pemberian radioterapi
kateterisasi jantung
TGL
NO
pemberian obat
hemodialisa
diit khusus
PROFESi
NAMA
tidak
tidak
lain
KET
ya
ya
Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Audit:
Lampirkan Alat 1
Audit:
2
Catatan:
Angka numerator Jumlah sampel dengan jawaban “Ya”
pada Kolom 16 per bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,
Dimensi Mutu
Effectiveness, Efficiency
Persentase Kesesuaian Pengisian Form Handover Yang Dilakukan Oleh
Judul Indikator
Petugas Kesehatan
Kegiatan serah terima pasien antar petugas kesehatan yang dilakukan
setiap pergantian shift jaga, pergantian DPJP, dan pada saat serah terima
pasien antar ruangan/antar layanan yang dilakukan minimal oleh 2 orang
petugas dengan menggunakan teknik SBAR dan mendokumentasikan pada
form timbang terima antar shift secara lengkap, sesuai format dan di
tandatangani oleh ke dua belah pihak.
Prosedur SBAR adalahmelaporkan keadaan pasien (hasil kritis
pemeriksaan laboratorium dan radiologi ) menggunakan komunikasi efektif
Definisi Operasional via telepon, hand over, dan/atau operan antar unit yang terdiri dari elemen :
1. S: SITUATION: situasi yang menggambarkan kondisi sehingga perlu
dilaporkan
2. B: BACKGROUND: gambaran riwayat atau hal yang mendukung
terjadinya kondisi atau situasi saat ini
3. A: ASSESSMENT: kesimpulan dari hasil analisa terhadap gambaran
situasi dan background
4. R: RECOMENDATION: usulan pelapor kepada dokter tentang alternatif
tindakan yang mungkin dilakukan
Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Mutu dengan pelaksanaan komunikasi efektif pada saat hand over
Jumlah pelaksanaan dan pendokumentasian handover yang sesuai dengan
Numerator (N)
prosedur dan juknis pengisian form (hitung per pasien)
Jumlah pelaksanaan pelaksanaan dan pendokumentasian handover yang
Denominator (D)
disurvey dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Pelaksanaan hand over yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Kriteria Eksklusi -
Jika pelaksanaan handover tidak sesuai prosedur maka informasi yang
Alasan Pemilihan disampaikan tidak akan sama antara yang mengoperkan dan yang menerima
Indikator operan, hal itu berisiko fatal terhadap pelayanan pasien dan bisa
mengancam keselamatan pasien.
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi Penilaian
Harian, Mingguan, Bulanan,
Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan Data
Target Sampel & Survey dengan besar pengambilan sampel adalah 2 kegiatan handover
Sample Size setiap hari
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang / ≥90%
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data pelaksanaan hand
over dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Jelaskan ditembuskan ke UPM.
Pengumpulan Data 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Dan Analisanya triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek
klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Jelaskan Bagaiman hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Data Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke Staff instalasi/bidang/bagian terkait.
