STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN VHD (VALVULAR HEART DISEASE)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian Penyakit
Valvular heart disease adalah penyakit yang terjadi bila katup-katup jantung

tidak mampu membuka secara penuh atau dikenal dengan istilah stenosis katup

atau tidak mampu menutup secara penuh dikenal dengan istilah insufisiensi katup

atau regurgitasi katup. Disfungsi katup didapat (aquired) paling sering melibatkan

bagian kiri jantung, terutama katup mitral. Adapun urutan kejadiannya adalah

mitral stenosis ( MS) mitral insufisiensi (MI), mitral prolapse (MP), Stenosis aorta

( SA), dan insufisiensi aorta ( IA) (Wajan juni udjianti, 2010 )

Penyakit katup jantung ( Valvular Heart Disease) adalah penyakit yang

diakibatkan kerusakan mekanik katup jantung, dan bisa kongenital atau didapat,

dapat mengakibatkan penyempitan pembukaan katup (stenosis) atau penutupan

tak lengkap dari katup. Juga dapat mengganggu curah jantung. tipe utama adalah

stenosis aortik (SA), insufisiensi (IA), stenosis mitral (SM), Insufisiensi (IM),

prolaps (MVP), stenosis triskupid (ST), Insufisiensi (IT), stenosis pulmonik (SP),

insufisiensi ( IP). ( Dongoes, 1999: hal 105.

Jadi, valvular heart disease ( penyakit katup jantung ) adalah penyakit yang

disebabkan oleh disfungsi katup jantung yaitu katup katup jantung tidak mampu

membuka secara penuh atau dikenal dengan istilah stenosis katup atau tidak

mampu menutup secara penuh dikenal dengan istilah insufisiensi katup.

2. Etiologi
a. Mitral Stenosis
Penyebab tersering mitral stenosis adalah RHD, meskipun kadang-kadang

riwayat RHD juga sering tidak ditemukan pada klien. Penyebab non reumatik

pada ganguan ini meliputi Atrial Myxoma, akumulasi kalsium dan trombos.
b. Mitral Insufisiensi

1
 RHD merupakan faktor penyebab predominan. Bila MI sebagai hasil RHD

biasanya berkaitan dengan beberapa level MS . Penyebab non RHD adalah

disfungsi / ruftur muskulus papilaris sebagai dampak iskemik jantung (cepat

menimbulkan edema paru akut dan syok), endokarditis infektif, dan anomali

kongenital.
c. Stenosis Aotra
1) kelainan kongenital ( berupa katup yang bikuspid/ unikuspid) pada

klien dengan usia < 30 tahun.

2) RHD
3) Arterosklerotik dan klasifikasi degeneratif pada klien berusia > 70

tahun.

Menghalangi aliran darah dari ventrikel kiri ke aorta pada waktu sistolik

ventrikel. Dengan meningkatnya resistensi terhadap ejeksi ventrikel, maka

beban tekanan ventrikel kiri meningkat. Sebagai akibatnya, ventrikel kiri

menjadi hipertrofi agar dapat menghasilkan tekanan yang lebih tinggiuntuk

mempertahankan perfusi perifer, sehingga timbul selisih tekanan antara

ventrikel kiri dan aorta mencolok. Hipertrofi mengurangi daya regang dinding

ventrikel dan dinding relatif menjadi kaku. Jadi, meskipun curah jantung dan

volume ventrikel dapat dipertahankan dalam batas-batas normal,namun

tekanan akhir diatolik ventrikelakan sedikit meningkat.

d. Insufisiensi Aorta
1) RHD ( jarang)
2) Non RHD : endokarditis infektif, kelainan kongenital, hipertensi,

sindrom Marfan’s ( penyakit sistemik dari jaringan peghubung).

