Case Report Session

Tumor Medula Spinalis

Oleh:

Embun Dini 1110312053

Pembimbing:

Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S(K)

dr. Restu Susanti, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN ILMU SARAF

RSUP DR M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2017
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i
BAB 1 PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Definisi 3
2.2 Etiologi 3
2.3 Epidemiologi 3
2.4 Klasifikasi 4
2.5 Gejala Klinis 4
2.6 Pemeriksaan Penunjang 11
2.7 Diagnosis 14
2.8 Diagnosis Banding 15
2.9 Penatalaksanaan 17

BAB 3 LAPORAN KASUS 18

BAB 4 DISKUSI 30

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor medulla spinalis merupakan salah satu penyakit dengan angka

kejadian yang cukup jarang, oleh karena itu masih banyak masyarakat yang belum

mengetahui gejala-gejala serta bahaya dari penyakit ini. Pada umumnya, penderita

yang datang berobat ke dokter atau ke rumah sakit sudah pada stadium lanjut

sehingga penanggulangannya hanya bersifat life-saving.1

Insiden tumor karsinoid primer adalah 0,28 – 0,8 per 100.000 individu.

Metastasis spinal dari tumor karsinoid lebih jarang yaitu hanya terjadi sebanyak

2% dari seluruh kasus.2 jumlah penderita tumor medula spinalis di indonesia

belum diketahui secara pasti. Di Amerika kasus tumor medula spinalis tercatat

sebanyak 15% dari semua tumor yang terjadi di susunan saraf pusat, dengan

insiden sebesar 0,5 – 2,5 kasus per 100.000 penduduk pertahun. Jumlah penderita

wanita hanir sama dengan pria, dan usia penderita berkisar antara 30 – 50 tahun.

Penyebaran tumor terbanyak yaitu 55% pada segmen torakal, 25% pada segmen

servikal dan 20% pada segmen lumbosakral.3,4,5

Klasifikasi dari tumor medula spinalis secara garis besar adalah

berdasarkan lokasi anatomi dari tumor tersebut, yang dapat dibagi menjadi dua

kelompok;

1. Tumor ekstradural terletak di antara tulang dan duramater.

1
 2. Tumor intradural, dibagi menjadi ekstramedular dan intramedular.

Ekstramedular adalah area disebelah dalam duramater namun tidak

mengenai medula spinalis. Sedangkan intramedularis terletak di

parenkim medula spinalis.6

Dua pertiga pasien dengan tumor medula spinalis menjalani operasi

dalam 1-2 tahun setelah mereka terdiagnosis, karena pertumbuhan tumor ini yang

bersifat gradual (lambat). Gejala awal dari tumor medulla spinocerebellar penting

untuk dikenali lebih awal, sehingga dapat mencegah kecacatan.3 Oleh karena itu

sebagai dokter layanan primer sangat penting mengetahui gejala-gejala yang

ditemukan pada pasien dengan tumor medulla spinalis. Pengenalan sedini

mungkin dapat menegakkan diagnosis dengan cepat sehingga terapi definitif juga

dapat dilakukan dengan segera.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tumor Medula spinalis adalah pertumbuhan massa / sel didalam atau di

sekitar corda spinalis. Tumor ini merupakan tumor ganas primer yang jarang yang

mengenai sistem saraf pusat, yaitu hanya sebanyak 5 – 10% kasus.6. Tumor

medula spinalis dapat dapat berupa tumor primer seperti tumor yang berasal dari

tulang (osteoma dan kondroma), serabut saraf (schwanoma, asrositoma dan

neuroblastoma), selaput otak (meningioma), sel muda (kondroma) atau tumor

sekunder.7

2.2 Etiologi

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui

secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam

tahap penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang

bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-

sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang

kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula

spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.8

2.3 Epidemiologi

Angka kejadian tumor primer medula spinalis berkisar antara 10 % 19%

dari semua tumor primer pada susunan saraf pusat. insidennya meningkat seiring

pertambahan usia. Prevalensi pada jenis kelamin tertentu hamper semuanya sama,
3
kecuali pada meningioma yang pada umumnya terdapat pada wanita, serta