PERGANTIAN JAGA
PERGANTIAN DPJP
TRANSFER PASIEN
PROFESI KET
(SHIFT)
Ya Tidak
TGL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Alat Audit:
Lampirkan Alat
Audit:
Catatan:
Angka numerator Jumlah pelaksanaan dan pendokumentasian
handover yang sesuai dengan prosedur dan
juknis pengisian form (hitung per pasien)
dalam 1 bula, pada kolom 7
Angka denominator Jumlah pelaksanaan pelaksanaan dan
pendokumentasian handover antar shift
dalam 1 bulan, pada kolom 3
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Safety, Access, Appropriateness, Acceptability,
Dimensi Mutu
Effectiveness, Efficiency
Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon
Judul Indikator
Yang Dilakukan Readback Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam
Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu orang ke orang lain
antar pemberi layanan pasien baik secara verbal atau via telepon secara
jelas, singkat, tidak membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat secara lengkap dalam
Definisi catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi
Operasional ketepatan instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel
READBACK dan tanda sign here dan meningatkan kembali untuk dilakukan
verifikasi 1x24 jam oleh pemberi instruksi. READ Back dilakukan ketika
menerima instruksi verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis,
ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan
dengan prosedur Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon
Peningkatan Mutu
yang dilakukan Readback dan verifikasi dalam 1x24 jam
Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan readback dan
Numerator (N)
verifikasi 1x24 jam dalam sehari
Denominator (D) Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawat
Kriteria Eksklusi -
Dalam melakukan komunikasi verbal atau via telepon yang dilakukan antar
pemberi layanan kesehatan di rumah sakit sangat memiliki potensi untuk
terjadi kesalahan-kesalahan pesan yang tidak sesuai dengan order sehingga
akan menimbulkan kesalahan pemberian obat, kesalahan pemberian
Alasan Pemilihan
tindakan atau bahkan penundaan pelayanan akibat komunikasi yang gagal
Indikator
dan hal tersebut sanglah membahayakan pasien. Pada tahun 2015 tidak ada
pelaporan insiden terkait kesalahan komunikasi verbal atau via telepon, akan
tetapi hal ini belum tentu tidak terjadi insiden.hal ini disebabkan karena
kesadaran melapor insiden di RS masih belum konsisten.
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Rekam medis yang ada instruksi verbal/via telepon yang diterima oleh
Target Sampel &
perawat
Sample Size
Total sampling
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Pelaksanaan
Komunikasi Efektif Verbal,dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
Jelaskan serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Pengumpulan ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Data Dan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
Analisanya grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek
klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Jelaskan
hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Bagaiman Data
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Akan Diseminasi instalasi/bidang/bagian terkait.
Ke Staff
Format pencatatan:
PPA
NAMA PASIEN
SMF/PS
SEHARI
NO RM
KET
TGL
Lampirkan Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Audit: 1
2
dst
Catatan:
Buat rincian/detail di kolom 5 sampai 13 terhadap sampel Instruksi
Verbal Atau Via Telepon Yang Tidak Dilakukan READBACK Dan Tidak
Diverifikasi 1x24 Jam
Angka Numerator Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang
dilakukan READBACK dan verifikasi 1x24 jam
dalam 1 bulan pada kolom 3
Agka Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1
bulan pada kolom 2
Area
Pengukuran
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Klinik / Pelayanan Laboratorium
Aspek Spesifik
SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Dimensi Mutu
Safety, Access, Appropriateness,
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Audit:
NAMA DPJP
READBACK
SMF/PS
NO RM
TGL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
dst
Catatan:
Buat rincian/detail di kolom 5 sampai 13 terhadap sampel pasien
hasil lab yang dilaporkan > 30 menit atau dengan teknik
SBAR&READBACK yang tidak benar
Angka Numerator Jumlah sampel hasil lab yang dilaporkan < 30
menit dengan teknik SBAR & READBACK
dengan benar ke DPJP pada kolom 3
Agka Denominator Jumlah seluruh hasil lab kritis pada kolom 2
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
Aspek Spesifik
Diwaspadai
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada
Judul Indikator
Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi 6. Magnesium Sulfat
2. Kontras radiologi 7. Muscle Relaxan
3. Insulin injeksi 8. Chemotherapy
Definisi 4. KCL 7.64% 9. Obat LASA
Operasional 5. NaCl 3%
Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian high alert maka harus
dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut agar mudah diidentifikasi
sebagai obat high alert oleh dokter atau perawat yang akan memberikan
obat kepada pasien.