Insufisiensi aorta menimbulkan refluks darah dari aorta kedalam ventrikel

sewaktu relaksasi ventrikel. Pada prinsipnya, jaringan perifer dan ventrikel kiri

bersaing untukmendapatkan darah yang keluar dari dari ventrikel selama

sistolik. Besarnya aliran darah kedepan ke perifer terhadap aliran retrograd ke

2
 ventrikel bergantung pada derajat penutupan katup dan resistensi relatif

terhadap darah antar perifer dan ventrikel.

e. Stenosis Triskupidalis
1) Kelainan kongenital
2) RHD ( bersama-sama katup mitral / aorta )
f. Triskupidalis Insufisiensi
1) Gagal jantung kiri kronis
2) Hipertensi pulmonal kronis

3. Klasifikasi
Valvular Heart Disease adalah penyakit yang terjadi akibat disfungsi katup.

kelainan atau disfungsi katup diklasifikasikan dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Insufisiensi katup, adalah daun katup tidak dapat menutup dengan rapat

sehingga darah dapat mengalir atau akan mengalami kebocoran.

b. Stenosis katup, adalah lubang katup mengalami penyempitan sehingga aliran

darah mengalami hambatan atau aliran darah mengalami katup tersebut akan

berkurang. ( Arif Mutaqqin, 2009: hal 113 )

4. Patofisiologi
Rheumatic Heart Disease (RHD) dapat menyebabkan penebalan katup karena

fibrosis dan klasifikasi. Daun-daun katup menyatu dan menjadi kaku, Chorda

tendinea mengerut dan memendek. Annulus katup menyempit, menghambat aliran

darah normal dari atrium kiri ke ventrikel kiri akibat hambatan aliran darah

ventrikel kiri menerima volume darah akhir diatolik (EDV) yang tidak adekuat

dan mengakibatkan penurunan curah jantung.

(RHD) merupakan faktor penyebab predominan.
Bila MI sebagai hasil RHD biasanya berkaitan dengan beberapa level MS .

Penyebab non RHD adalah disfungsi / ruftur muskulus papilaris sebagai dampak

iskemik jantung (cepat menimbulkan edema paru akut dan syok), endokarditis

infektif, dan anomali kongenital.

3
Pathway

1. Mitral Stenosis

Endokarditis rematik Ctenosis mitral

trombus, klasifikasi

Aliran darah  dari atrium kiri ke

ventrikel kiri selama fase diastolik
ventrikel
Takikardia Penigkatan atrium kiri
Dilatasi/hipertrofi
Waktu diastolik
Tekanan dalam vena
Volume sekuncup pulmonalis dan
Fibrilasi atrium kapiler

Curah jantung
Hipertensi Kongesti paru

Resistensi ejeksis
Cepat lelah ventrikel kanan

Batuk sesak nafas

Peningkatan beban
tekanan ventrikel kanan
Gangguan aktivitas
Sehari - hari Gagal jantung kanan Bersihan
jalan nafas
tidak efektif

Penurunan Pembesaran vena Pola nafas

Curah sistemis, hematomegali, tidak efektif
Jantung edema parifer, dan
asites.

4
2. Pathway Stenosis Aorta

Malformasi katup stenosis Stenosis aorta

kongenital, inflamasi rematik,
klasifikasi katup degeneratif

Menghalangi aliran darah dari ventrikel kiri ke aorta pada

waktu sistolik

Curah jantung  Tekanan Ventrikel Kiri 

Dilatasi dan kontraktilitas

Hipertrofi ventrikel kiri

Hipotensi sistemik
Vasodilitasi saat aktifitas Kebutuhan oksigen
fisik TD 

Hipoksia miokardium

sinkop
Perasaan lelah dan lemah

Nyeri dada

Hipertensi ventrikel
Intoleransi Aktivitas
Tekanan arteri coroner

Aliran darah koroner Infark miokardium

Nyeri akut
Gagal jantung kiri

Penurunan
Curah
Jantung

5
3. Pathway Insufisiensi aorta

Insufisiensi aorta Malfomasi katup stenosis

kongenital, inflamasi rematik,
klasifikasi katup degeneratif

Refluks darah dari aorta ke dalam

ventrikel kiri

Volume sekuncup LVEDY

Curah jantung Tekanan dinding ventrikel kiri

Mekanisme kompensasi

Volume sekuncup dinormalkan Dilatasi ventrikel kiri

Vasodilatasi saat aktifitas fisik Hipertrofi ventrikel kiri

Kebutuhan oksigen
Dekopensasi
Hipoksia miokardium
Perasaan lelah dan lemah

Gagal jantung kiri

Nyeri dada

Intoleransi Aktifitas

Infark miokardium

Nyeri akut
Insufisien mitral fungsional

Tekanan atrium kiri

Pola nafas
Tidak efektif
Hipertensi pulmonal

Edema paru

6
5. Tanda dan Gejala
a. Mitral Stenosis
1) kelemahan,dispnea saat aktivitas (karena penurunan curah jantung)
2) Paroxysmal Noctural Dyspnea (PND) dan orthopnea (akibat edema paru)
3) Batuk kering dan hemoptisis ( akibat edema paru)
4) Hepatomegali, peningkatan JVP, pitting edema ( akibat gagal jantung

