Anda di halaman 1dari 22

Area

KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,


Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 1/ Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,
Dimensi Mutu
Effectiveness, Efficiency
Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pasien Oleh Petugas Kesehatan
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan mengidentifikasi 2 (dua) identitas
yaitu nama dan tanggal lahir pasien yang kemudian dicocokkan dengan
gelang pasien serta rekam medis sebelum:
1. memberikan layanan, (seperti pemberian obat, darah, produk darah,
pemberian diet khusus tersaji di baki (penampan), atau pemberian
radio terapi,
2. sebelum tindakan (seperti menerima cairan intravenous atau
Definisi hemodialisis);
Operasional 3. sebelum dilakukan tindakan prosedur diagnostik (seperti pengambilan
darah atau pengambilan spesimen lain untuk tes klinik, katerisasi
jantung, atau prosedur radiologi diagnostik)
Pemberian gelang identitas pasien adalah pemberian identitas pada pasien
dengan memasangkan gelang identitas yang sudah bertuliskan identitas
pasien/bertempelkan barcode identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
pasien yaitu gelang warna biru untuk laki-laki, dan perempuan untuk
perempuan.
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
Peningkatan
dalam memastikan akurasi pasien
Mutu
Jumlah pelaksanaan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per-
Numerator (N)
tindakan) , sampel 2 tindkan prosedur identifikasi per hari
Jumlah seluruh kegiatan prosedur identifikasi pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator (D)
(hitung per-tindakan)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien (khusus shift pagi)
Kriteria Eksklusi -
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
paling serius terhadap keselamatan pasien.
Insiden: pada tahun 2015 ditemukan kurang lebih 2 insiden kejadian tidak diharapkan
Alasan dan 10 insiden nearmiss yang terlaporkan akibat kesalahan penulisan identitas pada
Pemilihan kantong darah/kitir darah/kitir permintaan darah baik itu identitas nomor rekam medik
Indikator bahkan ketidaksesuaian penulisan golongan darah, hal ini berdampak pada
keselamatan pasien dalam menerima layanan kesehatan di rumah sakit. Kerugian
yang dapat dialami pasien adalah reaksi alergi, penambahan masa rawat ataupun
penggunaan obat-obatan yang seharusnya tidak diterima pasien atau bahkan
ancaman kematian.
Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Pengumpulan data dilakukan dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pelaksanaan
Target Sampel &
prosedur identidikasi dalam satu bulan (khusus shift pagi) sesuai dengan jumlah
Sample Size
tindakan yang disurvey (2 sampel tindakan identifikasi per hari)
Area Monitoring Unit Rawat Inap, unit rawat jalan, laboratorium penunjang
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data prosedur identifikasi sebelum
pemberian transfusi/produk darah, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian
Jelaskan indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis
Pengumpulan sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan
Data Dan
dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang
Analisanya dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke
bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit
lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil
Jelaskan
pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Bagaiman Data
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Akan Diseminasi instalasi/bidang/bagian terkait.
Ke Staff
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring
PROSEDUR
IDENTIFIKASI
GELANG
MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM….. DILAKSANAKAN PPA
IDENTITAS
DENGAN
BENAR
pengambilan darah/spesimen

prosedur radiologi diagnostik


tranfusi darah/produk darah

menerima cairan Intravena


NO.RM

pemberian radioterapi

kateterisasi jantung
TGL
NO

pemberian obat

hemodialisa
diit khusus

PROFESi
NAMA
tidak

tidak
lain

KET
ya

ya

Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Audit:
Lampirkan Alat 1
Audit:
2

