tv. Analysis of caesarean delivery rates using ten group
classification system in a tertiary care hospital. Int j reprod contracept
obstet gynecol. 2016; 5(9):3153-7

11. Tapia V, Betran AP, Gonzales GF. Caesarean section in peru: analysis of
trendsusing the robson classification system. Plos one 11(2): 1 – 18
12. Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, et al. A systematic review of the
robson classification for caesarean section: what works, doesn’t work, and
how to improve it. Plos one 2014; 9 (6): 1 – 10

13. Farine D, Toronto ON, Shepherd D, regina SK. Classification of caesarean

section in canada: the modified robson criteria. J obstet gynaecol can
2012;34(10):976–79

14. Betrán AP, Gulmezoglu AM, Robson MS, et al. Who global survey on
maternal and perinatal health in latin america: classifying caesarean
sections. Reproductive health 2009; 6: 1 – 18

15. Chong C, Su LL, Biswas A. Changing trends of cesarean section births by

the robson ten group classification in a tertiary teaching hospital. Nordic
federation of societies of obstetrics and gynecology 2012; 91: 1422–7

16. Costa ML, Cecatti JG, Souza JP, et al. Using a caesarean section
classification system based on characteristics of the population as a way of
monitoring obstetric practice. Reproductive health 2010, 7:13

17. Althabe F, Belizán JM. Caesarean section: the paradox. Lancet 2006;
368(9546): 1472-3

18. Kazmi T, Saiseema S, Khan S. Analysis of caesarean section rate –

according to robsons 10 group classification Oman Medical Journal 2012;
27(5): 415-17

19. Koteshwara S, sujatha ms. Analysis of caesarean section rates using

robsons ten group classification: the first step. Int j reprod contracept
obstet gynecol. 2017; 6(8):3481-5

20. Kementerian Kesehatan. Laporan nasional riset kesehatan dasar 2013

[internet]. Jakarta: badan litbang kesehatan; 2013. Available from:
http://www.litbang.depkes.go.id/sites/download/rkd2013/laporanriskesdas
2013.pdf

21. Tanaka K, Mahomed K.The ten-group robson classification: a single

centre approach identifying strategies to optimise caesarean section rates.
Obstetrics and gynecology international 2017;5 : 1 – 5

22. Robson MS. Classification of caesarean sections. Cambridge core 2001;

12 (1): 23 – 39

23. Mylonas I, Friese K. Indications for and risks of elective cesarean

indication. Dtsch arztebl int 2015; 112: 489–95
24. Makhanya V. Utility of the robson ten group classification system to
determine appropriateness of caesarean section at a rural regional hospital
in kwazulu-natal, south africa. Samj 2015; 105 (4): 292-5

25. Suliman S, Somapillay P, Mcdonald AP, Pattinson RC. Factors associated

with caesarean section using the robson ten group classification system.
Presented at the 29th priorities in perinatal care conference, goudini spa,
western cape, 9-12 march 2010.

26. Torloni MR, betran AP, souza JP, et al. Classifications for cesarean section:
a systematic review. Plos one 2011; 6(1): 1 – 10