Case Report Session

Asfiksia Neonatorum

Oleh :
Tuti Alawiyah 1210313093
Khoirunnisa 1740312249

Preseptor :
dr. Hj. Rahmi Yetti, SpA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT ACHMAD MUCHTAR
2018
 BAB 3
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : By. SN
MR : 494537
Umur : 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Ayah/ Ibu : R / SN
Anak ke : 1 (enam)
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Banto Laweh Kayu Kubu Guguk Panjang,
Bukittinggi
Tanggal Masuk : 26 Maret 2018

Keluarga
Ibu Ayah
Umur 19 th 20 th
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Buruh
Perkawinan ke 1 1
Penghasilan - Rp. 1.000.000

Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang:
- NBBLC 2920 gram, panjang badan 50 cm, lahir per vaginam atas indikasi
kala I fase aktif, ditolong dokter, ketuban jernih, Apgar Score 3/4.
- Anak merintih
- Sesak nafas ada, tampak kebiruan, menghilang dengan pemberian oksigen
- Tidak ada demam, tidak ada kejang
- BAK dan mekonium belum keluar
- Injeksi vitamin K dan gentamisin tetes mata telah diberikan
- Riwayat ibu demam selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
- Riwayat ibu nyeri BAK selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak
ada
- Riwayat ibu keputihan selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0H1
HPHT : Tidak ingat
Taksiran Persalinan : Tidak bisa ditentukan
Penyakit Selama Hamil : Tidak ada
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada
Kebiasaan Ibu Waktu Hamil
Kualitas dan kuantitas makan cukup, tidak ada minum alkohol, merokok dan
narkoba.
Riwayat Persalinan
Ditolong oleh dokter di RSUD Dr. Achmad Mochtar (26-3-2018), per vaginam
atas indikasi kala 1 fase aktif, ketuban dipecahkan, kondisi hijau, jumlah lebih
kurang 500 ml. Saat lahir anak merintih, berat badan 2920 gram, panjang badan
50 cm.
Apgar Score : 3/4
Kondisi Bayi Saat Lahir:
Lahir tanggal : 26 Maret 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Kondisi saat lahir : Hidup

Pemeriksaan Fisik:
Kesan Umum
Keadaan : Kurang aktif
Berat badan : 2920 gram
Panjang badan : 50 cm
Frekuensi jantung : 115 kali per menit
Frekuensi nafas : 48 kali per menit
Sianosis : tidak ada
Ikterus : ada
Suhu : 36,50 C
Kulit : teraba hangat, tidak pucat, ikterik, tidak sianosis.
Kepala : bulat, simetris, normocephal, ubun-ubun besar 1,5x1,5 cm, ubun-
ubun kecil 0,5x0,5 cm, jejas persalinan tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping hidung ada
Mulut : mukosa mulut dan bibir sianosis
Leher : tidak ada kelainan
Paru
Inspeksi : normochest, simetris, retraksi epigastrium ada, terpasang CPAP
dengan FiO2 25%, PEEP 6 mmHg
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sulit dinilai
Auskustasi : bronkovesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba linea mid clavicula sinistra RIC V
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : supel, hepar teraba 1/4 -1/4 permukaan licin dan rata, pinggir tajam,
lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus positif normal
Tali pusat : segar
Umbilikal : tidak hiperemis
Punggung : tidak ada kelainan
Alat kelamin: labia minor tertutup labia majora
Anus : anus ada
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT <2 detik
Refleks : Moro : ada Isap : ada
Rooting : ada Pegang : ada
New Ballard Score : 39
Downes Score
Frekuensi nafas : 0
Retraksi :1
Sianosis :1
Air Entry :0
Merintih :2

Diagnosis Kerja
NBBLC 2920 gram
Asfiksia Neonatorum
Diagnosis Banding
Asfiksia ec susp. aspirasi mekonium