kanan)
5) Auskultasi
a) Apical diastolik murmur, rumbling (bergemuruh
b) BJ1 mengeras dan mitral opening snap
6) EKG
a) Gelombang P memanjang dan berlekuk puncaknya ( P mitral) Di lead

II
b) Gelombang P komponan negatif yang dominan di lead V1
c) Hipertrofi ventrikel kanan (RVH)
d) fibrilasi atrium ( akibat hipertrofi dan dilatasi kronis atrium)
7) Rontgen Toraks
a) Hipertrofi Atrium Kiri
b) Kongesti Vena Pulmonalis, Edema Paru ( Perkabutan Lapang Paru )
c) Redistribusi Vaskuler Keatas Lobus Paru
8) Kateterisasi jantung
a) Peningkatan selisih tekanan atrium dan ventrikel kiri, tekanan baji

kapiler dan tekanan arteri pulmonalis.

b) penurunan curah jantung dan penyempitan lubang katup ( 1,5 cm)
9) Echocardiografi
a) Klasifikasi dan kekakuan katup mitral
b) Dilatasi atrium kiri
b. Mitral Insufisiensi
1) Kelemahan, dispnea saat aktivitas.
2) Orthopnea (akibat penurunan curah jantung)
3) Palpitasi / berdebar-debar
4) peningkatan JVP, hepatomegali, pitting edema ( akibat gagal jantung

kanan)
5) Auskultasi.
a) Holosistolik murmur/bising sepanjang sistolik di apeks yang menjalar

ke aksila.
b) BJ 3 terdengar (bila MI berat)
6) EKG
a) Premature atria Contraction (PAC); Atria Fibrilation (AF)
b) Gelombang P mitral.
c) Hipertrofi atrium dan ventrikel kiri .

7
 d) Kelainan gelombang T dan segmen ST yang non sfesifik
e) Right Axis Deviation (RAD)
7) Rontgen toraks
a) Hipertrofi atrium dan ventrikel kiri
b) Hipertensi pulmonal dan kongesti pembuluh darah paru
8) Kateter cor
a) Refluks zat kontras melalui mitral selama sistolik
b) Peningkatan gelombang V pada pulmonary Capillary wedge pressure.
c) Peningkatan tekanan arteri pulmonalis atrium kiri, PWP
9) Echokardiografi
a) Dilatasi atrium dan ventrikel kiri
b) prolaps sebagian katup mitral ke atrium kiri.

c. Stenosis Aorta
1) dispnea, angina, dan pinsan dan pingsan saat aktivitas ( akibat penurunan

curah jantung)
2) kelemahan dan sianosis perifer ( bila penurunan CO berat)
a) Orthopnea dan PND ( bila terjadi edema paru )
3) Auskultasi
a) systolic ejection click.
b) BJ2 tunggal, intensitas lemah / tak terdengar.
c) murmur sistolik
4) palpasi
a) pulsus alternan
b) penurunan tekanan denyut.
c) denyut apeks menonjol selama sistolik
5) EKG
a) hipertrofi ventrikel kiri
b) AV block derajat 1
c) Left anterior hemiblock.
6) Rontgen Toraks
a) dilatasi aorta post stenotik
b) klasifikasi daun katup
7) Kateterisasi Jantung
a) perbedaan tekanan aorta 80-100 mmHg
b) peningkatan tekanan diastolik ventrikel
c) tekanan atrium kiri dan pulmonal normal.
8) Echocardiogram
a) gerakan katup aorta menyempit
b) peningkatan gema / suara gerak katup.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Dasar data pengkajian Pasien :
a. Aktivitas / Istirahat