ependymoma yang lebih sering pada laki-laki. Sekitar 70% dari tumor intradural

merupakan ekstramedullar dan 30% merupakan intramedullar.9

Tumor sekunder pada medula spinalis (metastasis) sering ditemukan, di

Amerika sebanyak 18000 kasus baru terdiagnosis per tahunnya dan lebih dari

70% kasus tumor medula spinalis merupakan metastasis dari keganasan lain yang

telah diketahui sebelumnya. tumor primer yang bermetastasis ke medula spinalis

diantaranya adalah kanker paru, payudara, ginjal, prostat dan tiroid.3

2.4 Klasifikasi

Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor medula spinalis dibagi menjadi

tumor primer dan tumor sekunder.7 Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis

dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu tumor ekstradural dan intradural, tumor

intradural sendiri terbagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular.

(a) (b) (c)

Gambar 1: (a)tumor ekstradural (b)tumor intradural estramedular (c)tumor

intradural intra medular.3
2.5 Gambaran Klinis

Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi

dalam tiga tahapan10, yaitu:

4
 Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama

 Sindroma Brown Sequard

 Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri

radikuler, nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri

radikuler merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion pada

kanalis spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus

tumor spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri

radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas10. Nyeri radikuler

dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:

 Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus

piramidalis

 Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP

seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1

Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah

tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang

menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya

biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks.10

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga

diawali dengan gejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,

papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor

neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor,

yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal,

5
dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian

hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer.9

Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor

di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh

yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada

tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri

yang menyebar ke dada depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat

batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical

dapat menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan

tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral dapat memicu terjadinya nyeri

punggung atau nyeri pada tungkai.11

Gejala klinis tumor medulla spinalis berdasarkan letak lesinya :

1. Mielopati transversa dimana seluruh jaras asenden dan desenden terkena

sehingga terjadi gangguan motorik, sensorik dan vegetatif yang luas.
Penyebab yang tersering adalah trauma, tumor, multiple sklerosis, dan
penyakit pembuluh darah. Penyebab lainnya hematom epidural, abses, hernia
diskus intervertebralis, sindroma parainfeksi dan post vaksinasi. 10
2. Lesi yang mengenai bagian sentral medula spinalis. Contohnya syringomieli,
hydromieli, tumor intramedular. Medula spinalis dapat terganggu mulai dari
sentral kemudian meluas ke struktur lain dari medula spinalis. Gambaran
khasnya adalah suatu disosiasi sensibilitas. Dengan berjalannya penyakit
bagian anterior dapat terkena pada tingkat lesinya dan mengakibatkan
atrofineurogenik sentral, parese, dan arefleksia. Perluasan ke lateral dapat
menyebabkan sindrome Horner’s ipsilateral (bila mengenai pusat siliospinal
pada lesi di C8-T2), kiposkoliosis (bila mengenai nukleus motorik dari
dorsomedian dan ventromedian yang mempersarafi otot para spinal), paralisa
spastik di bawah lesi bila traktus kortikospinalis terkena. Perluasan ke dorsal

