I.

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan :

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara pada tanggal
di Klinik Kulit & Kelamin, RSUD Pasar Rebo, Jakarta.
o Keluhan Utama

o KeluhanTambahan

o Riwayat Penyakit Sekarang

1
 o Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat Pengobatan

o Riwayat Alergi

III. PEMERIKSAAN FISIK

o Status Generalis
Keadaan Umum : Kesadaran :
Tekanan Darah : Frekuensi Nadi. :

2
 Pernapasan : Suhu. :
BeratBadan :
o Status Lokalis
Kepala :
Mata :
THT :
Axilla :
Thorax :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas Superior :
Ekstremitas Inferior :

o Status Dermatologis

IV. RESUME

3
 V. DIAGNOSIS BANDING

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. DIAGNOSIS AKHIR

VIII. PENATALAKSANAAN
o Non Medikamentosa

4
o Medikamentosa

IX. EDUKASI

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Fungsionam :

5
 Quo ad Sanationam :

Nama Mahasiswa Kepaniteraan Klinik :

NPM :