8
 Gejala : Kelemahan, kelelahan, pusing, rasa berdenyutdispnea karena kerja,

palpitasi.Gangguan tidur (orthopnea, dispnea proksimal nokturia, keringat

malam hari).
Tanda :Takikardi, Gangguan pada TD, pingsan Karena kerja, Takipnea,

dispnea.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat kondisi pencetus, contoh demam reumatik, endokarditis

bakterial subakut, infeksi streptolokokal; hipertensi, kondisi kongenital

( contoh kerusakan atrial-septam, sindrom Marfan) trauma dada, hipertensi

pulmonal, Riwayat murmur jantung, palpitasi, Serak, hemoptisis, Batuk,

dengan/tanpa produk sputum

Tanda : Sistolik TD menurun ( As lambat).
Tekanan nadi : penyempitan ( SA); Luas (IA)
Nadi karotid: lambat dengan volume nadi kecil( SA); bendungan dengan

pulsasi arteri terlihat (IA).

Nadi Apikal; PMI kuat dan terletak di bawah dan kekiri ( IM); secara lateral

kuat dan perpindahan tempat (IA).

Getaran : getaran diastolik pada apek (SM). Getaran sistolik pada dasar (SA).

Getaran sistolik sepanjang batas sternal kiri; getaran sistolik pada titik jjugular

dan sepanjang arteri karotis (IA).

Dorongan ; dorongan apikalselama sistolik (SA).
Bunyi jantung ; S1 keras, pembukaan yang keras (SM). Penurunan atau tak

ada S1, bunyi robekan luas, adanya S3, S4(IM berat). bunyi ejeksi sistolik,

ditonjolkan oleh berdiri/jongkok (MVP).

kecepatan : takikardi (MVP); takikardi pada istirahat (SM)
Irama: murmur diastolik pada area pulmonik (IP). bunyi rendah, murmur

diastolik gaduh (SM). Murmur diastolik terdengar baik pada adsar dengan

penyebaran ke leher (SA). murmur sistolik pada dasar kiri batas sternal (SP)

mmeningkat selama inspirasi (IT). murmur diastolik ( tiupan), bunyi tinggi dan

terdengar baik pada dasar (IA). Murmur diastolik pada dasar kiri sternal

meningkat dengan inspirasi (ST).

DVJ : mungkin ada pada adanya gagal ventrikel kanan ( IA, SA, IM, IT, SM).

9
 Warna/sianosis ; kulit hangat, lembab, dan kemerahan (IA). Kapiler

kemerahan dan pucat pada tiap nadi (IA).

c. Integritas Ego
Gejala : Tanda kecemasan, contoh gelisah, pucat, berkeringat, fokus

menyempit, gemetar.
d. Makanan/ cairan
Gejala : Disfagnia ( IM kronis), Perubahan berat badan, Penggunaan diuretik
Tanda : Edema umum atau dependen, Hepatomegali dan asites( SM, IM, IT).
Hangat kemerahan dan kulit lembab (IA), Pernapasan payah dan bising

dengan terdengar krekels dan mengi.

e. Neurosensori
Gejala : Episode pusing/pingsan berkenaan dengan beban kerja.
f. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina ( SA,IA), Nyeri dada non angina/ tidak khas

( MVP)
g. Pernapasan
Gejala : Dispnea ( kerja, orthopnea, paroksimal, nokturnal). batuk menetap

atau nokturnal ( sputum mungkin/ tidak produktif).

Tanda : Takipnea, bunyi napas adventisius ( krekels dan mengi), Sputum

banyak dan berbercak darah ( edema pulmonal), gelisah/ ketakutan ( pada

adanya edema pulmonal)

h. Keamanan
Gejala : Proses infeksi/ sepsis, kemoterapi radiasi.
Adanya perawatan gigi ( pembersihan, pengisian, dan sebagainya)
Tanda : Perlu perawtan gigi/ mulut.

i. Pemeriksaan Diagnostik
Radionuclide studies ( MUGA); menentukan fraksi ejeksi ventrikel istirahat

dan latihan.
kateterisasi jantung : memberikan informasi diagnostik sebagai berikut :

10
SM : gradien tekanan (pada diastole) antara atrium kiri dan ventrikel kiri

melewati katup mitral, penurunan orifisium katup (1,2 cm) Peninggian tekanan

atrium kiri, arteri pulmonal, dan ventrikel kanan : penurunan curah jantung
IM : aliran balik media kontras melalui katup mitralselama sistole, peninggian

tekanan atrium kiri dan arteri pulmonal.