6
 akan mengakibatkan putusnya jaras dorsalis (untuk sensasi posisi dan rasa
getar ipsilateral) dan dengan terkenanya juga daerah ventrolateral akan
menyebabkan gangguan suhu dan nyeri pada medula spinalis di bawah lesi.
Karena secara laminasi traktus spinothalamikus sensasi servikal terletak
dorsomedial dan sensasi sakral terletak ventrolateral, pada lesi
intraparenkimal dapat terjadi sensasi sakral tidak terkena. 10
3. Lesi di kolumna posterolateral. Dapat terjadi secara selektif pada penyakit
subacute combine degeneration pada defisiensi Vitamin B12 mielopati
vakuolar oleh sebab AIDS, servikal spondylosis. Terjadi gangguan
proprioseptif dan sensasi vibrarsi pada tungkai sebagai ataksia sensorik.
Ganguan traktus kortikospinal bilateral akan mengakibatkan spasitisitas,
hiperreflesi, dan refleks ekstensor bilateral. Namun, reflek dapat negatif atau
menurun bila disertai neuropati perifer. 10
4. Lesi di kolumna posterior sering terjadi pada penyakit Tabes dorsalis
(neurosyphillis). Terjadi gangguan sensasi vibrasi dan posisi dan penurunan
rasa raba, juga mengakibatkan ambang sensasi mekanik, taktil, postural,
halusinasi, arah gerak dan posisi sehingga akan timbul staksia sensorik dan
Romberg yang positif. Cara berjalan yang ataksik. Pasien mengeluh nyeri
‘lancinating’ terutama tungkai. Dapat terjadi inkontinens urine, reflek KPR
dan APR yang negatif. Terdapat Lhermitte’s sign yang disebabkan
peningkatan sensitifitas mekanik pada kolumna dorsalis dimana fleksi leher
akan mengakibatkan peningkatan secara spontan unit-unit sensoris yang aktif
dan ikut sertanya serabut saraf yang lain. 10
5. Lesi di kornu anterior. Penyakit yang menyerang secara difus kornu anterior
misalnya adalah spinal muskular atrofi (misalnya infantile spinal muscular
atrophy in motor neuron disease). Bila bagian kornu anterior terkena secara
difus terjadi kelemahan secara difus, atrofi, fasikulasi terjadi pada otot batang
tubuh dan ekstremitas. Tonus otot menurun dan ketegangan otot dapat
menurun atau hilang. Gangguan sensorik tidak terjadi karena jaras sensorik
tidak terkena. 10
6. Kombinasi lesi di kornu anterior dan traktus piramidalis. Hal ini secara
karakteristik terjadi pada Amyotrophic lateral sclerosis. Terjadi gangguan

7
 secara difus dari lower motor neuron (progressive muscular atrophy, parese,
fasikulasi) yang bersamaan dengan gejala lesi UMN (parese, spastisitas,
reflek plantar ekstensor). Tidak ada gangguan sphincter urine dan rektal tidak
ada.10

2.5.1 Tumor Ekstradural

Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi

pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat

merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa hari,

minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks,

yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin

menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat

gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini

dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,

nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae.

a. Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural9

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

 Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis

keganasan terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon,

tiroid, melanoma, limfoma, atau sarkoma.

 Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi

metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,

sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah

lumbosakral.

8
  Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level

torakal, karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1

cm).

 Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang

tajam dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada

penekanan atau palpasi.

2.5.2 Tumor Intradural-Ekstramedular10

Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik

progresif. Kejadiannya ± 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak

adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.

a. Neurinoma (Schwannoma)

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

 Berasal dari radiks dorsalis

 Kejadiannya ± 30% dari tumor ekstramedular

 2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada

satu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan

gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis

 39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

 ± 80% terletak di regio thorakalis dan ±60% pada wanita usia

pertengahan

 Pertumbuhan lambat

9
  Pada ± 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan

gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler

biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek

2.5.3 Tumor Intradural-Intramedular10,12

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa

terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan

seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).

a. Ependimoma

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

 Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

 Wanita lebih dominan

 Nyeri terlokalisir di tulang belakang

 Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

 Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

 Menunjukkan gejala kronis

 Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

 Prevalensi pria sama dengan wanita

 Nyeri terlokalisir pada tulang belakang

 Nyeri bertambah saat malam hari

 Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma

10
 Memiliki karakter sebagai berikut:

 Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

 Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak

pada 1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

 Penurunan sensasi kolumna posterior

 Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mendiagnosis

semua tipe tumor medulla spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan

gambaran ruang dan kontras pada struktur medulla spinalis dimana gambaran ini

tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.13

Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen

intervertebralis. Lesi intra medullar yang memanjang dapat menyebabkan erosi

atau tampak berlekuk-lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra

serta pelebaran jarak interpendikular.13

Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. Tumor

intradural-ekstramedullar memberikan gambaran filling defect yang berbentuk

bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedullar menyebabkan pelebaran