Tatalaksana

NCPAP FiO2 25% PEEP 6

IVFD D10% 7 tpm

Ampicilin 2x150 mg IV

Gentamisin 1x15 mg IV

Rencana

Cek DPL

Cek IT dan IM ratio

Hasil Pemeriksaan

Hb : 13,5 gr/dL Trombosit : 257.000uL

Eritrosit : 3.700.000/mm3 Diff. count : 0/0/10/67/15/8

Leukosit : 26.070/mm3 Retikulosit : 5,8%

Follow Up

Tanggal Temuan Terapi

27-3-2018 Subjektif : P/
Bayi dirawat dalam inkubator CPAP FiO2 25%
CPAP terpasang dengan FiO2 25, PEEP 6 PEEP 6mmHg
mmHg, kebiruan ada
IVFD D10% + Ca
Sesak nafas ada, retraksi ada minimal
Glukonas 10 cc 7
Mekonium sudah keluar
tpm
BAK jumlah dan warna biasa.
Ampicilin 2x150
Objektif : mg IV
KU : Sakit sedang, kurang aktif Gentamisin 1x15
Kes : sadar mg IV
HR : 143 x/menit ASI 8 x 3 cc/OGT
RR : 51 x/menit
T : 370C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
Thoraks : retraksi epigastrium ada
Cor : irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler, ronki tidak ada,
wheezing tidak ada
Abd : distensi tidak ada, bising usus(+) normal,
tali pusat hitam, tidak bau, tidak ada pus,
hiperemis pada pinggir ukuran lebih kurang 0,5
cm
Ekst : akral hangat, perfusi baik, CRT<2 detik

A/ NBBLC 2920 gram + Asfiksia

Neonatorum
Tanggal Temuan Terapi
28-3-2018 Subjektif : P/
Bayi dirawat dalam inkubator CPAP FiO2 21%
CPAP terpasang dengan FiO2 21, PEEP 6 PEEP 6 mmHg
mmHg, kebiruan tidak ada IVFD cocktail 6
Sesak nafas ada, retraksi ada minimal ml/jam
BAK jumlah dan warna biasa. Aminofusin 50
ml/24 jam
Objektif : Ampicilin 2x150
KU : Sakit sedang, kurang aktif mg IV
Kes : sadar Gentamisin 1x15
HR : 134 x/menit mg IV
RR : 50 x/menit
T : 37,2oC
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
Thoraks : retraksi epigastrium ada
Cor : irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler, ronki tidak ada,
wheezing tidak ada
Abd : distensi tidak ada, bising usus(+) normal,
tali pusat hitam, tidak bau, tidak ada pus,
hiperemis pada pinggir ukuran lebih kurang 0,5
cm
Ekst : akral hangat, perfusi baik, CRT<2 detik

A/ NBBLC 2920 gram + Asfiksia

Neonatorum
 BAB 4
DISKUSI

Telah dirawat seorang anak perempuan usia 2 hari di bangsal perinatologi

RSUD Achmad Mochtar pada tanggal 26 Maret 2018 dengan keluhan utama
sesak nafas sejak lahir. Pasien didiagnosis kerja dengan Asfiksia Neonatorum +
NBBLC 2920 gram. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini kehamilan ibu, berkisar antara
40-41 minggu, berdasarkan hasil penilaian new ballard score didapatkan patokan
usia gestasi 39 minggu.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien tidak menangis setelah

lahir. Bayi merupakan neonatus berat badan lahir cukup 2920 gram, panjang bayi
lahir 50 cm, lahir dengan spontan. Bayi cukup bulan 40 minggu. Bayi tidak
menangis setelah lahir disebabakan oleh asfiksia. Beberapa faktor penyebab
asfiksia diantaranya faktor ibu, faktor tali pusar dan faktor bayi. Faktor ibu
diantaranya pre-eklamsi dan eklampsi, pendarahan abnormal (plasenta previa atau
solusio plasenta), kehamilan lewat waktu, partus lama, ruptur uteri, perdarahan
yang banyak. Faktor tali pusat dapat disebabkan oleh lilitan tali pusat, tali pusat
pusat pendek, simpul tali pusat, dan prolapse tali pusat. Faktor bayi diantaranya
bayi premature, persalinan dengan tindakan (seperti sungsang, distorsi bahu, bayi
kembar), kelainan kongenital, air ketuban bercampur meconium. Faktor resiko
pada pasien ini adalah ketuban ibu berwarna hijau yang mengindikasikan telah
tercampurnya air ketuban dengan mekonium.