SA: peningkatan gradien tekanan pada sistole melewati katup aortik ,

peningkatan LVEDP.
IA : Aliran balik mediakontras melalui katup aortik selama sistole ,

peningkatan LVEDP.
ST :Peningkatan gradien tekanan melewati katup, peningkatan tekanan atrium

kanan, penurunan curah jantung.

IT : Aliran balik media kontras melalui katip triskupid, Peningkatan tekanan

atrium kanan, curah jantung normal atau menurun.

SP : Penurunan orifisium katu, peningkatan ventrikel kanan, penurunan

tekanan arteri pulmonal.

IP : Peningkatan tekanan ventrikel kanan, aliran balik media kontras melalui

katup.
Ventrikulografi kiri : digunakan untuk mendemostrasikan prolaps katup mitral

(MVP)
EKG :
IM : Hipertrofi atrium dan ventrikel kiri: sinus takikardia, kontraksi atrium

prematur, fibrilasi atrium.

MVP : abnormalitas glombang T
SM : Pembesaran atrium kiri, hipertrofi ventrikel kanan, fibrilasi atrium

kronis.
SA : Aritmia atrium dan ventrikel : hipertrofi ventrikel kanan, deviasi aksis

kanan, perubahan gelombang ST/T, defek konduksi ( Blok AV Derajat

pertama, blok cabang berkas kiri).

IA : hipertrofi ventrikel kiri: ada fibrilasi atrium bila gagal ginjal kongesif

berat.
ST: Hipertropi atrium kanan, hipertrofi ventrikel kiri atau kanan ; fibrilasi

atrium
IT : hipertrofi ventrikel dan atrium kanan, fibrilasi jantung.
SP : hipertrofi ventrikel dan atrium kanan, deviasi aksis kanan, fibrilasi atrium

11
IP : Dilatasi ventrikel kanan dan mungkin atrium kanan
sinar x dada :
SM : pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri, peningkatan vaskulatur,

tanda-tanda kongesti/edema pulmonal.

IM : klasifikasi analus mitral, dilatasi serambi jantung, peningkatan

vaskularitas pada otot lobus paru atas, tanda-tanda edema pulmonal.

SA : Dilatasi/ hipertrofi ventrikel kiri dan aortik : klasifikasi katup aortik.
IA : pembesaran ventrikel kiri : dilatasi aorta asenden
ST : Pembesaran atrium kanan.
IT : Pembesaran ventrikel dan atrium kanan.
IP : Pembesaran ventrike kanan dan artrium pulmonal.
Echokardiogram : dua dimensi dan echokardiografi Doppler dapat memastikan

masalah katup :
SM : Pembesaran atrium kirim, perubahan daun-daun katup.
IM : Pembesaran atrium kiri, hiperdinamik ventrikel kiri, prolaps daun katup

mitral.
SA : pembatasan gerakan katup aortik.
IA : Dilatasi ventrikel kiri klasifikasi atau vegetasi pada katup aortik.

Pembesaran pada akar aortik dari aorta desenden.

MVP : penonjolan daun-daun katup secaa posterior dalam atrium kiri selama

sistole ventrikel
ST : dilatasi atrium kanan, perubahan gerakan daun-daun katup triskupid.
IT : dilatasi atrium kanan, prolaps daun katup triskupid.

12
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologi otot jantung,

peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertropi atau peningkatan isi sekuncup

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus dalam jumlah

berlebih.
d. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan suplai O2
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kecepatan jantung abnormal

13
 3. Rencana Keperawatan

N Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
O Keperawatan
1 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Label: Cardiac Care NIC Label: Cardiac Care
jantung b/d respon selama …x24 jam, diharapkan 1. Catat tanda dan gejala penurunan curah 1. Dengan mengetahui gejala, maka kita dapat melakukan
fisiologi otot jantung, penurunan curah jantung klien dapat jantung intervensi yang tepat.
peningkatan frekuensi, teratasi dengan kriteria hasil : 2. Memantau frekuensi tanda vital 2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien sehingga dapat
dilatasi, hipertropi atau NOC Label : Cardiac Pump 3. Melakukan penilaian yang komprehensive menentukan tindakan selanjutnya.
peningkatan isi Effectiveness terhadap sirkulasi periferal (misal: periksa 3. Pengkajian menyeluruh dapat memperkuat data yang
sekuncup 1. Tekanan darah sistole dan diastole tekanan periferal, edema, kapiler refill, warna, sudah ada.
normal. (120/80 mmHg) dan temperature ekstremitas)
2. Tidak ada distensi vena leher. 4. Memantau toleransi aktivitas klien. 4. Dapat menunjukan dekompensasi jantung bila kelebihan
3. Tidak ada edema paru dan perifer. aktivitas