Kejadian kesalahan dispensing ini terukur jika ada obat yang termasuk
jenis high alert tidak dilengkapi dengan label high alert saat tiba di ruang
perawatan pasien yang diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini
akan dilaporkan sebagai insiden KNC.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Tujuan dengan prosedur pelabelan obat high alert dan LASA pada saat
Peningkatan
dispensing obat dari farmasi ke unit perawatan pasien dan sebelum
Mutu
diberikan kepada pasien
Jumlah obat high alert dan LASA yang didispensingkan dengan label
Numerator high alert atau LASA dengan benar di ruang perawatan pasien (hitung
per kemasan obat)
Denominator Jumlah dispensing obat high alert dan LASA dalam satu bulan
Semua obat obat high alert dan LASA yang diorder oleh ruang rawat
Kriteria Inklusi
perawatan
Obat high alert yang pending atau kosong setelah diorder
Kriteria Eksklusi
Obat high alert yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan)
Angka insiden : dari studi pendahuluan hasil observasi prosedur labeling
obat high alert yang tiba diruang rawat inap (Angsoka I, II,III), ternyata
dari 39 insulin yang diorder terdapat 17 obat insulin datang tanpa label
high alert. Begutu pula dengan heparin injeksi, dari 8 obat yang diorder,
terdapat 5 obat datang tanpa label high alert
Alasan Dampak : hal ini dapat menyebabkan kesalahan penyimpanan obat
Pemilihan yaitu seharusnya obat diletakkan di kotak high alert dengan akses
Indikator terbatas, obat bisa ditempatkan di tempat obat central serta
menurunkan kewaspadaan petugas terhadap obat tersebut. Kondisi ini
kana sangat berisiko terjadi kesalahan dalam pemberian obat yang
akan sangat membahayakan pasien
Kerugian : Jika terjadi kesalahan pemberian obat tentunya akan
berdampak buruk pada pasien.
DISPENSING OBAT
OBAT HIGH ALERT
YANG BERLABEL
BERLABEL HIGH
JUMLAH RESEP
YANG TIDAK
HIGH ALERT
NAMA OBAT
PROFESI
JUMLAH
JUMLAH
HARI INI
NO RM
ALERT
NAMA
KET
TGL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
Nama Alat Audit: 2
Lampirkan Alat 3
Audit: dst
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai 10 jika ada obat yang tidak
berlabel high alert
Angka numerator Jumlah Dispensing Obat Yang Berlabel
High Alert per bulan kolom 2
Angka denominator Jumlah Resep Obat High Alert per bulan,
kolom 2
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Area
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
Aspek Spesifik
Diwaspadai
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Persentase Permintaan (prescription/ R/) Elektrolit Konsentrasi
Judul Indikator
Pekat (NaCl 3% , 7,46%) yang diencerkan di Instalasi Farmasi
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi 6. Magnesium Sulfat
2. Kontras radiologi 7. Muscle Relaxan
3. Insulin injeksi 8. Chemotherapy
4. KCL 7.64% 9. Obat LASA
Definisi
5. NaCl 3%
Operasional
Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian high alert maka harus
dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut agar mudah diidentifikasi
sebagai obat high alert oleh dokter atau perawat yang akan memberikan
obat kepada pasien.
Kejadian kesalahan dispensing ini terukur jika ada obat yang termasuk
jenis high alert tidak dilengkapi dengan label high alert saat tiba di ruang
perawatan pasien yang diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini
akan dilaporkan sebagai insiden KNC.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan
dalam pemberian obat elektrolit pekat
Mutu
Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%, KCl 7.46%) yang
Numerator
diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/prescription/ R/)
Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%, KCl 7.46%) dalam satu
Denominator
bulan (hitung permintaan/prescription/ R/)
Kriteria Inklusi Semua elektrolit konsentrasi pekat yang dikumpulkan di instalasi Farmasi
Kriteria
-
Eksklusi
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
tidak dilakukan menejemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
Alasan
dilaksanakan menejemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
Pemilihan
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan /
Indikator
order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai dengan
permintaan pengenceran maka akan dilaporkan sebagai insiden KNC.
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
Target Sampel
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order elekrolit konsentrasi
& Sample Size
pekat (NaCl 3%, KCl 7.46%) yang dilaksanakan setiap hari.
Area
Instalasi Farmasi
Monitoring
Nilai Ambang /
Standar 100%
(Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Permintaan
Elektrolit Konsentrasi Pekat (NaCl 3% , 7,46%) yang diencerkan di
Instalasi Farmasi, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
Jelaskan serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Pengumpulan ditembuskan ke UPM.