Pasien mengalami sesak nafas sejak lahir, nafas cuping hidung ada,
retraksi epigastrium ada dan hasil Downes score yaitu 4 frekuensi napas <
60/menit (0), retraksi ringan (1), sianosis hilang dengan O2(1), udara masuk (0),
merintih dapat didengar tanpa alat bantu(2), yang menunjukan sesak nafas derajat
sedang. Pemeriksaan fisik menunjukan pernafasan 48x menit, pada pemeriksaan
thoraks didapatkan retraksi epigastrium.
Nilai APGAR score pada menit pertama adalah 3, sedangkan pada menit
ke-5 adalah 4. APGAR score juga dapat menilai derajat asfiksia, yaitu score 0-3
asfiksia berat, score 4-6 asfiksia sedang, score 7-9 asfiksia ringan, dan score 10
adalah normal. Tidak terdapat demam, kejang, dan muntah. Injeksi vitamin K
sudah diberikan sejak lahir. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada.
Riwayat ibu saat hamil, tidak ada keputihan, demam dan nyeri buang air kecil saat
hamil juga tidak ada. Ibu melakukan perawatan antenatal ke bidan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum kurang aktif. Frekuensi
jantung 118 kali/menit, pernapasan pada menit pertama tidak ada, setelah
dilakukan suction pasien mulai menunjukkan usaha untuk bernafas dan dilakukan
resusitasi pada bayi dengan cara di bagging, setelah itu pasien mulai menunjukkan
nafas spontan dan terlihat adanya retraksi dinding dada pada epigastrium dan
nafas mulai meningkat hingga mencapai 58x/ menit. Berat badan 2920 gram
dengan panjang badan 50 cm. Pemeriksaan fisik didapatkan kulit teraba dingin,
terjadi akibat hipoperfusi darah ke jaringan akibat asfiksia. Kelenjar getah bening
tidak terdapat pembesaran, kepala bulat simetris dengan lingkar kepala 38 cm.
Mata, telinga, dan leher tidak ditemukan adanya kelainan, sedangkan pada mulut
didapatkan adanya sianosis. Jantung dan paru dalam batas normal. Abdomen tidak
terdapat distensi dengan bising usus normal. Punggung tidak ditemukan kelainan.
Genitalia tampak labia mayora menutupi labia minora. Anus ada pada pasien.
Ekstrimitas awalnya dingin dan kebiruan, setelah dilakukan resusitasi pada bayi,
akral mulai hangat dan kemerahan.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik terdapat kesesuaian dengan literatur.
Terdapatnya sianosis, APGAR score yang rendah, hal ini merupakan indikasi
telah terjadinya asfiksia pada bayi ini.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah penggunaan NCPAP PEEP
6dengan FiO2 30% berguna membantu dalam menjaga tegangan permukaan
alveolar paru pasien agar tidak terjadi kolaps paru.
Cairan diberikan secara intravena sesuai berat badan pasien diberikan yaitu
D10% 7 tpm, bayi sementara dipuasakan. Antibiotik diindikasikan untuk profilaks
agar tidak terjadinya infeksi pada bayi ini setelah teraspirasinya mekonium.
Penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida adalah terapi antibiotik empiris
yang disarankan, walaupun pemilihan antibiotik harus berdasarkan sensitivitas
bakteri terbaru pada suatu rumah sakit tempat merawat bayi. Pada bayi ini
diberikan ampisilin 2 x 150 mg iv.gentamisin 1x15 mg iv. Prognosis pada pasien
sangat tergantung pada adekuatnya penatalaksaan pada pasien ini.
DAFTAR PUSTAKA