Catatan:
Angka numerator Jumlah sampel dengan jawaban “Ya”
pada Kolom 16 per bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,
Dimensi Mutu
Effectiveness, Efficiency
Persentase Kesesuaian Pengisian Form Handover Yang Dilakukan Oleh
Judul Indikator
Petugas Kesehatan
Kegiatan serah terima pasien antar petugas kesehatan yang dilakukan
setiap pergantian shift jaga, pergantian DPJP, dan pada saat serah terima
pasien antar ruangan/antar layanan yang dilakukan minimal oleh 2 orang
petugas dengan menggunakan teknik SBAR dan mendokumentasikan pada
form timbang terima antar shift secara lengkap, sesuai format dan di
tandatangani oleh ke dua belah pihak.
Prosedur SBAR adalahmelaporkan keadaan pasien (hasil kritis
pemeriksaan laboratorium dan radiologi ) menggunakan komunikasi efektif
Definisi Operasional via telepon, hand over, dan/atau operan antar unit yang terdiri dari elemen :
1. S: SITUATION: situasi yang menggambarkan kondisi sehingga perlu
dilaporkan
2. B: BACKGROUND: gambaran riwayat atau hal yang mendukung
terjadinya kondisi atau situasi saat ini
3. A: ASSESSMENT: kesimpulan dari hasil analisa terhadap gambaran
situasi dan background
4. R: RECOMENDATION: usulan pelapor kepada dokter tentang alternatif
tindakan yang mungkin dilakukan
Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Mutu dengan pelaksanaan komunikasi efektif pada saat hand over
Jumlah pelaksanaan dan pendokumentasian handover yang sesuai dengan
Numerator (N)
prosedur dan juknis pengisian form (hitung per pasien)
Jumlah pelaksanaan pelaksanaan dan pendokumentasian handover yang
Denominator (D)
disurvey dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Pelaksanaan hand over yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Kriteria Eksklusi -
Jika pelaksanaan handover tidak sesuai prosedur maka informasi yang
Alasan Pemilihan disampaikan tidak akan sama antara yang mengoperkan dan yang menerima
Indikator operan, hal itu berisiko fatal terhadap pelayanan pasien dan bisa
mengancam keselamatan pasien.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi Penilaian
Harian, Mingguan, Bulanan,
Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan Data
Target Sampel & Survey dengan besar pengambilan sampel adalah 2 kegiatan handover
Sample Size setiap hari
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang / ≥90%
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan hand
over dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Jelaskan ditembuskan ke UPM.
Pengumpulan Data 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Dan Analisanya triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek
klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Jelaskan Bagaiman hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Data Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke Staff instalasi/bidang/bagian terkait.

Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring


MOMEN
HAND OVER KESESUAIAN DAN
KELENGKAPAN PENGISIAN
FORM TIMBANG TERIMA
NO REKAM MEDIK

PERGANTIAN JAGA

PERGANTIAN DPJP

TRANSFER PASIEN

PROFESI KET
(SHIFT)

Ya Tidak
TGL
NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Alat Audit:
Lampirkan Alat
Audit:

Catatan:
Angka numerator Jumlah pelaksanaan dan pendokumentasian
handover yang sesuai dengan prosedur dan
juknis pengisian form (hitung per pasien)
dalam 1 bula, pada kolom 7
Angka denominator Jumlah pelaksanaan pelaksanaan dan
pendokumentasian handover antar shift
dalam 1 bulan, pada kolom 3
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,
Dimensi Mutu
Effectiveness, Efficiency
Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon
Judul Indikator
Yang Dilakukan Readback Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam
Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu orang ke orang lain
antar pemberi layanan pasien baik secara verbal atau via telepon secara
jelas, singkat, tidak membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat secara lengkap dalam
Definisi catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi
Operasional ketepatan instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel
READBACK dan tanda sign here dan meningatkan kembali untuk dilakukan
verifikasi 1x24 jam oleh pemberi instruksi. READ Back dilakukan ketika
menerima instruksi verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis,
ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan
dengan prosedur Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon
Peningkatan Mutu
yang dilakukan Readback dan verifikasi dalam 1x24 jam
Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan readback dan
Numerator (N)
verifikasi 1x24 jam dalam sehari
Denominator (D) Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawat
Kriteria Eksklusi -
Dalam melakukan komunikasi verbal atau via telepon yang dilakukan antar
pemberi layanan kesehatan di rumah sakit sangat memiliki potensi untuk
terjadi kesalahan-kesalahan pesan yang tidak sesuai dengan order sehingga
akan menimbulkan kesalahan pemberian obat, kesalahan pemberian
Alasan Pemilihan
tindakan atau bahkan penundaan pelayanan akibat komunikasi yang gagal
Indikator
dan hal tersebut sanglah membahayakan pasien. Pada tahun 2015 tidak ada
pelaporan insiden terkait kesalahan komunikasi verbal atau via telepon, akan
tetapi hal ini belum tentu tidak terjadi insiden.hal ini disebabkan karena
kesadaran melapor insiden di RS masih belum konsisten.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Rekam medis yang ada instruksi verbal/via telepon yang diterima oleh
Target Sampel &
perawat
Sample Size
Total sampling
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Pelaksanaan
Komunikasi Efektif Verbal,dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
Jelaskan serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Pengumpulan ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Data Dan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
Analisanya grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek
klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Jelaskan
hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Bagaiman Data
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Akan Diseminasi instalasi/bidang/bagian terkait.
Ke Staff
Format pencatatan:
PPA