fokal pada bayangan medulla spinalis.13

11
 Gambar 3. Gambaran MRI tumor medulla spinalis (intradural intramedullar)

Gambar 4. Gambaran MRI tumor intradural ekstramedullar

CSS

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS bermanfaat untuk

differensial diagnosis ataupun untuk memonitor respon terapi. Apabila terjadi

obstruksi dari aliran CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat

menderita hidrosefalus. Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati- hati

pada pasien tumor medulla spinalis dengan sakit kepala (terjadi peninggian

tekasan intrakranial).9,13

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi),

protein dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan

sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medulla spinalis, walaupun

apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan

12
sitologi yang menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS dengan tidak

terdapatnya eritrosit merupakan karakteristik dari tumor medulla spinalis yang

menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS yang statis pada daerah

kaudal tekal sac.9,13

1. Prosedur diagnostik dalam mengevaluasi metastasis ke medulla spinalis :

 Rontgen foto polos, CT- scan seluruh tulang punggung harus dilakukan,

dilanjutkan dengan MRI dengan atau tanpa kontras. Pada pasien dengan

gejala yang progresif, rontgen dada, pemeriksaan fisik telah dapat

menjamin.

 Rontgen foto polos menunjukkan erosi pedikel atau korpus vertebral

 CT scan berguna dalam menunjukkan integritas columna vertebral.Ct

scan juga dapatmemperlihatkan jaringan lunak dan limfonodus paraspinal

 Myelografi emergensi untuk situasi dimana MRI tidak tersedia,

myelografi menunjukkan contoh LCS

 MRI merupakan modalitas pilihan. Pemakaian dengan zat kontras dapat

membantu dalam membedakan antara metastasis dengan degenerasi

sumsum tulang.

2. Bone scanning

 Bone scan positif pada 60 % pasien namun tidak spesifik

Lesi yang aktif menunjukkan uptake Technetium-99M yang meningkat

a. Diagnosis

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula

spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di

bawah ini.
13
a. Laboratorium

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan

xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam

mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor

medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah

menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang

komplit.

b. Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal.

Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung

hantu” pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur

kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan

osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya

Ca payudara.

c. CT-scan

CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor,

bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor.

Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema,

perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga dapat

membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas

tumor.

d. MRI

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang

mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan

14
 gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas

dibandingkan dengan CT-scan

2.8 Diagnosis Banding

Tumor medulla spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya

pada medulla spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse

myelitis, multiple sklerosis, syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis

(ALS), anomali pada vertebra servikal dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive

arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis hipertopik, rupture diskus

intervertebralis, dan anomaly vascular.9

Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medulla spinalis dari

sifatnya yang mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan

oleh lesi yang multiple serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple

sklerosis. Transverse myelitis akut dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis

yang mungkin hampir sama dengan tumor intramedullar.9

Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedullar

sangat rumit, karena kista intramedullar pada umumnya berhubungan dengan

tumor tersebut. Kombinasi antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic

pada kaki pada ALS mungkin dapat membingungkan kita dengan tumor servikal.

Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan fungsi sensorik yang normal,

adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis servikal, dengan atau

tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi serabut

saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui

pemeriksaan radiologi.9

15
 Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti

platybasia atau klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan

radiologi. Kadang kadang arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla

spinalis yang dapat menunjukkan gejala seperti lesi langsung pada medulla

spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan protein CSS yang sangat

berarti.9

Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa

pertumbuhan yang lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila

sebuah neurofibroma tumbuh pada radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang

menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini menunjukkan gejala-gejala

lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya, onset yang tiba-

tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir selalu

mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis

atau limfoma.9

2.9 Penatalaksanaan

Saat seseorang di diagnosa dengan tumor medula spinalis intervensi

utama yang dapat diberikan mencakup tindakan pembedahan, radioterapi dan

kemoterapi. Namun pilihan tersebut sangat tergantung dari stabilitas vertebrae

pasien, kondisi neurologis dan nyeri.14 Bila memungkinkan, reseksi tumor adalah

tindakan yang direkomendasikan dan telah menunjukkan peningkatan survival

rate selama 6 bulan.15 Tindakan pembedahan harus dipertimbangkan pada pasien

dengan paraplegi yang onsetnya kurang dari 12-24 jam dengan adanya riwayat

radiasi berulang pada tulang belakang, instabilitas spinal, atau kompresi tulang

16
belakang. Terapi radiasi juga harus dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera

