SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu menganai penelitian Hubungan Response Time
Pelayanan Perawat Instalasi Gawat Darurat (IGD) Dengan Tingkat Kepuasan Keluarga Pasien
Pada Triase Merah Di IGD Rsud Banjarbaru
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi :
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan ilmiah
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi lagi dalam
penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Banjarbaru,

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

1
 KUESIONER PENELITIAN

Bapak/Ibu/Saudara(i) yang saya hormati,

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Gawat Darurat RSUD Banjarbaru, kami
mohon kepada bapak/ibu,/saudara (i) meluangkan waktu untuk mengisi lembar pertanyaan (kuesioner) ini.
Pertanyaan dan data responden hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian dan sangat dijaga
kerahasiaannya serta tidak akan berpengaruh negatif terhadap pasien. Untuk kesediaannya saya ucapkan
terima kasih.

Petunjuk :

Isilah dengan tanda silang (X) pada jawaban Harapan dan Kenyataan yang menurut
bapak/ibu/saudara(i) rasakan, setelah menerima pelayanan di Instalasi Gawat Drurat RSUD Banjarbaru.

No. Variabel Harapan Kenyataaan

1 Kondisi Ruang IGD Saya berharap kondisi ruang IGD Saya berada di ruang IGD
a. Bersih, rapi dan wangi yang
b. Bersih dan rapi a. Bersih, rapi dan
c. Bersih wangi
d. Kotor b. Bersih dan rapi
c. Bersih
d. Kotor
2 Fasilitas Ruang IGD Saya berharap alat-alat di IGD Saya mlihat alat-alat di IGD
a. Lengkap dan modern a. Lengkap dan modern
b. Lengkap b. Lengkap
c. Tidak lengkap c. Tidak lengkap
d. Minim d. Minim
3 Penampilan petugas Saya berharap penampilan Saya melihat penampilan
petugas petugas hari ini
a. Bersih, rapi dan serasi a. Bersih, rapi dan
b. Bersih dan rapi serasi
c. Bersih b. Bersih dan rapi
d. Kotor c. Bersih
d. Kotor
4 Waktu pelayanan yang Saya berharap mendapat Kenyataannya saya saat
diberikan diruang IGD pelayanan saat datang di IGD diruang IGD dilayani
a. < 3 menit a. < 3 menit
b. 3 – 5 menit b. 2 – 5 menit
c. 5- 10 menit c. 5- 10 menit
d. > 10 menit d. > 10 menit

2
5 Waktu tunggu di IGD Saya berharap waktu selesai Saya selesai pelayanan di
pelayanan di IGD IGD
a. < 1 jam a. < 1 jam
b. 1 – 2 jam b. 1 – 2 jam
c. 3 – 6 jam c. 3 – 6 jam
d. > 6 jam d. > 6 jam
6 Alur pelayanan Saya berharap alur pelayanan Saya merasakan alur
sejak mendaftar, pemeriksaan pelayanan sejak mendaftar,
sampai keluar IGD pemeriksaan sampai keluar
a. Sederhana, cepat dan IGD
mudah a. Sederhana, cepat
b. Sederhana dan cepat dan mudah
c. Sederhana b. Sederhana dan cepat
d. Berbelit-belit c. Sederhana
d. Berbelit-belit

7 Jaminan memberikan Saya berharap petugas dalam Saya rasakan petugas dalam
pelayanan oleh memberikan pelayanan : memberikan pelayanan :
petugas IGD a. Cepat, terampil dan teliti a. Cepat, terampil dan
b. Cepat, terampil teliti
c. Cepat b. Cepat, terampil
d. Asal-asalan c. Cepat
e. Asal-asalan
8 Sikap perawat IGD Saya berharap sikap perawat Saya merasakan sikap
IGD dalam pelayanan : perawat IGD dalam
a. Senyum, menyapa, pelayanan :
sopan dan penuh a. Senyum, menyapa,
perhatian sopan dan penuh
b. Senyum menyapa dan perhatian
sopan b. Senyum menyapa
c. Senyum, menyapa dan sopan
d. Kurang ramah c. Senyum, menyapa
d. Kurang ramah
9 Kompetensi Saya berharap mendapat Kenyataannya saya
profesional perawat pelayanan perawat yang mendapat pelayanan perawat
dalam bertindak profesional dalam bertindak : dalam bertindak :
a. Cepat, tidak ragu dan a. Cepat, tidak ragu dan
sistematis berurutan sistematis berurutan
b. Cepat dan tidak ragu b. Cepat dan tidak ragu
c. Cepat c. Cepat
d. Tidak melakukan d. Tidak melakukan
tindakan apapun tindakan apapun
10 Kompetensi Saya berharap mendapat Saya mendapatkan
profesional dokter pelayanan dokter yang memiliki pelayanan dokter dalam
dalam memberikan profsional dalam memberikan memberikan obat :
obat obat : a. Tegas dalam

3
 a. Tegas dalam perintah, perintah, cepat dan
cepat dan tidak ragu tidak ragu
b. Tegas dalam perintah b. Tegas dalam perintah
dan cepat dan cepat
c. Tegas dalam perintah c. Tegas dalam perintah
d. Sembarangan dalam d. Sembarangan dalam
memberikan obat memberikan obat
11 Kompetensi Saya berharap mendapat Saya mendapat pelayanan
profesional dokter pelayanan dokter yang memiliki dokter dalam berkomunikasi :
dalam berkomunikasi profesional dalam berkomunikasi a. Langsung kemasalah,
: lancar berbahasa dan
a. Langsung kemasalah, jelas terdengar
lancar berbahasa dan b. Langsung kemasalah,
jelas terdengar lancar berbahasa
b. Langsung kemasalah, c. Langsung kemasalah
lancar berbahasa d. Tidak ada komunikasi
c. Langsung kemasalah
d. Tidak ada komunikasi
12 Keramahan petugas Saya berharap petugas Kenyataannya petugas
pendaftaran pendaftaran yang melayani pendaftaran yang melayani
bersikap : saya bersikap :
a. Senyum, menyapa, a. Senyum, menyapa,
sopan dan penuh sopan dan penuh
perhatian perhatian
b. Senyum, menyapa da b. Senyum, menyapa da
sopan sopan
c. Senyum, menyapa c. Senyum, menyapa
d. Kurang ramah d. Kurang ramah
13 Keramahan petugas Saya berharap petugas sekuriti Petugas sekuriti yang
sekuriti melayani bersikap : melayani saya hari ini
a. Senyum, menyapa, bersikap :
sopan dan penuh a. Senyum, menyapa,
perhatian sopan dan penuh
b. Senyum, menyapa da perhatian
sopan b. Senyum, menyapa da
c. Senyum, menyapa sopan
d. Kurang ramah c. Senyum, menyapa
d. Kurang ramah

Ket :
Rendah : < 70%
Sedang : 70% - 80%
Tinggi : > 80%