PERAWAT YANG MLAKUKAN READ BACK


TELEPON YANG DILAKUKAN READBACK
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA

READBACK DAN TIDAK DIVERIFIKASI


TELEPON YANG TIDAK DILAKUKAN
DAN VERIFIKASI 1X24 JAM DALAM

NAMA DOKTER VERIFIKASI


1X24 JAM DALAM SEHARI

NAMA PESERTA DIDIK


TELEPON PER HARI

NAMA PASIEN

SMF/PS
SEHARI

NO RM

KET
TGL

Nama Alat Audit:


NO

Lampirkan Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Audit: 1
2
dst

Catatan:
Buat rincian/detail di kolom 5 sampai 13 terhadap sampel Instruksi
Verbal Atau Via Telepon Yang Tidak Dilakukan READBACK Dan Tidak
Diverifikasi 1x24 Jam
Angka Numerator Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang
dilakukan READBACK dan verifikasi 1x24 jam
dalam 1 bulan pada kolom 3
Agka Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1
bulan pada kolom 2
Area
Pengukuran
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Klinik / Pelayanan Laboratorium
Aspek Spesifik
SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Dimensi Mutu
Safety, Access, Appropriateness,
Acceptability, Effectiveness, Efficiency

Judul Indikator Persentase Pelaporan Critical Value Hasil Pemeriksaan Diagnostik


Laboratorium
Definisi Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil pemeriksaan
Operasional laboratorium yang harus segera disampaikan oleh dokter jaga
laboratorium pada jam kerja atau analis penanggung jawab diluar jam
kerja kepada perawat ruangan untuk segera dilaporkan kepada dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) dalam waktu kurang dari 30 menit
setelah hasil peremriksaan ditetapkan sebagai hasil kritis dengan tujuan
agar pasien segera mendapatkan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
dari kondisi penyakitnya. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical
value) pemeriksaan laboratorium yang sudah ditetapkan yang terdiri dari
laboratorium patologi klinik, mikrobiologi klinik, dan patologi anatomi.
Daftar nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi > 2 X batas atas Nilai Normal )
b. Troponin-T ( jika Positip )
c. Myoglobin (jika Positip)
d. Glukosa Darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. Hb < 8 g/dl atau > 18 g/dl
h. Trombosit < 100.000/l atau > 800.000/l (khusus untuk pasien
yang bukan dengan diagnosis DHF)
i. WBC < 1000/l atau > 50.000/l
j. APTT > 100 detik dan APTT khusus pasien yang sedang
diheparinisasi.
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan
(khusus Jumlah Sel).
Daftar Nilai kritis laboratorium mikrobilogi klinik adalah:
a. Gram
b. MRSA positif
c. BTA positif
Daftar nilai kritis laboratorium Patologi Anatomi adalah:
ketidaksesauaian hasil pemeriksaan frozen section dengan pemeriksaan
hasil sisa frozen section.
Prosedur SBAR adalahmelaporkan keadaan pasien (hasil kritis
pemeriksaan laboratorium dan radiologi) menggunakan komunikasi
efektif via telepon, hand over, dan/atau operan antar unit yang terdiri
dari elemen :
1. S: SITUATION: situasi yang menggambarkan kondisi sehingga perlu
dilaporkan
2. B: BACKGROUND: gambaran riwayat atau hal yang mendukung
terjadinya kondisi atau situasi saat ini
3. A: ASSESSMENT: kesimpulan dari hasil analisa terhadap gambaran
situasi dan background
4. R: RECOMENDATION: usulan pelapor kepada dokter tentang
alternatif tindakan yang mungkin dilakukan.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan
huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
Mutu dengan teknisSBAR dan READBACK
Numerator Jumlah critical value hasil pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan
dengan teknisSBAR dan READBACK dengan benar kepada DPJP
kurang dari 30 menit (hitung per-jumlah pemeriksaan)
Denominator Jumlah critical value yang ada dalam satu bulan (hitung per-jumlah
pemeriksaan)
Kriteria Inklusi Pelaporan critical value hasil pemeriksaan diagnostic yang dilakukan
oleh perawat kepada DPJP
Kriteria Eksklusi -
Alasan Critical value hasil pemeriksaan diagnostik sangatlah penting untuk
Pemilihan segera mendapat perhatian karena berhubungan dengan perubahan
Indikator kondisi penyakit pasien yang memburuk sehingga perlu terlaporkan
segera kepada DPJP agar pasien segera mendapat evaluasi dan tindak
lanjut untuk perbaikan kondisi penyakitnya. Berdasarkan survey yang
dilakukan oleh tim KPRS pada tahun 2015 diperoleh data bahwa adanya
2 insiden hasil kritikal value yang tidak terlaporkan, dan dari survey
dilapangan diperoleh pelaporan hasil kritis yang dilakukan oleh
laboratorium 2 hasil critical value yang tidak ditulis jam pelaporan.
Implikasinya jika tidak dilakukan monitoring kejadian kejadian tersebut
berpotensi besar untuk mengancam keselamatan pasien.
Tipe Indikator
Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

