ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

A. Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan
(Mochtar, 2002).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina
ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang
kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002).

Kesimpulan : persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir
atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan.

Tahapan persalinan adalah :

1. Kala I : Pembukaan Sevik – 10 cm (lengkap)

2. Kala II : Pengeluaran janin

3. Kala III : Pengeluaran & pelepasan plasenta

4. Kala IV : dari lahirnya uri selama 1 – 2 jam

Yang dimaksud dengan kala IV adalah 1-2 jam setelah pengeluaran uri

B. Asuhan Kala IV

1. Fisiologi Kala IV

Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu.

2. Evaluasi Uterus

Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa
plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga
menyebabkan perdarahan.

Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh
karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan
Kompresi Bimanual.
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan
vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet.
Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak
dan mengalami lecet-lecet.

Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal
toucher.

Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.

2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).

3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.

4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang
meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

4. Pemantauan Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini
dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan
biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post
partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit
kedua setelah persalinan.

Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.

2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan
fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.

3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.

4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).

5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.

6. Pendokumentasian.

Bentuk Tindakan Dalam Kala IV :

1. Mengikat tali pusat;

2. Memeriksa tinggi fundus uteri;

3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi;

4. Membersihkan ibu dari kotoran;

5. Memberikan cukup istirahat;

6. Menyusui segera;

7. Membantu ibu ke kamar mandi;

8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

Tindakan Yang Tidak Bermanfaat :

1. Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi.

2. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi.

3. Memisahkan ibu dan bayi.

4. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah
perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

Pemantauan Lanjut Kala IV

Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :

1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi
masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.

2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.

3. Nadi

4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal,
sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan
injeksi oksitosin atau methergin).

6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid
yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung
kencing).

7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

Tanda Bahaya Kala IV

Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :

1. Demam.

2. Perdarahan aktif.

3. Bekuan darah banyak.

4. Bau busuk dari vagina.

5. Pusing.

6. Lemas luar biasa.

7. Kesulitan dalam menyusui.

8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat

Dapat tampak berenergi atau kelelahan / keletihan, mengantuk

2. Sirkulasi

- Nadi biasanya lambat (50-70), karena hipersensitivitas vagal.

- TD Bervariasi,
- Edema

3. Integritas ego

Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah- ubah,

4. Eliminasi

- Hemoroid sering ada dan menonjol

- kandung kemih mungkin teraba atas simfisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang.

5. Makanan / cairan

Dapat mengeluh haus lapar atau mual

6. Neurosensori

- Sensasi gerak ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi spinal atau analgesia kaudal/epidural.

- Hiperefleksia mungkin ada

7. Nyeri atau ketidaknyamanan

dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, mis : nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episotomi, kandung kenih penuh, perasaan dingin dan otot tremor dan menggigil

8. Keamanan

- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, dehidrasi)

- Perbaikan episitomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.

9. Seksualitas

- Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi unbilikus.

- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil.

- Payudara lunak dan puting tegang

10. Penyuluhan atau pembelajaran

Obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.

11. Pemeriksaan diagnostik

Hb / Ht, jumlah darah lengkap, Urinalis, pemeriksaan lain sesuai indikasi temuan fisik
B. Prioritas keperawatan

1. Meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga

2. Mencegah atau mengontrol perdarahan

3. Meningkatkan kenyamanan

C. Diagnosa Keperawatan

1. Proses keluarga, perubahan. b.d transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga

2. Kekurangan volume cairan b.d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik. mis
siskulasi uteroplasental berlanjut, vaso kontriksi tidak koplet, ketidak adekuatan erpindahan cairan

3. Nyeri akut b.d trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietaas

D. Intervensi Keperawatan

Dx I

Tujuan :

Saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang
tepat, menggendong bayi

Tindakan / intervensi :

- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit
dengan kulit

- Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai
kondisi

- Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan perilaku untuk menujukan ikatan dan kedekatan
dalam budaya khusus

- Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukan kekecewaan atau kuran minat/ kedekatan

- Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir, sesuai kondisi
ibu dan bayi

- Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan keyakinan.
Dx II

Tujuan :

Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal, menunjukan perbaikan episitomi atau insisi
sesaria merapat dan balutan bedahkerin dan utuh

Tindakan / intervensi :

- tempatkan klien pada posisi rekumben

- kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khususnya persalinan yang di induksi/augmentasi
atau persalinan yang lama.

- perhatikan jenis persalinan dan anestesia, kehilangan darah pada persalinan, dan lama persalinan tahap
II

- kaji TD dan nadi setiap 15 menit

- perhatikan kondisi perbaikan episitomi, edema berlebihan, tekanan internal kuat

Dx III

Tujuan :

- menunjukan posur dan ekspresi wajah rileks

- mengungkapkan rasa ketidaknyamanan / nyeri

Tindakan / intervensi :

- kaji sifat dan derajat ketidak nyamanan, jenis melahirkan, lama persalinan, dan pemberian anastesi
atau analgesia.

- beri ucapan selamat klien / pasangan pada kelahiran bayi baru lahir. berikan kesempatan untuk
membicarakan tentang pengalaman melahirkan

- berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum.

- kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak terkontrol, tempatkan selimut hangat
pada klien

- anjurkan penggunaan teknik pernapasan / relaksasi

- berikan lingkungan tenang, anjurkan istirahat diantara pengkajian

- berikan cairan yang jernih jika dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilynn E, dkk, rencana perawatan maternal/bayi,edisi 2, EGC, Jakarta

Draft, Acuan Pelatihan Pelayanan Dasar Kebidanan.

Dep.Kes. RI, 2004, Asuhan Persalinan Normal, Jakarta.

http://blog.asuhankeperawatan.com/414askep/mekanisme-persalinan-normal/

http://www.mitrariset.com/2009/04/persalinan.html

Mochtar, R, 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta.

Pusdiknakes, 2003, Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.

Sarwono, P, 2003, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, YBP SP, Jakarta.

Scoot, J, dkk, 2002, Dandorft Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi, Cetakan I, Widya Merdeka, Jakarta