NOC Label: Vital Sign
1. Tekanan darah, suhu, nadi dan RR
normal.
(TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5 –
37,5o C, nadi: 60-100 x/menit, RR:
16 – 20 x/menit)
NIC Label: Vital Sign Monitoring
1. Memantau tekanan darah, nadi, suhu, dan RR
secara berkala
2. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
NIC Label: Vital Sign Monitoring
1. Untuk mengetahui peningkatan tanda-tanda vital klien
agar dapat melakukan intervensi yang tepat.
2. Agar mempermudah mengetahui perubahan tekanan
darah klien.

2 Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
nafas berhubungan selama ...x24 jam diharapkan klien 1. Posisikan klien dengan benar untuk 1. Mengurangi sesak nafas pada klien
dengan keletihan menunjukkan fungsi pernapasan memaksimalkan potensi ventilasi pada klien,
kembali teratur dan tidak mengalami yaitu dengan posisi semi fowler
keletihan dengan kriteria hasil: 2. Bekerjasama dengan ahli terapi untuk 2. Mengurangi dan menghilangkan secret pada klien
NOC Label : Respiratory Status melakukan fisioterapi dada sesuai dengan
(Airway Patency) kebutuhan
1. Irama atau ritme pernafasannya 3. Memberikan oksigen yang telah 3. Mencegah terjadinya hipoksia pada klien
kembali teratur dihumidifikasi kepada klien sesuai dengan
2. Kedalaman pernafasan kembali kebutugan.
teratur
3. Jalan pernafasan klien bebas dari NIC Label : Mechanical Ventilation NIC Label : Mechanical Ventilation
secret 1. Memantau kelelahan otot pernapasan 1. Mencegah terjadinya kelelahan ketika bernapas
NOC Label : Respiratory status : 2. Memantau kegagalan pernafasan. 2. Mengetahui adanya kegagalan pernafasan
Ventilation
1. Tidak adanya suara pernapasan