mungkin setelah tindakan operasi sehingga dapat dilakukan dengan durasi yang

singkat.16 Tujuan utama pembedahan adalah untuk menyelamatkan fungsi

neurologis dan mengurangi nyeri, dengan intervensi yang minimal dan

pencegahan komplikasi dikemudian hari.17

Kemoterapi dapat digunakan sebagai lini pertama untuk mengobati

beberapa jenis tumor primer medula spinalis, seperti limfoma, neuroblastoma, dan

germ sel tumor. Steroid sering digunakan sebagai bagian dari regimen

kemoterapeutik, steroid dapat mengurangi edema pada sistem saraf pusat.18

Hasil akhir dari metastasis ke tulang belakang dan struktur yang

berhubungan adalah buruk. Tujuan utama dari terapi pada penyakit ini adalah

mempertahankan kemandirian pasien dan mengoptimalisasikan tingkat

kenyamanan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi III. PT. Gramedia Pustaka Utama.
Jakarta. 1999. Hal 331-340.
2. Primary carcinoid tumor of medulla spinalis: case report and review of the
literature. Zhang, Xian-feng, et al. s.l. : European Journal of Medical Research,
2014, Vol. 19(71)
3. Raj VS and Lofton LT. Invited review: rehabilitation and treatment of spinal
cord tumors. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2013; 36(1):1-8. 3.
4. American Cancer Society. Cancer facts & figures 2013. American Cancer
Society; 2013.
5. Briggs AM, Smith AJ, Straker LM, Bragge P. Thoracic spine pain in the
general population: prevalence, incidence and associated factors in children,
adolescents and adults. A systematic review. Biomed Central. 2009; 10(77):1-
10
6. Hayat, M. A., 2012. Tumors of the Central Nervous System. London: Springer
Science+Business Media
7. Hakim, A. A., 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan
Sumsum Tulang Belakang. medan: Universitas Sumatera Utara.
8. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Third Edition. Greenberg
Graphics.
Lakeland, Florida. 1994. Page 689-699
9. Mumenthaler and Mattle. Fundamental of Neurology. Thieme. 2006. Page 146-
147.
10. Radikulopati Thorakalis. Japardi, Iskandar. 2002, jurnal bedah, hal. 1-9.
11. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and
Spinal Cord Tumors - Hope Through Research. [serial online].
http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainandspina
ltumors.htm. [5 Februari 2017].
12. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of
Intradural Intramedullary Neoplasms. [serial online].
http://emedicine.medscape.com/article/249306-print. [5 Februari 2017].
13. American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults.
[serial online]. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/
webcontent/003088-pdf. [5 Februari 2017].
14. Wetzel FT, Phillips FM. Orthopedic management of metastatic disease of the
spine. Orthop Clin North Am. 2000;31(4):611-21.
http://dx.doi.org/10.1016/S0030-5898(05)70179-6
18
15. Sundaresan N, Sachdev VP, Holland JF, Moore F, Sung M, Paciucci PA et al.
Surgical treatment of spinal cord compression from epidural metastasis. J Clin
Oncol. 1995;13(9):2330-5. PMid:7666091
16. Rades D, Karstens JH. A comparison of two different radiation schedules for
metastatic spinal cord compression considering a new prognostic factor.
Strahlenther Onkol. 2002;178(10):556-61. PMid:12386787
http://dx.doi.org/10.1007/s00066-002-0980-1
17. Rompe JD, Hopf CG, Eysel P. Outcome after palliative posterior surgery for
metastatic disease of the spine-evaluation of 106 consecutive patients after
decompression and stabilisation with the Cotrel-Dubousset instrumentation.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):394-400. PMid:10613227
http://dx.doi.org/10.1007/s004020050008
18. Drudge-Coates L, Rajbabu K. Diagnosis and management of malignant spinal
cord compression: part 2. Int J Palliat Nurs. 2008;14(4):175-80.
PMid:18681345

19. Lumbantobing, S M. Neurologi Klinis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2008.

hal. 135-51.