Formula 𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)


𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Penilaian Data
Harian, Mingguan, Bulanan,
Metodologi
Pengumpulan
Retrospectif, Concurrent,
Data
Target Sampel & Rekam medis yang ada critical value yang diterima oleh perawat
Sample Size Total sampling
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang / 100 %
Standar (Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaporan hasil
Pengumpulan lab kritis dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
Data Dan pencapaian sesuai formula.
Analisanya 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung
dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu
Bagaiman Data Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah
Akan Diseminasi kerjanya.
Ke Staff Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama
dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Nama Alat Audit: Format pencatatan:


Lampirkan Alat PPA
MENIT DENGAN TEKNIK SBAR

Audit:

PERAWAT YANG MENERIMA


JUMLAH SAMPEL HASIL LAB

JUMLAH SAMPEL HASIL LAB


JUMLAH HASIL KRITIS LAB.

MENIT atau TIDAK SESUAI


DENGAN TEKNIK SBAR &
YANG DILAPORKAN < 30

YANG DILAPORKAN >30

NAMA PESERTA DIDIK


MENGINFORMASIKAN
(PER PEMERIKSAAN)

PETUGAS LAB YANG


KET
NAMA PASIEN
& READBACK

NAMA DPJP
READBACK

SMF/PS
NO RM
TGL

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
dst

Catatan:
Buat rincian/detail di kolom 5 sampai 13 terhadap sampel pasien
hasil lab yang dilaporkan > 30 menit atau dengan teknik
SBAR&READBACK yang tidak benar
Angka Numerator Jumlah sampel hasil lab yang dilaporkan < 30
menit dengan teknik SBAR & READBACK
dengan benar ke DPJP pada kolom 3
Agka Denominator Jumlah seluruh hasil lab kritis pada kolom 2
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
Aspek Spesifik
Diwaspadai
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada
Judul Indikator
Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi 6. Magnesium Sulfat
2. Kontras radiologi 7. Muscle Relaxan
3. Insulin injeksi 8. Chemotherapy
Definisi 4. KCL 7.64% 9. Obat LASA
Operasional 5. NaCl 3%
Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian high alert maka harus
dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut agar mudah diidentifikasi
sebagai obat high alert oleh dokter atau perawat yang akan memberikan
obat kepada pasien.
Kejadian kesalahan dispensing ini terukur jika ada obat yang termasuk
jenis high alert tidak dilengkapi dengan label high alert saat tiba di ruang
perawatan pasien yang diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini
akan dilaporkan sebagai insiden KNC.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan dengan prosedur pelabelan obat high alert dan LASA pada saat
Peningkatan
dispensing obat dari farmasi ke unit perawatan pasien dan sebelum
Mutu
diberikan kepada pasien
Jumlah obat high alert dan LASA yang didispensingkan dengan label
Numerator high alert atau LASA dengan benar di ruang perawatan pasien (hitung
per kemasan obat)
Denominator Jumlah dispensing obat high alert dan LASA dalam satu bulan
Semua obat obat high alert dan LASA yang diorder oleh ruang rawat
Kriteria Inklusi
perawatan
Obat high alert yang pending atau kosong setelah diorder
Kriteria Eksklusi
Obat high alert yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan)
Angka insiden : dari studi pendahuluan hasil observasi prosedur labeling
obat high alert yang tiba diruang rawat inap (Angsoka I, II,III), ternyata
dari 39 insulin yang diorder terdapat 17 obat insulin datang tanpa label
high alert. Begutu pula dengan heparin injeksi, dari 8 obat yang diorder,
terdapat 5 obat datang tanpa label high alert
Alasan Dampak : hal ini dapat menyebabkan kesalahan penyimpanan obat
Pemilihan yaitu seharusnya obat diletakkan di kotak high alert dengan akses
Indikator terbatas, obat bisa ditempatkan di tempat obat central serta
menurunkan kewaspadaan petugas terhadap obat tersebut. Kondisi ini
kana sangat berisiko terjadi kesalahan dalam pemberian obat yang
akan sangat membahayakan pasien
Kerugian : Jika terjadi kesalahan pemberian obat tentunya akan
berdampak buruk pada pasien.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome


𝑁
Formula 𝑥100% = ⋯ %
𝐷
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Survey yaitu data diambil pada peresepan obat high alert pada shift pagi
Sample Size Total sampel
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang / 100%
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Persentase
kesesuaian pelabelan obat high alert dan LASA pada saat
dispensing obat dari farmasi ke unit perawatan pasien, dan
melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
Jelaskan
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Pengumpulan
ditembuskan ke UPM.
Data Dan
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Analisanya
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan
dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap
dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan
dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain
bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke
atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu
Jelaskan
Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah
Bagaiman Data
kerjanya.
Akan Diseminasi
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama
Ke Staff
dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring
PPA
DISPENSING OBAT

DISPENSING OBAT
OBAT HIGH ALERT

YANG BERLABEL

BERLABEL HIGH
JUMLAH RESEP

YANG TIDAK
HIGH ALERT

NAMA OBAT

PROFESI
JUMLAH

JUMLAH
HARI INI

NO RM
ALERT

NAMA

KET
TGL

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
Nama Alat Audit: 2
Lampirkan Alat 3
Audit: dst

Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai 10 jika ada obat yang tidak
berlabel high alert
Angka numerator Jumlah Dispensing Obat Yang Berlabel
High Alert per bulan kolom 2
Angka denominator Jumlah Resep Obat High Alert per bulan,
kolom 2
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
Aspek Spesifik
Diwaspadai
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Persentase Permintaan (prescription/ R/) Elektrolit Konsentrasi
Judul Indikator
Pekat (NaCl 3% , 7,46%) yang diencerkan di Instalasi Farmasi
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi 6. Magnesium Sulfat
2. Kontras radiologi 7. Muscle Relaxan
3. Insulin injeksi 8. Chemotherapy
4. KCL 7.64% 9. Obat LASA
Definisi
5. NaCl 3%
Operasional
Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian high alert maka harus
dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut agar mudah diidentifikasi
sebagai obat high alert oleh dokter atau perawat yang akan memberikan
obat kepada pasien.
Kejadian kesalahan dispensing ini terukur jika ada obat yang termasuk
jenis high alert tidak dilengkapi dengan label high alert saat tiba di ruang
perawatan pasien yang diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini
akan dilaporkan sebagai insiden KNC.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan
dalam pemberian obat elektrolit pekat
Mutu
Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%, KCl 7.46%) yang
Numerator
diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/prescription/ R/)
Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%, KCl 7.46%) dalam satu
Denominator
bulan (hitung permintaan/prescription/ R/)
Kriteria Inklusi Semua elektrolit konsentrasi pekat yang dikumpulkan di instalasi Farmasi
Kriteria
-
Eksklusi
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
tidak dilakukan menejemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
Alasan
dilaksanakan menejemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
Pemilihan
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan /
Indikator
order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai dengan
permintaan pengenceran maka akan dilaporkan sebagai insiden KNC.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
Target Sampel
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order elekrolit konsentrasi
& Sample Size
pekat (NaCl 3%, KCl 7.46%) yang dilaksanakan setiap hari.
Area
Instalasi Farmasi
Monitoring
Nilai Ambang /
Standar 100%
(Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Permintaan
Elektrolit Konsentrasi Pekat (NaCl 3% , 7,46%) yang diencerkan di
Instalasi Farmasi, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
Jelaskan serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Pengumpulan ditembuskan ke UPM.
Data Dan 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Analisanya triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung
dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Bagaiman Data hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke instalasi/bidang/bagian terkait.
Staff
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring

Elektrolit Peresepan
Konsentrasi Pekat Sesuai
NO Yang Diorder (Pengenceran) Nama
NO Tgl Rekam Dokter Yg SMF Ket
Medik Meresepkan

NaCl
KCL7.46% Ya Tdk
Nama Alat 3%
Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampirkan Alat
Audit:

Catatan:
Angka numerator Jumlah “Ya”, peresepan sesuai pengenceran
kolom 6
Angka Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%,
denominator KCl 7.46%) dalam satu bulan (hitung
permintaan/prescription/ R/) kolom 4 dan 5

Area
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur
yang Benar, serta Pembedahan pada Pasien yang Benar
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan
pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada pasien
sebelum dilakukan tindakan pembedahan dan tindakan prosedur gigi
dan mulut. Marking site diberikan diberikan oleh dokter operator dengan
Definisi melibatkan pasien yaitu diawali dengan pemberian KIE tentang marking
Operasional site, dan persetujuan pasien tentang pemberian tanda yang
didokumentasikan dalam edukasi terintegrasi dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak. Marking site diberikan sesuai dengan tanda dan
symbol yang telah ditentukan dengan menggunakan spidol anti air
dengan menuliskan pada gelang putih jika pasien neonatus.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan dalam pelaksanaan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
Mutu pasien pada pasien operasi
Jumlah pasien yang operasi yang diberikan marking site dengan benar
Numerator (N)
dan sesuai prosedur dalam 1 bulan
Jumlah tindakan operasi yang seharusnya diberikan marking site sesuai
Denominator (D)
prosedur dalam 1 bulan
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan gigi mulut,
pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple level (tulang
Kriteria Inklusi
belakang), berstruktur (gigi, jari) dan Nodul yang pengerjaan nya
bertahap
Kriteria Eksklusi -
Pemberian marking site sangatlah penting sebagai upaya pencegahan
Alasan kesalahan tindakan, salah lokasi dan salah pasien pada pasien yang
Pemilihan menjalani tindakan prosedur operasi. Pada tahun 2015 terlaporkan
Indikator sebanyak 2 insiden. Jika hal tersebut tidak dipantau maka pasien akan
membahayakan keselamatan pasien.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Total sampling pada pasien-pasien yang akan dilakukan tindakan
Target Sampel &
pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple lever, berstruktur
Sample Size
dan nodul yang pengerjaannya bertahap
Area Monitoring Kamar Operasi, Poliklinik gigi dan mulut
Nilai Ambang / 100 %
Standar (Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data pasien yang
Pengumpulan operasi diberikan site marking sesuai prosedur, dan melakukan
rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai
Data Dan
formula.
Analisanya 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan
dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap
dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan
dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain
bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke
atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu
Jelaskan Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah
Bagaiman Data kerjanya.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama
Ke Staff dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring


JUMLAH PASIEN YANG
DIBERIKAN MARKING
JUMLAH PASIEN YANG DIOPERASI
YANG SEHARUSNYA DIBERIKAN

SITE SESUAI

PPA
PROSEDUR

NAMA DOKTER
MARKING SITE

NAMA PSERTA
NAMA PASIEN

DIAGNOSE

RUANGAN

SMF/PS
NO RM

Nama Alat Audit:


TIDAK

DIDIK

KET
TGL

Lampirkan Alat
NO
YA

Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai kolom 12 terhadap pasien yang
dioperasi tidak diberikan marking site sesuai prosedur.
Angka Numerator Jumlah jawaban “Ya” atau jumlah sampel pasien
yang seharusnya diberikan marking site sesuai
prosedur per bulan, pada kolom 2
Angka Denominator Jumlah pasien yang operasi yang diberikan
marking site dengan benar dan sesuai prosedur
dalam 1 bulan pada kolom 3

KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,


Area Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang
Aspek Spesifik
Benar, serta Pembedahan pada Pasien yang Benar
Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,
Dimensi Mutu
Effectiveness, Efficiency
Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada
Judul Indikator Pasien dengan Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local
Anestesi, dan Prosedur Diagnostik Invasive
Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim
dinyatakan siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan,
minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh
dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan
luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi,
Definisi dihadiri oleh tim bedah.
Operasional Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal,
jam awal dan jam akhir).
Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.
Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap.
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
Peningkatan Mutu tindakan operasi
Jumlah pelaksanaan time out yang sesuai benar dan lengkap pada pasien
Numerator yang dilakukan tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi,
endoscopy, catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic invasif
Jumlah tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi,
Denominator endoscopy, catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic invasif dalam 1
bulan
tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi, endoscopy,
Kriteria Inklusi
catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic
Kriteria Eksklusi -
Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan benar akan :
Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
Alasan Pemilihan
Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Indikator
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome
𝑁
Formula 𝑥100% = ⋯ %
𝐷
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Pengumpulan
Retrospectif, Concurrent,
Data
Total sampling pada pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dengan
Target Sampel &
menggunakan sedasi dan local anestesi, endoscopy, dan tindakan prosedur
Sample Size
diagnostic invasif
Area Monitoring Kamar Operasi, Poliklinik gigi dan mulut, Radiodiagnostik imaging
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan dataPengisian Format
Pengumpulan Check List Keselamatan Pasien, dan melakukan rekapitulasi jumlah
Data Dan numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.
Analisanya 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek
klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Bagaiman Data hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Ke Staff instalasi/bidang/bagian terkait.
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring

Nama Dokter Operator

ceklist keselamatan
pasien operasi diisi
sesuai prosedur
NO Rekam Medik

dengan benar

dg benar dan
dilaksanakan
Nama Tindakan

Time Out

lengkap
Nama Alat Audit:
NO

Ket
Tgl

Lampirkan Alat Ya Tdk Ya Tdk


Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan:
Jika jawaban Ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur
Angka numerator Jumlah jawaban “Ya” pada kolom 6 dan
jawaban “Ya” pada kolom 8 dalam 1 bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada kolom 3 dalam 1 bulan

Area
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 5/ Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan
Judul Indikator Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima
Momen
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
Definisi 1. Sebelum kontak dengan pasien
Operasional 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan
khususnya dari infeksi rumah sakit
Mutu
Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
Numerator (N) melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
Denominator
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
(D)
yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
Kriteria Inklusi semua karyawan RSUP Sanglah Denpasar
Kriteria Karyawan RSUP Sanglah yang sedang menjalani cuti, dan tugas belajar
Eksklusi di luar bali
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan
untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
Alasan untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
Pemilihan pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan.
Indikator Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an
ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap 3 bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling
Target Sampel
ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
& Sample Size
dengan metode enam langkah dan lima momen.
Area Semua Area Klinis
Monitoring
Nilai Ambang / ≥80%
Standar
(Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data kepatuhan lima
momen dan enam langkah dalam melakukan kebersihan tangan, dan
Pengumpulan
melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
Data Dan
sesuai formula.
Analisanya 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung
dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Bagaiman Data hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke instalasi/bidang/bagian terkait.
Staff
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring
BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE
INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER :
NO TENAGA KESEHATAN SBL KON T STL KON T SEBELUM STL TERPAPAR STL KONTAK KEPATUHAN
PASIEN PASIEN TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN HAND HYGIENE
1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
3 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
4 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Nama Alat
Ya Tdk Ya Tdk
5 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
6 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
7 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
8 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Audit: 9
10
11
D
D
D
P
P
P
CS
CS
CS
PL
PL
PL
PR
PR
PR
FT
FT
FT
PG
PG
PG
DM
DM
DM
MP
MP
MP
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
12 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Lampirkan Alat 13
14
15
D
D
D
P
P
P
CS
CS
CS
PL
PL
PL
PR
PR
PR
FT
FT
FT
PG
PG
PG
DM
DM
DM
MP
MP
MP
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk

Audit:
16 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
17 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
18 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
19 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
20 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
% KEPATUHAN % %
Keterangan :
D : Dokter PG : Petugas gisi
P : Perawat DM : Dokter Muda
CS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawat
PL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
PR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan
FT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,


Area Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
SIKP 6/ Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh
Aspek Spesifik
JLOM / I-NSC-4 (Patient Falls)

Dimensi Mutu Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,


Effectiveness, Efficiency

Judul Indikator Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
Definisi tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
Operasional ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

Semua pasien jatuh yang dicatat baik tanpa cedera atau dengan cedera,yang
dialami oleh pasien dalam satu bulan kalender.

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga dan meningkatkan


Peningkatan keselamatan pasien khususnya pelaksanaan pencegahan jatuh selama pasien
Mutu mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit dan menurunkan mortalitas.
1. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) (N1)
Numerator (N) 2. Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh (N2)
1. Jumlah hari rawat pasien (usia ≥ 18 tahun) yang dirawat menurut bangsal
Denominator (D) perawatan dalam bulan yang sama (hari) (D1)
2. Jumlah pasien dirawat pada bulan itu (orang) (D2)
1. Pasien jatuh yang terjadi saat berada di rawat inap(Medical/surgical unit,
intensive care unit/critical care unit)
Kriteria Inklusi 2. Assisted falls
3. Repeat falls/jatuh berulang

1. Visitors
2. Students
Kriteria Eksklusi 3. Staff members
4. Patients from eligible reporting units, however patient was not on unit at
time of fall (e.g., patients falls in radiology department)
5. Falls on other unit types (e.g., pediatric, obstetrical, rehab, etc)
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh
adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.

Angka insiden: Pada tahun 2015 terdapat 31 insiden kejadian pasien jatuh yang
Alasan Pemilihan terlaporkan ke Tim KPRS. Kondisi ini terjadi berulang-ulang karena beberapa
Indikator faktor seperti : petugas kesehatan yang lalai, pasien yang kurang kooperatif
serta fasilitas yang belum mendukung sepenuhnya sesuai dengan kondisi
pasien.

Dampak: Insiden pasien jatuh dapat berdampak terhadap trauma minor sampai
mayor atau kematian.

Kerugian: Kondisi ini sangat merugikan bagi pasien karena membahayakan


keselamatan pasien, serta sangat berpengaruh terhadap hari rawat tambahan
dan tindakan tambahan apabila terjadi insiden.

Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome


𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎𝟎‰ = … ‰
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan

Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data

Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Survey
Sample Size Total sampling
Semua Area Rawat Inap(Medical/surgical unit, intensive care unit/critical care
Area Monitoring
unit)

Nilai Ambang / Formula 1 = 0‰ (JCI Library Of Measures)


Standar (Target) Formula 2 = 100% (SP-Min 2012)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data insiden pasien jatuh
dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta
Jelaskan
dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke
Pengumpulan UPM.
Data Dan 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan
Analisanya dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol
yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis
dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar
nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya
dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil
Bagaiman Data pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Ke Staff instalasi/bidang/bagian terkait.

Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring


pencegahan risiko jatuh
Pelaksanaan protokol

Insiden Pasien Jatuh


Atribut risiko jatuh
dipasang lengkap

Jika Ada, Insiden


Jumlah Pasien yang berusia ≥ 18 tahun

Pasien jatuh

Nama Alat Audit:


Jumlah pasien berisiko jatuh

Cedera Yg Ditimbulkan

Lampirkan Alat
No Rekam Medik

Audit:
Nama pasien

Umur

Tindak Lanjut
Ada
Tdk

Tdk

Tdk
Ya

Ya

DPJP

KET
Tgl
No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
Jumlah Hari rawat pasien dalam 1 bulan =___hari
Jumlah insiden jatuh pada pasien yang berisiko jatuh=___orang
Jumlah pasien yg berisiko jatuh dalam 1 bulan=_____insiden

Catatan:

1. JCI LIBRARY OF MEASURES TARGET = 0 ‰

Angka numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam 1 bulan


kolom 9

Angka denominator Jumlah seluruh Hari Pasien dalam 1 bulan


(hari) kolom 2

Hari pasien = total pasien usia ≥ 18 tahun


dalam 1 hari (per tanggal)

2. SPM 2012 TARGET = 100%

Angka numerator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1


bulan dikurangi Jumlah insiden pasien jatuh
dalam 1 bulan

Angka denominator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1


bulan