Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................
Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................
BB : ............kg BB : ............kg TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) LIKA :..................cm LIKA :..................cm Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru) Obat Cacing :............ Obat Cacing :............ * Membawa Air Minum * Membawa Air Minum * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers
Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................
Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................ BB : ............kg BB : ............kg TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) LIKA :..................cm LIKA :..................cm Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru) Obat Cacing :............ Obat Cacing :............ * Membawa Air Minum * Membawa Air Minum * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers
Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................
Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................ BB : ............kg BB : ............kg TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) LIKA :..................cm LIKA :..................cm Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru) Obat Cacing :............ Obat Cacing :............ * Membawa Air Minum * Membawa Air Minum * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers
Nama Balita/Nama Ortu :................../................. Nama Balita/Nama Ortu :................../.................
Umur/Tanggal Lahir : ........................ Umur/Tanggal Lahir : ........................ BB : ............kg BB : ............kg TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) TB/PB : ............ cm (Berdiri/Telentang) LIKA :..................cm LIKA :..................cm Vit A :.......... (merah/biru) Vit A :.......... (merah/biru) Obat Cacing :............ Obat Cacing :............ * Membawa Air Minum * Membawa Air Minum * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers * Balita Diharapkan Tidak Memakai Pampers