19
 BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
No. MR : 969426
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Hilie Balai Paninjauan X Koto Kan Tanah Datar

ANAMNESIS
Seorang pasien Laki-laki, usia 39 tahun dirawat bangsal Neurologi RSUP
Dr M Djamil padang pada tanggal 3 Februari 2017 dengan:
Keluhan Utama :
Lemah kedua tungkai berangsur-angsur
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lemah kedua tungkai sejak ± 10 bulan yang lalu terjadi berangsur-angsur.
Awalnya kelemahan terjadi pada tungkai kanan, pasien masih bisa berjalan
dengan menyeret tungkai kanan. Namun, sekarang pasien hanya bisa
menggeser tungkai kanan. Keluhan diikuti kelemahan anggota gerak kiri ± 4
bulan kemudian, sekarang pasien hanya bisa mengangkat sebentar tungkai
kiri. Akibat keluhan ini pasien lebih banyak duduk dan berbaring ditempat
tidur.
 Nyeri pada tulang punggung sejak ± 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan seperti
diikat dan berkurang dengan obat penghilang nyeri yang dibeli diwarung.
 Kebas mulai 3 jari dibawah pusat hingga kedua tungkai sejak ± 1 tahun yang
lalu, dimana pasien sering merasa kesemutan.
 Gangguan BAK sejak ± 4 bulan yang lalu, awalnya pasien harus mengedan
bila BAK, sejak 1 minggu ini pasien tidak bisa BAK.
 BAB tidak ada keluhan

20
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat trauma punggung / tulang punggung disangkal
 Riwayat demam tidak ada
 Riwayat batuk-batuk lama atau pengobatan TB tidak ada
 Riwayat tumor dibagian tubuh lain tidak ada
 Penurunan berat barat drastis tidak ada
 Pasien telah dirawat di RSAM 1 minggu, telah dipasang kateter dan mendapat
terapi mecobolamin, dexametason, ranitidin, omeprazol, eperizon, dan
dirawat untuk pemeriksaan lanjutan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat tumor dan keganasan dari keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang wirasawasta, aktifitas sedang-berat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 150/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 76x/ menit
Frekuensi nafas : 20x/ menit
Suhu : 36,9o C
Kepala : Tidak ditemukan kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2cmH2O, tidak ditemukan pembesaran kelenjar
getah bening
Thorak
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

21
 Palpasi : fremitus kir dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Ispeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi janting murni, irama teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Punggung
Inspeksi : Deviasi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status Neurologikus :
1. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
2. Tanda rangsangan meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky 1 : (-)
Brudzinsky 2 : (-)
Kernig Sign : (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intra kranial
Muntah proyektil : tidak ada
Sakit kepala progresif : tidak ada
Pupil : Isokor, bulat,diameter 3 mm/ 3 mm

4. Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri

22
 Subjektif + +
Objektif (dengan bahan) Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan + +
Lapangan pandang + +
Melihat warna + +
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Bulat Bulat
Ptosis (-) (-)
Gerakan bulbus Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/endotalmus (-) (-)
Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Refleks cahaya (+) (+)
 Refleks akomodasi (+) (+)

 Refleks konvergensi (+) (+)

N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah + +
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia - -

23
 N. VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia - -

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
 Membuka mulut + +
 Menggerakkan rahang + +
 Menggigit + +

 Mengunyah + +

Sensorik
 Divisi oftalmika
- Refleks kornea (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi maksila
- Refleks masetter (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi mandibula
- Sensibilitas (+) (+)

N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Simetris Simetris
Sekresi air mata (+) (+)
Fissura palpebra (+) (+)
Menggerakkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Mencibir/ bersiul (+) (+)

