Pemeriksaan Umum

Kesan Umum

Keadaan umum : sakit sedang Keadaan gizi : cukup

Tinggi badan : 160 cm Nadi : 90 x/menit
Berat badan : 58 kg Tekanan darah : 170/90 mmHg
Suhu badan : 36,7°C P Pernafasan : 22 x/menit

Kepala, Leher,dan Ketiak

Mata: konjungtiva anemis +/+, edema palpebra +/+
Thorak
Jantung: Paru:
Iktus cordis tidak tampak Vokal fremitus : menurun pada ICS V-VI
Iktus cordis teraba di ICS VI Perkusi : redup/redup pada ICS V-VI
Batas Jantung : Suara napas : vesikuler menurun pada ICS
batas kiri : 2 jari lateral MCL S V-VI
batas kanan : 2 jari lateral PSL D Ronkhi : tidak ada
batas atas: ICS II linea parasternal sinistra Wheezing : tidak ada
Suara jantung: S1-S2 normal, regular,
murmur (-) muffled sound -
Abdomen
Inspeksi : massa tidak ada, scar tidak ada, distensi +
Auskultasi : peristaltic normal 3-4 kali/menit
Palpasi : hepar tak teraba, liver span: 10 cm, lien tak teraba
Nyeri tekan (-), undulasi (+)
Perkusi : Nyeri ketok CVA tidak ada, shifting dullness (+) dan traube space redup

Ekstremitas
Hangat di seluruh ekstrimitas, pitting edema pada ekstremitas superior dan inferior

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
01/05/19 Nilai
Rujukan
WBC 7.08 4,1 - 10,9
HGB 7.9 12,0 – 16,0
HCT 24.1 36,0 – 46,0
MCV 82.93 80,0 – 100,0
 MCH 26.43 26,0 – 34,0
MCHC 33.46 31,0 – 36,0
PLT 148.000 140 – 440

01/05/19 Nilai Rujukan

SGOT 10.6 11-27 U/L
SGPT 18.2 11-34 U/L
BUN 62.8 8-23 mg/dL
SC 1.73 0.5-0.9 mg/dL
Asam urat 12 2-7 mg/dL

01/05/19 Nilai Rujukan

Retikulosit % 1.5% 11-27 U/L
Retikulosit # 43.4 11-34 U/L
Bilirubin total 0.42 8-23 mg/dL
Bilirubin direk 0.19 0.5-0.9 mg/dL
Bilirubin 0.23 2-7 mg/dL
indirek

01/05/19 Nilai Rujukan

pH 6.0 4.5-8
Leukosit 34/lpb Negative
Eritrosit 262/lpb Negative
Proteinuria +4(600) Negative
Silinder + granular /LBP

Foto Thorax AP :
Cor : kesan membesar dengan CTR 60%
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul. Corakan broncovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragm kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan :
Cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
Efusi pleura bilateral minimal

Biopsi ginjal 7 Mei 2019 :

Glomerulonefritis proliferatif difus yang sesuai dengan Nefritis Lupus klas IVG

Immunofluoresensi 14 Mei 2019:

Deposit positif pada mesangium dan membran basal glomeruli Imunoglobulin (Ig) G, IgM, C3,
C1q, Fibrinogen dan tidak tampak endapan IgA.

Kadar protein urin kuantitif dengan hasil PUK mencapai 1660 mg/24 jam
ANA profile menunjukkan hasil yang negatif untuk anti ds-DNA, C3 rendah (34.9 mg/dL), dan
C4 rendah (4.5 mg/dL).

Diagnosis
1. SLE severe flare up
Lupus nefritis klas IV
Anemia sedang NN ec susp ACD
Hipoalbumin ec renal loss
2. CKD stage III ec lupus nephritis
Hipertensi stage II

Penatalaksanaan
 IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24 jam
 Diet CKD 2000kal/hari + 46 gram protein/hari + 1.6 gram protein loss
 Metilprednisolone 500 mg tiap 24 jam selama 3 hari dilanjutkan metilprednisolon 62.5 tiap
12 jam
 Cyclophosphamide 500 mg dalam 250 cc NaCl 0.9%
 Transfusi PRC sampai dengan Hb> 10 gr/dL
 Valsartan 40 mg tiap 12 jam
 Amlodipine 10 mg tiap 24 jam
 Simvastatin 20 mg tiap 24 jam
 Furosemide 80-40-0 mg
 Spironolakton 100 mg tiap 24 jam
 Allopurinol 100 mg tiap 24 jam
 Transfusi albumin sampai dengan alb > 3 gr/dL

Planning Diagnostik
-
Monitoring
 Keluhan, tanda-tanda vital
 Albumin post koreksi
 CMCK tiap hari, BB tiap hari, protein esbach tiap minggu