14
 yang abnormal
2. Tidak adanya penggunaan otot
bantu pernapasan
3. Tidak retraksi dinding dada
3 Bersihan jalan nafas Setelah diberikan asuhan keperawatan
tidak efektif selama ...x24 jam diharapkan jalan
berhubungan dengan nafas klien bersih dengan kriteria hasil :
mukus dalam jumlah
berlebihan NOC Label : Respiratory Status :
Ventilation
1. RR dalam rentang normal. 20-
30/menit
2. Akumulasi sputum (-)
3. Suara napas tambahan (-)
4. Mampu mengeluarkan sputum
5. Irama nafas dalam rentang normal
6. Mampu mendemonstrasikan batuk
efektif
4 Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama ….x24jam, diharapkan nyeri
NIC Label : Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust jika diperlukan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
potensi ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan pemasangan alat
nafas buatan
4. Pasang oropharyngeal atau nasopharyngeal
airway jika diperlukan
5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
6. Gunakan teknik menyenangkan untuk
menlatih nafas dalam bagi anak-anak
(contoh : meniup gelembung, peluit,
harmonica, balon, atau mengadakan lomba
meniup bola pingpong atau bulu)
7. Instruksikan bagaimana batuk efektif
8. Auskultasi suara nafas, catat area suara nafas
tambahan
9. Monitor status respirasi dan oksigenasi
NIC Label : Chest Physiotherapy
1. Tentukan kontraindikasi untuk melakukan
fisioterapi dada
2. Tentukan bagian paru yang memerlukan
drain
3. Posisikan segmen paru yang didrain lebih
tinggi
4. Gunakan bantal sebagai penunjang posisi
yang dianjurkan
NIC Label: Pain Management
1. Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.
15
NIC Label : Airway Management
1. Teknik untuk membantu membuka jalan nafas
2. Posisi yang baik akan meningkatkan dan memudahkan
udara masuk ke pernafasan
3. Jika tubuh sudah tidak mampu bernafas secara fisiologis,
bantuan alat sangat diperlukan
4. Untuk membuka jalan nafas jika sputum atau halangan
sudah berlebihan
5. Jalan nafas akan terbuka jika sekret dikeluarkan kecuali
ada hambatan lain
6. Anak-anak akan lebih susah menurut jika memakai alat
dan teknik sehingga diperlukan cara yang lebih
menyenangkan
7. Batuk efektif merupakan pilihan yang baik untuk pasien
yang masih sadar jika
8. Untuk mengetahui intervensi yang diperlukan
9. Mengetahui keberhasilan intervensi sesudah dan
sebelumnya
NIC Label : Chest Physiotherapy
1. Mencegah hal-hal yang tidak diinginkan pada pasien
2. Memberikan intervensi secara tepat pada pasien
3. Memudahkan melakukan intervensi
4. Memudahkan fisioterapi dada dan memberikan
kenyamanan pada pasien
NIC Label: Pain Management
1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
 penurunan suplai O2 klien berkurang atau hilang dengan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang
criteria hasil: komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
NOC Label : Pain Level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
1. TTV dalam batas normal/ not presipitasi
compromised (skala 5). (Nadi: bayi 3. Observasi reaksi non verbal dan 3. Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
120-160x/mnt, toddler 90-140x/mnt, ketidaknyamanan pasie menggambarkan nyeri yang dialami klien
prasekolah 80-110 x/mnt, sekolah 4. Kontrol faktor lingkungan yang dapat 4. Menurunkan kualitas/skala nyeri yang
75-100x/mnt, remaja 60-90x/mnt; mempengaruhi respon pasien terhadap dialami klien, sehingga aktivitas klien tidak terganggu
RR: bayi 35-40 x/mnt, toddler 25- ketidaknyamanan
32x/mnt, anak-anak 20-30 x/mnt, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri 5. Mengetahui penanganan nyeri yang efektif
remaja 16-19 x/mnt; TD: bayi 85/54 (farmakologi, non farmakologi dan untuk pasien
mmHg, toddler 95/65 mmHg, interpersona)
sekolah 105-165 mmHg, remaja 6. Ajarkan teknik non farmakologi seperti,
110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh relaksasi nafas dalam, guided imagery, music 6. Teknik non farmakologi dapat diterapkan
36-37,5°C) terapi, distraksi setiap nyeri dirasakan klien
2. Klien melaporkan nyerinya
berkurang NIC Label: Analgesic Administration
3. Ekspresi wajah terhadap nyeri 1. Tentukan lokasi nyeri, NIC Label: Analgesic Administration
4. Klien tidak mengerang atau karakteristik, kualitas, dan tingkat keparahan 1. Dapat menentukan analgetik yang akan
menangis sebelum melakukan pengobatan diberikan/dianjurkan
5. Px dapat tidur tanpa terbangun di 2. Periksa catatan alergi pasien 2. Mencegah terjadi alergi obat yang akan diberikan dan
malam hari dengan obat membantu memilih analgetik yang tepat.
3. Pastikan formula dari obat 3. Memastikan ketepatan obat dan konsentrasi
NOC Label : Pain Control (misalnya konsentrasi obat)
1. Mengenali faktor penyebab
2. Mengenali onset (lamanya sakit)
3. Mengenali gejala-gejala nyeri
4. Melaporkan nyeri sudah terkontrol

5 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan intervensi selama … NIC Label : Activity Therapy NIC Label:Activity Therapy
x24 jam diharapkan kondisi klien stabil 1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 1. Mengkaji setiap aspek klien terhadap terapi latihan yang
curah jantung yang
saat aktivitas dengan KH: untuk merencanakan , monitoring dierencanakan.
rendah, Activity Tolerance program aktivitasi klien.
 Saturasi O2 saat aktivitas dbn (95- 2. Bantu klien memilih aktivitas yang 2. Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan
ketidakmampuan
100%) sesuai dengan kondisi. kondisi klian dapat memperburuk toleransi terhadap
memenuhi metabolisme  Nadi saat aktivitas dbn (60- latihan.
100x/mnt) 3. Bantu klien untuk melakukan 3. Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas.
otot rangka, kongesti
 RR saat aktivitas dbn (12-20x/mnt) aktivitas/latihan fisik secara teratur.