Data Dan 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
Analisanya triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung
dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Bagaiman Data hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke instalasi/bidang/bagian terkait.
Staff
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring
Elektrolit Peresepan
Konsentrasi Pekat Sesuai
NO Yang Diorder (Pengenceran) Nama
NO Tgl Rekam Dokter Yg SMF Ket
Medik Meresepkan
NaCl
KCL7.46% Ya Tdk
Nama Alat 3%
Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampirkan Alat
Audit:
Catatan:
Angka numerator Jumlah “Ya”, peresepan sesuai pengenceran
kolom 6
Angka Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%,
denominator KCl 7.46%) dalam satu bulan (hitung
permintaan/prescription/ R/) kolom 4 dan 5
Area
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur
yang Benar, serta Pembedahan pada Pasien yang Benar
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan
pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada pasien
sebelum dilakukan tindakan pembedahan dan tindakan prosedur gigi
dan mulut. Marking site diberikan diberikan oleh dokter operator dengan
Definisi melibatkan pasien yaitu diawali dengan pemberian KIE tentang marking
Operasional site, dan persetujuan pasien tentang pemberian tanda yang
didokumentasikan dalam edukasi terintegrasi dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak. Marking site diberikan sesuai dengan tanda dan
symbol yang telah ditentukan dengan menggunakan spidol anti air
dengan menuliskan pada gelang putih jika pasien neonatus.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan dalam pelaksanaan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
Mutu pasien pada pasien operasi
Jumlah pasien yang operasi yang diberikan marking site dengan benar
Numerator (N)
dan sesuai prosedur dalam 1 bulan
Jumlah tindakan operasi yang seharusnya diberikan marking site sesuai
Denominator (D)
prosedur dalam 1 bulan
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan gigi mulut,
pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple level (tulang
Kriteria Inklusi
belakang), berstruktur (gigi, jari) dan Nodul yang pengerjaan nya
bertahap
Kriteria Eksklusi -
Pemberian marking site sangatlah penting sebagai upaya pencegahan
Alasan kesalahan tindakan, salah lokasi dan salah pasien pada pasien yang
Pemilihan menjalani tindakan prosedur operasi. Pada tahun 2015 terlaporkan
Indikator sebanyak 2 insiden. Jika hal tersebut tidak dipantau maka pasien akan
membahayakan keselamatan pasien.
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Total sampling pada pasien-pasien yang akan dilakukan tindakan
Target Sampel &
pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple lever, berstruktur
Sample Size
dan nodul yang pengerjaannya bertahap
Area Monitoring Kamar Operasi, Poliklinik gigi dan mulut
Nilai Ambang / 100 %
Standar (Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data pasien yang
Pengumpulan operasi diberikan site marking sesuai prosedur, dan melakukan
rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai
Data Dan
formula.
Analisanya 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan
dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap
dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan
dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain
bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke
atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu
Jelaskan Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah
Bagaiman Data kerjanya.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama
Ke Staff dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
SITE SESUAI
PPA
PROSEDUR
NAMA DOKTER
MARKING SITE
NAMA PSERTA
NAMA PASIEN
DIAGNOSE
RUANGAN
SMF/PS
NO RM
DIDIK
KET
TGL
Lampirkan Alat
NO
YA
Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai kolom 12 terhadap pasien yang
dioperasi tidak diberikan marking site sesuai prosedur.