24
 Memperlihatkan gigi (+) (+)
Sensasi lidah 2/3 depan (+) (+)
Hiperakusis (-) (-)

N. VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik + +
Detik arloji + +
Rinne tes Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Weber tes Tidak diperiksa
Schwabach tes Tidak diperiksa
- Memanjang
- Memendek
Nistagmus (-) (-)
- Pendular
- Vertikal
- Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N. IX (Glossopharyngeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang (+) (+)
Refleks muntah (Gag Rx) (+) (+)

N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Simetris
Menelan (+)
Suara Normal
Nadi Teratur

25
N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan (+) (+)
Menoleh ke kiri (+) (+)
Mengangkat bahu kanan (+) (+)
Mengangkat bahu kiri (+) (+)

N. XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Normal Normal
Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normsl
Tremor (-)
Fasikulasi (-)
Atropi (-)

5. Pemeriksaan koordinasi
Cara berjalan Tidak dapat Disartria (-)
dilakukan
Romberg tes Tidak dapat Disgrafia (-)
dilakukan
Ataksia (-) Supinasi-pronasi Baik
Rebound (-) Tes jari hidung Baik
phenomen
Test tumit lutut Tidak dapat Tes hidung jari Baik
dilakukan

6. Pemeriksaan fungsi motorik

a. Badan Respirasi Teratur
Duduk (-)
b. Berdiri dan Gerakan spontan (-)
berjalan Tremor (-)
Atetosis (-)

26
 Mioklonik (-)
Khorea (-)

c. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Hipoaktif Hipoaktif
Kekuatan 555 555 222 333
Tropi Eutrofi Eutrofi Atrofi Atrofi
Tonus Eutonus Eutonus Hipertonus Hipertonus

7. Pemeriksaan sensibilitas :
Ekstrimitas inferior
Sensibiltas taktil
Sensibilitas nyeri
Sensiblitas termis
Stereognosis
Pengenalan 2 titik
Pengenalan rabaan
Rasa posisi
Rasa getar
Rasa tekan
Kanan
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Kiri
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu setinggi Th XI
Terganggu
Terganggu
Terganggu

8. Sistem refleks
a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring KPR +++ +++
Masetter APR +++ +++
Dinding perut Bulbokavernosus - -
Atas + + Cremaster - -
Bawah + + Sfingter - -

27
 b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Lengan Babinski (+) (+)
Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)
Tromner
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (+) (+)
Tungkai (-) (-)

9. Fungsi Otonom
Miksi : Terpasang kateter
Defekasi : (-)
Sekresi keringat : Berkurang setinggi dermatom thorakal XI
ke bawah
10. Fungsi Luhur : Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Hb : 12,2 gr/dl
Leukosit : 19.440/mm3
Ht : 37 %
Trombosit : 581.000/mm3
GDS : 150
Ur/cr : 41/0,9
Na/K : 139/3,6

DIAGNOSA
Diagnosa Klinik : Paraparese Inferior tipe UMN
Diagnosa Topik : Segmen medula spinalis setinggi thorakal XI
Diagnosa Etiologi : SOL medula spinalis Sugestif Tumor

28
Diagnosa Sekunder : Hipertensi stage I

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG : sinus ritm, HR; 76 x/menit, ST Change (-), SV1 +
RV5 = < 35
Kesan : dalam batas normal
 Ro. Thorakolumbal : aligment segaris kurva kiposkoliosis, struktur dan
bentuk vertebra thorakolumbal baik, desitas vertebra thorakolumbal baik,
pedikel intake,tak tampak tanda fraktur, destruksi, lesi litik maupun blastik,
tak tampak spur. Tak tampak penyempitan celah diskus intervetebra ataupun
foramen intervetebra.
Kesan : kiposkoliosis vertebre thorakolumbal
 LP :
Makroskopik : - volume : 2 cc
- kekeruhan : -
- warna :bening
Mikroskopik : - jumlah sel : 1/mm3
Kimia : - glukosa : 113 mg/dl
 MRI

TERAPI
Umum :
 Bedrest
 Diet MB TKTP 1800 kkal
Khusus :
 Methilprednison 4 x 125 mg (iv) tapp off
 Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
 Paraceramol 3 x 750 mg (po)
 Amlodipin 1 x 10 mg (po)

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
29
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

30
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki, 39 tahun yang dirawat di bangsal neurologi

RSUP. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosa klinik paraparese inferior tipe

UMN, diagnosa topik segmen medulla spinalis setinggi Th 11, diagnosa etiologi

SOL medula spinalis sugestif tumor dan diagnosa sekunder hipertensi stage I.

