Pemeriksaan Umum

Kesan Umum
:
Keadaan umum : sakit sedang Keadaan gizi : cukup
Tinggi badan : 160 cm Nadi : 90 x/menit
Berat badan : 57 kg Tekanan darah : 220/100 mmHg
Suhu badan : 36,7°C P Pernafasan : 22 x/menit

Kepala, Leher,dan Ketiak

Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar leher dan ketiak tidak ada.
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-
Thorak
Deformitas : Tidak ada
Pergerakan napas tertinggal : Tidak ada
Sela iga melebar : Tidak ada
Sela iga menyempit : Tidak ada
Ekspirasi panjang : Tidak ada
Jantung: Paru:
Iktus Kordis Tidak Vokal fremitus : normal/normal
tampak Suara napas : vesikuler +/+ di
seluruh lapang paru
Batas Jantung : Ronki : tidak ada
batas kiri : ICS V MCL S Wheezing : tidak ada
batas kanan : PSL D Stridor : tidak ada
batas atas: ICS II linea parasternal sinistra Bronkofoni : tidak ada
batas bawah : ICS VI Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang
Suara jantung: S1-S2 normal, regular, paru
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : massa tidak ada, scar tidak ada, distensi
Auskultasi : peristaltic normal 3-4 kali/menit
Palpasi : hepar tak teraba, liver span: 10 cm, lien tak teraba
Nyeri tekan (-), Ballotement tidak ada,
undulasi (+)
Perkusi : Nyeri ketok CVA tidak ada, pekak alih (+), shifting dullness (+) dan traube
space redup

Ekstremitas
Hangat di seluruh ekstrimitas, edema pada ekstremitas superior dan inferior dan eritema tidak ada
diseluruh ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
01/05/19 Nilai
Rujukan
WBC 9.90 4,1 - 10,9
NE# 74.83 2,5 – 7,5
LY# 13.60 1,0 – 4,0
MO# 10.21 2,0 – 11,0
EO# 0,76 0,0 – 0,5
BA# 0,60 0,0 – 2,0
RBC 4.43 4,0 - 5,20
HGB 7.9 12,0 – 16,0
HCT 34.89 36,0 – 46,0
MCV 78.93 80,0 – 100,0
MCH 26.43 26,0 – 34,0
MCHC 33.46 31,0 – 36,0
PLT 11.73 140 – 440
RDW 12.80 11.6-14.8

01/05/19 Nilai Rujukan

SGOT 16.6 11-27 U/L
SGPT 8.2 11-34 U/L
BUN 62.8 8-23 mg/dL
SC 1.48 0.5-0.9 mg/dL
Asam urat 12 2-7 mg/dL

LED 12.0 < 20 mm/jam

CRP Kuantitatif 180.65 0.00-5.00 mg/L

 01/05/19 Nilai Rujukan
Retikulosit % 1.5% 11-27 U/L
Retikulosit # 43.4 11-34 U/L
Bilirubin total 0.42 8-23 mg/dL
Bilirubin direk 0.19 0.5-0.9 mg/dL
Bilirubin 0.23 2-7 mg/dL
indirek

06/04/19 Nilai Rujukan

pH 6.0 4.5-8
Leukosit 34/lpb Negative
Eritrosit 262/lpb Negative
Proteinuria +3(600) Negative
Silinder + granular /LBP

Foto Thorax AP :
Cor : kesan membesar dengan CTR 60%
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul. Corakan broncovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragm kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan :
Cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
Efusi pleura bilateral minimal

Biopsi ginjal 7 Mei 2019 :

Glomerulonefritis proliferatif difus yang sesuai dengan Nefritis Lupus klas IVG

Immunofluoresensi 14 Mei 2019:

Deposit positif pada mesangium dan membran basal glomeruli Imunoglobulin (Ig) G, IgM, C3,
C1q, Fibrinogen dan tidak tampak endapan IgA.

Kadar protein urin kuantitif dengan hasil PUK mencapai 1660 mg/24 jam
ANA profile menunjukkan hasil yang negatif untuk anti ds-DNA, C3 rendah (34.9 mg/dL), dan
C4 rendah (4.5 mg/dL).
Diagnosis
1. SLE severe flare up
Serositis (efusi pleura)
Anemia ringan ec susp ACD
Hipoalbumin ec susp loss
Post cyclophosphamide
2. ACKD ec susp renal + prerenal on CKD ec lupus nephritis
Hipertensi stage II
3. ISK komplikata