16
pulmonal yang  Tekanan darah systole saat aktivitas 4. Monitor status emosional, fisik dan 4. Mengetahui setiap perkembangan yang muncul segera
dbn (100-120mmHg) social serta spiritual klien terhadap setelah terapi aktivitas.
menimbulkan
 Tekanan darah diastole saat aktivitas latihan/aktivitas.
hipoksinia, dispneu dan dbn (60-80mmHg) 5. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien 5. EKG memberikan gambaran yang akurat mengenai
 Hasil EKG dbn saat istirahat dan aktivitas (bila konduksi jantung selama istirahat maupun aktivitas.
status nutrisi yang
Fatigue Level memungkinkan dengan tes toleransi
buruk selama sakit  Tidak nampak kelelahan latihan).
 Tidak nampak lesu 6. Kolaborasi pemberian obat 6. Pemberian obat antihipertensi digunakan untuk
 Tidak ada penurunan nafsu makan antihipertensi, obat-obatan digitalis, mengembalikan TD klien , obat digitalis untuk
 Tidak ada sakit kepala diuretic dan vasodilator. mengkoreksi kegagalan kontraksi jantung pada
gambaran EKG, diuretic dan vasodilator digunakan
 Kualitas tidur dan istirahat dbn
untuk mengeluarkan kelebihan cairan.

NIC Label : Energy Management

NIC Label : Energy Management
1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada
1. Mencegah timbulnya sesak akibat aktivitas fisik yang
klien
terlalu berat.
2. Tentukan persepsi klien dan perawat
2. Menyamakan persepsi perawat-klien mengenai
mengenai kelelahan
tanda-tanda kelelahan dan menentukan kapan
3. Tentukan penyebab kelelahan
aktivitas klien dihentikan.
(perawatan, nyeri, pengobatan)
3. Mengidentifikasi pencetus klelahan.
4. Monitor efek dari pengobatan klien.
4. Mengetahui etiologi kelelahan, apakah mungkin efek
5. Monitor intake nutrisi yang adekuat
samping obat atau tidak.
sebagai sumber energy.
5. Mengetahui sumber asupan energy klien.
6. Anjurkan klien dan keluarga untuk
6. Memudahkan klien untuk mengenali kelelahan dan
mengenali tanda dan gejala kelelahan
waktu untuk istirahat.
saat aktivitas.
7. Mencegah penggunaan energy yang berlebihan
7. Anjurkan klien untuk membatasi
karena dapat menimbulkan kelelahan.
aktivitas yang cukup berat seperti
8. Mengetahui efektifitas terapi O2 terhadap keluhan
berjalan jauh, berlari, mengangkat beban
sesak selama aktivitas.
berat, dll.
9. Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk klien
8. Monitor respon terapi oksigen klien.
beristirahat.
9. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi
10. Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk klien
klien.
beristirahat.
10. Batasi jumlah pengunjung.
11. Memfasilitasi waktu istirahat klien untuk
11. Bantu klien menyusun jadwal istirahat.
memperbaiki kondisi klien.

17
18
 4. Evaluasi Keperawatan
a. Penurunan curah jantung teratasi.
b. Pola nafas menjadi normal.
c. Produksi mucus berkurang atau hilang.
d. Nyeri berkurang atau hilang.
e. Mampu melakukan aktifitas secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

Udjianti, Wajan Juni. 2010. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika

Gafar, La Ode Jumadi. 2002. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

19
 Muttaqi Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Dongoes, E Marilynn. 1999. Recana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................. i

KATA PENGANTAR................................................................................. ii

DAFTAR ISI............................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................... 1

1.1 LATAR BELAKANG................................................................. 1

1.2 RUMUSAN MASALAH............................................................ 1

1.3 TUJUAN PENULISAN.............................................................. 1

BAB 2 PEMBAHASAN............................................................................ 2

2.1 PENGERTIAN NYERI.............................................................. 2

2.2 FISIOLOGI NYERI................................................................... 2

20
 2.3 KLASIFIKASI NYERI.............................................................. 4

2.4 STIMULUS NYERI.................................................................. 4

2.5 TEORI NYERI........................................................................... 5

2.6 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI....................... 6

BAB 3 PENUTUP..................................................................................... 8

3.1 KESIMPULAN.......................................................................... 8

3.2 SARAN...................................................................................... 8

DAFTAR PUSTAKA

21