Diagnosa klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalah

lemah pada kedua tungkai. Lemah kedua tungkai berangsur-angsur dirasakan

sejak 10 bulan yang lalu, nyeri pada tulang punggung dirasakan seperti diikat

sejak 1 tahun yang lalu, kebas dari 3 jari dibawah pusat hingga kaki sejak 1 tahun

yang lalu, gangguan BAK sejak 4 bulan yang lalu. Berdasarkan literatur, keluhan

pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri vertebrae,

atau nyeri funikuler. Nyeri radikuler merupakan indikasi yang menunjukkan

adanya SOL pada kanalis spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Nyeri

radikuler dipikirkan disebabkan oleh tumor medula spinalis bila nyeri radikuler

hebat dan berkepanjangan disertai gejala traktus piramidalis. Tumor medula

spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang terletak

intradural ekstra meduller. Pada tumor ekstradural, sifat nyeri radikulernya

biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks.10 Sekitar 90% dari pasien tumor

medula spinalis menunjukkan gejala nyeri tulang, nyeri pungung, dan diikuti oleh

nyeri radiks. Sekitar 50% mengalami disfungsi sensorik dan motorik, dan lebih

dari 50% mengalami disfungsi BAB dan BAK. 11

31
 Dari pemeriksaan fisik ditemukan gangguan eksteroseptif dan

proprioseptif setinggi torakal XI. Jika lesi terdapat di kolumna posterior sering

terjadi gangguan sensasi vibrasi dan posisi dan penurunan rasa raba, juga

mengakibatkan ambang sensasi mekanik, taktil, postural, arah gerak dan posisi.10

Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan kekuatan motorik inferior menurun kanan

dan kiri (222/333),atropi dan atonus. Jika kornu anterior terkena secara difus

terjadi kelemahan secara difus, atrofi, tonus otot menurun dan ketegangan otot

dapat menurun atau hilang. 10

Pada pemeriksaan reflek fisiologis di KPR dan APR ditemukan

peningkatan reflek (+++ / +++) dan juga klonus pada kedua kaki serta pada

pemeriksaan reflek patologis didapatkan babinsky positif, tanda-tanda dari

pemeriksaan fisik tersebut menandakan terdapat lesi di daerah UMN,19 jadi telah

mengenai medulla spinalis. Sekresi keringat menurun setinggi thorakal XI.

Pada pasien telah dilakukan pengambilan darah rutin dengan terdapatnya

leukositosis ( 19.440/mm3). Telah dilakukan pemeriksaan EKG dengan kesan

dalam batas normal, dari RSUD Achmad Muchtar telah dilakukan rontgen foto

thorakolumbal dengan kesan kiposkoliosis vertebra thorakolumbal. Dari RSUP M.

Djamil Padang telah dilakukan pengambilan cairan LCS ( lumbal punksi ) dan

pada pasien direncanakan untuk dilakukan MRI. MRI merupakan modalitas

pilihan.13 Pemakaian dengan zat kontras dapat membantu dalam membedakan

antara metastasis dengan degenerasi sumsum tulang. Pada pasien didapatkan

tekanan darah 150/80 mmHg dengan kesan hipertensi stage I.

Pada pasien diberi terapi umum yaitu makanan biasa TKTP 1800 kkal dan

terpai khusus methilprednison 4x125 mg iv tapp off. Steroid sering digunakan

32
untuk terapi nyeri tulang. Sekitar 64% pasien dilaporkan terjadi pengurangan

nyeri antara 24-48 jam setelah terapi dengan steroid dan 57% mengalami

peningkatan fungsi motorik. Diberikan ranitidin 2x50 mg iv, parasetamol 3x750

mg po, amlodipin 1x10 mg po.

33