Angka Numerator Jumlah jawaban “Ya” atau jumlah sampel pasien
yang seharusnya diberikan marking site sesuai
prosedur per bulan, pada kolom 2
Angka Denominator Jumlah pasien yang operasi yang diberikan
marking site dengan benar dan sesuai prosedur
dalam 1 bulan pada kolom 3
ceklist keselamatan
pasien operasi diisi
sesuai prosedur
NO Rekam Medik
dengan benar
dg benar dan
dilaksanakan
Nama Tindakan
Time Out
lengkap
Nama Alat Audit:
NO
Ket
Tgl
Catatan:
Jika jawaban Ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur
Angka numerator Jumlah jawaban “Ya” pada kolom 6 dan
jawaban “Ya” pada kolom 8 dalam 1 bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada kolom 3 dalam 1 bulan
Area
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Spesifik SIKP 5/ Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan
Judul Indikator Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima
Momen
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
Definisi 1. Sebelum kontak dengan pasien
Operasional 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan
khususnya dari infeksi rumah sakit
Mutu
Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
Numerator (N) melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
Denominator
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
(D)
yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
Kriteria Inklusi semua karyawan RSUP Sanglah Denpasar
Kriteria Karyawan RSUP Sanglah yang sedang menjalani cuti, dan tugas belajar
Eksklusi di luar bali
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan
untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
Alasan untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
Pemilihan pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan.
Indikator Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an
ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu Setiap 3 bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling
Target Sampel
ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
& Sample Size
dengan metode enam langkah dan lima momen.
Area Semua Area Klinis
Monitoring
Nilai Ambang / ≥80%
Standar
(Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data kepatuhan lima
momen dan enam langkah dalam melakukan kebersihan tangan, dan
Pengumpulan
melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
Data Dan
sesuai formula.
Analisanya 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan
pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan
triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam
grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung
dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Bagaiman Data hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke instalasi/bidang/bagian terkait.
Staff
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring
BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE
INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER :
NO TENAGA KESEHATAN SBL KON T STL KON T SEBELUM STL TERPAPAR STL KONTAK KEPATUHAN
PASIEN PASIEN TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN HAND HYGIENE
1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
3 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
4 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Nama Alat
Ya Tdk Ya Tdk
5 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
6 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
7 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
8 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Audit: 9
10
11
D
D
D
P
P
P
CS
CS
CS
PL
PL
PL
PR
PR
PR
FT
FT
FT
PG
PG
PG
DM
DM
DM
MP
MP
MP
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
12 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Lampirkan Alat 13
14
15
D
D
D
P
P
P
CS
CS
CS
PL
PL
PL
PR
PR
PR
FT
FT
FT
PG
PG
PG
DM
DM
DM
MP
MP
MP
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Audit:
16 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
17 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
18 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
19 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
20 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
% KEPATUHAN % %
Keterangan :
D : Dokter PG : Petugas gisi
P : Perawat DM : Dokter Muda
CS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawat
PL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
PR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan
FT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Judul Indikator Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
Definisi tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
Operasional ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Semua pasien jatuh yang dicatat baik tanpa cedera atau dengan cedera,yang
dialami oleh pasien dalam satu bulan kalender.
1. Visitors
2. Students
Kriteria Eksklusi 3. Staff members
4. Patients from eligible reporting units, however patient was not on unit at
time of fall (e.g., patients falls in radiology department)
5. Falls on other unit types (e.g., pediatric, obstetrical, rehab, etc)
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh
adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
Angka insiden: Pada tahun 2015 terdapat 31 insiden kejadian pasien jatuh yang
Alasan Pemilihan terlaporkan ke Tim KPRS. Kondisi ini terjadi berulang-ulang karena beberapa
Indikator faktor seperti : petugas kesehatan yang lalai, pasien yang kurang kooperatif
serta fasilitas yang belum mendukung sepenuhnya sesuai dengan kondisi
pasien.
Dampak: Insiden pasien jatuh dapat berdampak terhadap trauma minor sampai
mayor atau kematian.
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Survey
Sample Size Total sampling
Semua Area Rawat Inap(Medical/surgical unit, intensive care unit/critical care
Area Monitoring
unit)
Pasien jatuh
Cedera Yg Ditimbulkan
Lampirkan Alat
No Rekam Medik
Audit:
Nama pasien
Umur
Tindak Lanjut
Ada
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
DPJP
KET
Tgl
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
Jumlah Hari rawat pasien dalam 1 bulan =___hari
Jumlah insiden jatuh pada pasien yang berisiko jatuh=___orang
Jumlah pasien yg berisiko jatuh dalam 1 bulan=_____insiden
Catatan: