Anda di halaman 1dari 1

Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................

Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................


BB : ............kg BB : ............kg
TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang)
LIKA :..................cm LIKA :..................cm
Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru)
Obat Cacing :............ Obat Cacing :............
* Membawa Air Minum * Membawa Air Minum
* Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers

Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................


Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................
BB : ............kg BB : ............kg
TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang)
LIKA :..................cm LIKA :..................cm
Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru)
Obat Cacing :............ Obat Cacing :............
* Membawa Air Minum * Membawa Air Minum
* Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers

Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................


Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................
BB : ............kg BB : ............kg
TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang)
LIKA :..................cm LIKA :..................cm
Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru)
Obat Cacing :............ Obat Cacing :............
* Membawa Air Minum * Membawa Air Minum
* Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers

Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................


Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................
BB : ............kg BB : ............kg
TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang)
LIKA :..................cm LIKA :..................cm
Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru)
Obat Cacing :............ Obat Cacing :............
* Membawa Air Minum * Membawa Air Minum
* Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers

Anda mungkin juga menyukai