DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

UPTD PUSKESMAS MATARAM

Jalan Catur Warga No 29 Mataram

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PETUGAS LABORATORIUM
TERHADAP KEPATUHAN STANDAR CUCI TANGAN

I. Pendahuluan:
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan
dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam
pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat.

Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui audit,
supervisi, laporan capaian kinerja, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan,
penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Berdasarkan hasil audit dan evaluasi dilakukan analisis dan upaya perbaikan yang
berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan menjadi lebih baik, yang pada
akhirnya akan dapat mewujudkan pelayanan yang bermutu sesuai visi dan misi UPTD
Puskesmas Mataram

Hand hygiene adalah istilah yang digunakan untuk mencuci tangan menggunakan
antiseptic pencuci tangan. Pada tahun 2009 WHO mencetuskan global patient safety
challenge dengan clean care is safe care, yaitu merumuskan inovasi strategi hand
hygiene untuk petugas kesehatan dengan My five moments for hand hygiene adalah
melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan pasien dan
sesudah kontak dengan lingkungan pasien.

II. Latar Belakang

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Mataram
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun Kerangka Acuan audit internal.

III. Tujuan Audit Kepatuhan Cuci Tangan:

1. Menentukan derajat kepatuhan (complain Rate ) petugas kesehatan terhadap hand
hygiene.
2. Menentukan informasi yang paling sesuai untuk promosi, memberikan informasi, dan
edukasi hand hygiene yang akan digunakan selanjutnya.
3. Sebagai umpan balik bagi petugas.
4. Membandingkan data awal dengan data selanjutnya untuk melihat efeltifitas
intervensi.
 IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:
a. Lingkup audit: Upaya Kesehatan Perorangan pada Unit Laboratorium
b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan:
a). Melakukan audit terhadap kepatuhan petugas laboratorium melakukan cuci
tangan dengan 6 langkah dengan standar operasinal prosedur yaitu :
1. Tuangkan larutan antiseptik berbasis alkohol ke telapak tangan sebanyak 3 - 5
cc dan gosok kedua telapak tangan hingga merata.
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dan saling digosokkan
5. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan sebaliknya
b). Melakukan audit terhadap kepatuhan petugas terhadap 5 moment penting cuci
tangan
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptis/invasif
3. Setelah kontak cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
V. Cara melakukan kegiatan:
a. Metoda : Wawancara, observasi/pengamatan, peragaan
b. Instrumen : Ceklist cuci tangan (terlampir )
VI. Sasaran
a. 4 orang petugas yang melaksanakan pelayanan di laboratorium
b. Jumlah sampel yang akan diambil yaitu sebanyak :
VII. Jadual audit :
Audit dilaksanakan selama 1 minggu pada bulan Mei 2019 dan 1 minggu pada bulan
November 2019
VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:
Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan
audit sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap tiga bulan sekali. Jika terjadi
ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit
untuk dibahas bersama dalam tim audit internal.
IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:
Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan
audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan rencana tindak
lanjut yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal
harus dievaluasi sebagai dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan
audit.
Mataram, 265 Maret 2019
Mengetahui Ketua Tim Audit Internal
Kepala UPTD Puskesmas Mataram

Dr Wiwik Nurlaela Lina Yusiani

NIP 197701092001122002 NIP.