Format Askep Ceklist
Format Askep Ceklist
Dx.2 DATA SUBJEKTIF Penurunan curah jantung b/d..... Pantau tanda vital
Klien / keluarga mengatakan : Gangguan pada frekuensi / irama jantung Catat bunyi jantung
Bingung / disorientasi Gemetaran Aliran keluar ventrikel kiri terhambat Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
Berkeringat terutama malam hari
Peningkatan tekanan atrium dan kongerti vena Pantau haluaran urin, catat penurunan haluaran
Pusing rasa berdenyut Gangguan kontraktilitas miokard Evaluasi adanya udema
Pingsan karena kerja Penggunaan obat Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi
DATA OBJEKTIF Tujuan: curah jantung adekuat Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut
Dispnea Bunyi jantung murmur Anjurkan keluarga membantu klien memenuhi kebutuhannya
Kelemahan/kalelahan Gelisah/ketakutan Kriteria hasil :
Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut
Menurunnya nadi perifer Perubahan EKG Tanda-tanda vital dalam batas
Kolaborasi dalam berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
Kulit dingin/pucat Bebas gejala gagal jantung
Kolaborasi dalam beriakan obat sesuai advis dokter
Penurunan haluaran urin Haluaran urine adekuat
Penurunan episode dispnea, angina
Dx.3 DATA SUBJEKTIF Inefektif bersihan jalan napas b/d.... Kaji kepatenan jalan napas
Klien / keluarga mengatakan : Bronkospasme
Sulit bernapas Batuk berdahak
Auskultasi bunyi napas dan frekuensi napas, catat adanya bunyi napas.
Peningkatan produksi sekret Beri posisi yang nyaman, seperti peninggian kepala tempat tidur
Sesak napas saat beraktivitas/istirahat Penurunan energi/kelemahan Bantu/ ajarkan batuk efektif
Sakit tenggorokan / benjolan Hemoptisis Pengangkatan glotis Hisap lendir sesuai kebutuhan
DATA OBJEKTIF Pembentukan edema Anjurkan banyak minum minimal 3000 cc/ hari sesuai toleransi jantung
Bunyi napas mengi/ronki/mendengkur Tujuan: Jalan napas efektif Kolaborasi dalam memberi oksigen sesuai indikasi
Napas pendek dan cepat Sianosis Kolaborasi dalam memberikan fisioterapi dada sesuai indikasi
Penggunaan oksigen Gelisah Kriteria hasil:
Kolaborasi dalam memberikan obat sesuai advis dokter
Menggunaan otot bantu pernapasan Jalan napas paten
Bunyi napas bersih
Batuk efektif
Dx.4 DATA SUBJEKTIF Gangguan pertukaran gas b/d .... Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat penggunaan otot aksesori.
Klien / keluarga mengatakan : Gangguan suplai O2 Awasi tanda vital dan irama jantung
Sesak napas
Kerusakan alveoli Awasi tingkat kesadaran/ status mental, selidiki adanya perubahan
Lemah / lelah Perubahan aliran darah Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer
Bingung dan gelisah
Napas berbunyi ada dahak
Pengangkatan jaringan paru Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas
Tujuan : pertukaran gas adekuat Pertahankan istirahat tidur
DATA OBJEKTIF Kriteria hasil : Kolaborasi dalam pemeriksaan GDA
Sianosis Menunjukan perbaikan ventilasi Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi
Hipoksia Oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang
Muka tampak pucat normal
Nilai GDA tak normal Berpartisipasi dlam program pengobatan sesuai tingkat
kemampuan
Perubahan tanda vital
Dx. 5 DATA SUBJEKTIF Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko) b/d ......... Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan
Klien / keluarga mangatakan : Pembatasan cairan dan makanan
Enggan untuk makan
Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan
Perubahan proses absorpsi nutrisi Auskultasi bising usus
Perubahan indra pengecapan Ketidakmampuan mencerna / mengunyah Timbang berat badan sesuai kebutuhan
Diare Mual / muntah Rencanakan diet dengan pasien/ orang terdekat, berikan makanan kesukaan pasien bila
Mual / muntah Peningkatan laju metabolisme memungkinkan.
Kejang perut Anoreksia Batasi makanan yang dapat menyebabkan mual/muntah, diatensi abdomen, laporkan peningkatann
Kurang tertarik terhadap makanan nyeri/kram
Kriteria hasil : Anjurkan makan diet dalam keadaan hangat, sedikit tapi sering.
DATA OBJEKTIF Berat badan stabil Catat pemasukan kalori
Berat badan menurun Bebas dari tanda malnutrisi Berikan perawatan oral teratur
Penurunan lemak subkutan/massa otot
Klien tampak kurus
Mengidentifikasi perilaku yang perlu untuk
mempertahankan berat badan tepat
Kolaborasi / konsulkan ke ahli gizi
Kolaborasi dalam pemasangan NGT
Napsu makan menurun
Turgor kulit buruk
Kolaborasi dalam pemberian cairan Intra vena
Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
Kulit kering
Bising usus hiperaktif / diare
Dx. 6 DATA SUBJEKTIF Kekurangan volume cairan (resiko) b/d ...... Pantau tanda-tanda vital
Klien/ keluarga mengatakan: Kehilangan yang berlebihan : muntah, berkeringat Kaji tanda klinis dehidrasi
Peningkatan haluaran urin Status hipermetabolisme, demam
Observasi perdarahan sekunder
Lemah, haus Pembatasan masukan : mual, anoreksia Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin
Urin pekat/ menurun
Diuresis osmotik Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi
Penurunan berat badan tiba-tiba Perdarahan jantung
DATA OBJEKTIF Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, selimuti pasien dengan selimut tipis
Tujuan : volume cairan adekuat
Kulit/membran mukosa kering Pertahankan tirah baring, mencegah muntah
Turgor kulit buruk Kriteria hasil : Kolaborasi dalam memberikan cairan / elektrolit / darah melalui IV sesuai indikasi
Hipotensi Membran mukosa lembab Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
Takikardi Turgor kulit baik Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
Pelambatan pengisian kapiler Tanda-tanda vital stabil
Dx. 7 DATA SUBJEKTIF Infeksi (resiko) b/d ........ Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu
Klien / keluarga mangatakan: Tidak adekuatnya imunitas Lakukan cuci tangan yang baik sebelum dan sesudah tindakan
Luka lama sembuh Nyeri Perubahan pada sirkulasi Observasi keadaan luka
Mengigil Demam Kadar glukosa tinggi Pertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan kering.
Proses penyakit kronis Beri kebutuhan masukan nutrisi adekuat
DATA OBJEKTIF
Malnutrisi Berikan perawatan kulit, perineal dan oral dengan cermat
Kemerahan
Prosedur invasif
Sehu tubuh meningkat Dorong ambulasi yang sering
Luka tampak basah dan ada purulen Tujuan : infeksi tidak terjadi Amati eritema / cairan luka
Pemulihan luka lambat Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
Kriteria hasil :
Urin warna keruh atau berkabut
Pemulihan luka tepat waktu
Leukosit meningkat
Bebas dari drainase purulen
Glukosa darah meningkat
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Kadar glukosa dealam batas normal
Menunjukana perubahan pola hidup untuk meningkatkan
lingkungan yang nyaman
Dx. 8 DATA SUBJEKTIF Kerusakan mobilitas fisik b/d ........ Kaji secara teratur fungsi motorik
Klien / keluarga mengatakan : Kerusakan neuromuskuler Kaji adanya udema pada kaki/ tangan. Tinggikan ekstremitas beberapa saat.
Ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan Imobilisasi oleh traksi Spasme otot Bantu / lakukan latihan rom pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut.
Keluhan nyeri pada gerakan
Nyeri dan ketidaknyamanan Pertahankan istirahat tirah baring /duduk jika diperlukan
Menolak untuk bergerak Kehilangan tungkai Ubah posisi setiap 2 jam
DATA OBJEKTIF Tujuan : mobilitas fisik meningkat Inspeksi kulit setiap hari. Observasi adanya daerah yang tertekan dan lakukan perawatan kulit dengan
Paralisis benar.
Atropi otot Kriteria hasil : Beri lingkungan yang aman
Klien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.
Penurunan kekuatan otot Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
melakukan kembali aktivitas
Kerusakan koordinator
Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang sakit
Dx.9 DATA SUBJEKTIF Intoleransi aktivitas b/d.... Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
Klien / keluarga mengatakan : Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan Kaji kelemanahan otot dan penyebab kelemahan
Letih dan lelah
Kelemahan umum Awasi TD, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas
Menolak untuk bergerak Tirah baring lama / imobilisasi Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
Nyeri dada ketika kerja Inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing
DATA OBJEKTIF Pembatasan pengisian jantung/ kontraksi ventrikel Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi
Kelemahan Tujuan : toleransi aktivitas meningkat Gunakan teknik penghematan energi, misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk malakukan tugas-
Lebih banyak memerlukan istirahat/ tidur tugas
Palpitasi, takikardi Kriteria hasil : Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan
Sesak napas dengan kerja ringan Peningkatan aktivitas sehari-hari atau pusing terjadi.
Beri dorongan untuk melakukan aktivitas/ perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.
Penurunan kekuatan otot Tanda vital dalam batas normal selama aktivitas
Peningkatan tekanan vaskuler serebral Hilangkan /minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat ,meningkatkan sakit kepala misalnya
DATA SUBJEKTIF mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk
Klien tampak hati-hati Tujuan : nyeri berkurang/ terkontrol Berikan tindakan nyaman pijatan pungggung atau rubah posisi
Gelisah Beri lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung
Wajah tampak meringis Kriteria hasil :
Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi perdarahan hidung atau
Perubahan tanda vital Menunjukkan rileks kompres hidung untuk menghentikan perdarahan.
Fokus diri menyempit Mengungkapkan metode yang menghilangkan nyeri Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai advis dokter
Menggaruk kepala Klien dapat istirahat/ tidur dengan tepat
Dx.12 DATA SUBJEKTIF Kurang pengetahuan b/d ..... Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan keluarga
Klien/ keluarga mengatakan : Kurang pemajanan informasi
Tidak mengerti tentang penyakit dan pengobatan
Identifikasi sumber-sumber yang berada di masyarakat
Kurang mengingat/ keterbatasan kognitif Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan penyakit
Tidak mengatahui diet dan program aktivitas Kesalahan interprestasi informasi Berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang
Tidak mengetahui perawatan di rumah
Tujuan : pengetahuan meningkat Diskusikan dengan pasien dan orang terdekat perkembangan dari gejala
DATA OBJEKTIF Anjurkan dalam tindakan pencegahan, bila diperlukan
Meminta informasi Kriteria hasil :
Berikan informasi verbal dan tertulis tentang obat, tujuan, efek samping, dosis dan jadwal pemberian
Pernyataan masalah Berpartisipasi dalam proses belajar
Bantu membuat rencana memenuhi kebutuhan individu setelah pulang.
Pernyataan salah konsepsi Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan
pengobatan, potensial komplikasi
Ketidakakuratan mengikuti instruksi
Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar