Journal Reading

MIGRAIN IN PEDIATRIC POPULATION :

A CLINICAL STUDY IN CHILDREN YOUNGER THAN 7 YEARS OF
AGE

Oleh:

Rasyida Rumaisya 1840312464

Preseptor:

dr. Iskandar Syarif, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
PADANG
2019
 Migrain pada Populasi Anak-Anak : Studi Klinis pada Anak
Usia di Bawah 7 Tahun
TUJUAN Migrain pada anak usia di bawah 7 tahun mendapatkan perhatian yang
terbatas pada literatur yang telah dipublikasi. Tujuan dari studi ini adalah
menggambarkan karakteristik gambaran migrain pada anak usia di bawah 7 tahun
dan untuk membandingkannya dengan migrain pada anak usia di atas 7 tahun.

METODE Kami menelaah semua data klinis terstandarisasi yang dikumpulkan

selama 4 tahun, dihubungkan pada anak dengan diagnosis sakit kepala primer.
Kami memasukkan semua anak usia di bawah 7 tahun yang telah didiagnosis
migrain pada studi kami.

HASIL Total 374 anak (188 laki-laki, 186 perempuan) yang mengalami migrain
dengan/tanpa aura : 40 orang dari pasien (10,7%; 20 laki-laki, 20 perempuan; usia
rata-rata 5 tahun 7 bulan, SD 1 tahun 2 bulan) dengan usia di bawah 7 tahun.
Frekuensi dari tampilan umum migrain pada anak usia lebih muda serupa dengan
anak usia di atas 7 tahun, dengan pengecualian durasi migrain yang lebih pendek
dan berkurangnya frekuensi serangan.

INTERPRETASI Pada pasien usia di bawah 7 tahun, gambaran klinis migrain

serupa dengan yang tampak pada anak yang lebih tua. Kami mengemukakan
bahwa terdapat kerentanan umum genetik migrain, tampak adanya aktivasi dari
faktor lingkungan yang menstimulasi serangan migrain tipikal pada individu yang
memiliki faktor predisposisi untuk serangan migrain. Untuk itu, perbedaan
modulasi akan menstimulasi tampilan klinis yang berbeda pada tiap grup usia,
tetapi tidak terdapat perbedaan frekuensi dari gambaran klinis antara 2 grup usia.

Meskipun migrain sering terjadi dan menyebabkan gangguan neurologis

pada populasi anak-anak,1-2 hal ini tidak mendapatkan banyak perhatian pada anak
usia di bawah 7 tahun,3 hanya terdapat beberapa studi terbatas yang dipublikasi
menggambarkan klinis dan tampilan terapeutik dari migrain pada kelompok usia
lebih muda ini.4-11 Selajutnya, gejala yang mungkin pada implikasi klinis dan
terapeutik seperti osmofobia,12 allodinia,13 dan tanda kranial otonom14,15 tidak
dilaporkan pada studi ini.4-11 Tujuan dari studi ini adalah untuk menggambarkan
beberapa karakteristik dari gambaran migrain pada anak usia di bawah 7 tahun
dan membuat perbandingan dengan gejala-gejala yang terlihat pada anak usia di
atas 7 tahun dengan migrain.

METODE

Telah ditinjau data-data klinis terstandarisasi yang diperoleh tentang

diagnosis dan pengobatan sakit kepala pada anak antara 1 April 2010 dan 1 April
2014 pada pelayanan rawat jalan di Departemen Neuropsikiatri Anak dan Dewasa,
Rumah Sakit Di Cristina, Palermo, Itali. Semua pasien diklasifikasikan
berdasarkan kriteria International Headache Society 200416 dan didiagnosis
sebagai sakit kepala primer. Semua anak yang berusia di bawah 7 tahun dan
didiagnosis migrain dimasukkan pada penelitian ini. Kami menggunakan
wawancara semi-struktural17, secara rutin diadopsi untuk tujuan klinis, untuk
pengumpulan informasi demografi dan karakteristik sakit kepala. Ini
dikategorikan berdasarkan : usia, jenis kelamin, riwayat migrain dalam keuarga
(ada/tidak), frekuensi (<4≥serangan dalam sebulan), durasi serangan (<4≥ jam
untuk setiap serangan), durasi gangguan migrain (<1≥ tahun), kualitas, intensitas,
lateralisasi dan lokasi nyeri, pengaruh terhadap aktivitas fisik (ya/tidak), mual
(ya/tidak), muntah (ya/tidak), fotofobia (ya/tidak), fonofobia (ya/tidak),
osmofobia (ya/tidak), adanya aura (ya/tidak), allodinia (ya/tidak), adanya gejala
otonom kranial selama serangan migrain (injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti
hidung, edem kelopak mata, keringat pada wajah/dahi, wajah memerah, rinorea,
telinga merah, ptosis, dan miosis), dan penggunaan obat-obatan untuk gejala dan
profilaksis.

Pemeriksaan umum dan neurologis dilakukan pada semua anak.

Pemeriksaan diagnosis lain (seperti tes darah, pemeriksaan neuropsikologikal dan
pencitraan neurologis, kunjungan spesialis lain) dapat dilakukan bila perlu.
 Informed consent diperoleh dari orangtua semua anak. Semua data menjadi
bagian data medis standar pasien. Terkait aturan etika lokal, tidak ada ketentuan
formal yang diharuskan dari Komite Etik Rumah Sakit.

Statistik

Chi-squared dan Uji T digunakan untuk membandingkan masing-masing

variabel nominal dan kontinu. P value kurang dari 0.05 menunjukkan hasil
signifikan secara statistik. Data diproses menggunakan software SAS (versi 9.1.3
untuk Windows; SAS Inc., Cary, NC, USA).

HASIL

Total 456 anak dengan sakit kepala primer (216 laki-laki, 240 perempuan,
rata-rata usia 10 tahun 9 bulan [SD 3 tahun 1 bulan]) diamati selama masa
penelitian. Dari pasien-pasien ini, 374 orang (82%; 188 laki-laki, 186 perempuan)
mengalami migrain dengan atau tanpa aura dan 82 (18%) mengalami sakit kepala
primer lain (6 stabbing headache primer, 57 episod tension headache, dan 19
tension headache kronis). Empat puluh orang (8,7%; 20 laki-laki, 20 perempuan;
usia rata-rata 5 tahun 7 bulan [SD 1 tahun 2 bulan]) pada anak yang mengalami
migrain usia di bawah 7 tahun; hanya dua dari pasien ini yang mengalami migrain
dengan aura. Frekuensi sifat utama dari migrain serupa antara dua grup anak.
Gejala seperti osmofobia, allodinia, dan gejala kranial otonom ada tanpa
perbedaan yang signifikan antara dua grup usia, meskipun terdapat grup tersendiri
yang tidak terjawab pada grup usia yang lebih muda.

Karakteristik demografi dan sifat migrain secara klinis dilaporkan pada

Tabel I dan II, dimana anak distratifikasi berdasarkan usia (di bawh dan di atas 7
tahun). Tidak ditemukan perbedaan signifikan secra statistik, kecuali pada
riwayat migrain dan frekuensi serta durasi dari serangan.
Tabel I : Karakteristik migrain pada anak di bawah/di atas usia 7 tahun
Anak lebih muda Anak lebih tua
Variabel <7 tahun; ≥7 tahun; P
Min-max Min-max
n=40 n=334
Usia saat wawancara, thn (SD) 5.7 (1.2) 3.6-6.11 11.3 (3.1) 7.0-17.7 <0.001
Durasi penyakit, bulan (SD) 10.7 (7.8) 3-30 12.3 (8.6) 4-48 0.262
Durasi serangan, jam (SD) 2.6 (2.7) 0.5-8 3.8 (2.5) 0.5-20 0.005
Frekuensi serangan per bulan 5.8 (5.7) 2-20 7 (4.7) 2-30 0.137

Tabel II : Karakteristik migrain berdasarkan kategorisasi

Anak lebih Anak lebih tua P
Variabel muda (<7 tahun; (≥7 tahun;
n=40) (%) n=334) (%)
Jenis kelamin
Laki-laki 20 (50.0) 168 (50.0)
Perempuan 20 (50.0) 168 (50.0)
Durasi penyakit
1 tahun 21 (52.5) 100 (29.9)
≥1 tahun 19 (47.5) 234 (70.1) 0.004
Durasi serangan
4 jam 33 (82.5) 202 (60.4)
≥4 jam 7 (17.5) 132 (39.6) 0.006
Frekuesi serangan dalam sebulan
4 serangan 19 (50.0) 114 (35.4)
≥4 serangan 21 (50.0) 220 (64.6) 0.02
Riwayat keluarga migrain
Ya 39 (97.5) 300 (89.8)
Tidak 1 (2.5) 34 (10.2) ns
Aura
Ya 2 (5.0) 46 (13.8)
Tidak 38 (95.0) 288 (86.2) ns
Nyeri yang tidak terlaterisasi
Ya 9 (22.5) 112 (33.5)
Tidak 31 (77.5) 222 (66.5) ns
Kualitas nyeri
Berdenyut 25 (62.5) 234 (70)
Gravative 6 (15) 98 (29.5)
Tidak tergambarkan 9 (22.5) 2 (0.5) ns
Aktivitas fisik
Ya 24 (60.0) 203 (60.7)
Tidak 15 (40.0) 131 (39.3) ns
Intenstias nyeri
Ya 30 (75.0) 242 (72.4)
Tidak 10 (25.0) 92 (27.6) ns
Muntah
Ya 18 (45.0) 115 (34.4)
Tidak 22 (55.0) 219 (65.60 ns
Mual
Ya 21 (52.5) 188 (56.3)
Tidak 19 (47.5) 146 (43.7) ns
Fonofobia
Ya 31 (77.5) 247 (74.0)
Tidak 9 (22.5) 87 (26.0) ns
Fotofobia
Ya 29 (72.5) 248 (74.3)
Tidak 11 (27.5) 86 (25.7) ns
Allodinia kranial
Ya 8 (20.0 104 (31.3)
Tidak 25 (62.5) 230 (68.9)
Tidak terdefinisikan 7 (17.5) ns
Gejala otonom kranial
Ya 22 (55.0) 170 (51.0)
Tidak 18 (45.0) 164 (49.0) ns
Osmofobia
Ya 10 (25.0) 86 (25.7)
Tidak 11 (52.5) 248 (74.3)
Tidak terdefinisikan 9 (22.5) ns
ns, not signifficant.

DISKUSI

Kami telah mengamati bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara

tampakan migrain pada pasien usia kurang dari 7 tahun dibandingkan dengan grup
usia yang lebih tua. Selanjutnya, tidak terdapat perbedaan signifikan antara dua
grup usia yang telah diamati dari munculan migrain yang mendapati banyak
perhatian seperti osmofobia, allodinia, dan gejala otonom kranial. Frekuensi
serupa dari gejala-gejala ini telah dilaporkan pada grup usia yang lebih tua dan di
negara-negara yang berbeda.12-15 Peredaan utama dari dua grup usia pada
penelitian kami adalah riwayat penyakit yang lebih singkat (70% riwayat migrain
dari anak usia lebih tua lebih lama 1 tahun dibandingkan 50% dari anak yang
lebih muda), frekuensi yang berkurang dari serangan, dan durasi episode yang
lebih singkat. Keterbatasan jumlah dari penelitian ini didapatkan dari anak yang
lebih muda dan secara umum berdasarkan jumlah sampel yang sedikit. Dua
penelitian membandingkan migrain pada anak prasekolah dan anak sekolah8,10
menunjukkan perbedaan antara dua grup yaitu frekuensi fonofobia dan fotofobia
lebih rendah8 dan frekuensi muntah yang lebih tinggi pada pupulasi yang lebih
muda, dan frekuensi aura yang lebih tinggi pada grup yang lebih tua.10
 Untuk penelitian lain yang memasukkan grup usia lebih muda yang
digunakan pada penelitian kami, ketika tidak dibandingkan antara populasi
migrain usia lebih muda dan lebih tua mereka menunjukkan prevalensi dan
distribusi gambaran migrain yang serupa pada sampel kami. Bagaimanapun juga,
beberapa penelitian memublikasikan sebelum klasifikasi International Headache
Society primer atau sekunder, jadi ini menjadi sulit untuk menetapkan sebuah
perbandingan.

Berdasarkan penelitian sebelumnya yang memasukkan grup populasi yang

lebih muda,7 terdapat frekuensi migrain tipikal yang lebih rendah daripada yang
dilaporkan pada populasi sampel kami. Bagaimanapun juga, durasi serangan
serupa antara dua populasi, menunjukkan 80% serangan berakhir kurang dari 4
jam. Riwayat klinis migrain dan berkurangnya frekuensi serangan kemungkinan
tergantung pada bias seleksi, karena pada usia yang lebih muda onset kejadian
sakit kepala berulang menyebabkan ketakutan dan kecemasan pada dokter dan
orangtua yang lebih serius dari penyakit dan bisa berakhir pada perujukan ke
headache centre. Seperti penelitian lain8 juga menunjukkan hasil yang sama,
penelitian longitudinal cross-sectional ditampilkan pada populasi umum dapat
mengatasi bias seleksi ini.

Durasi serangan migrain yang lebih singkat pada grup usia yang lebih muda
tidak dapat dijelaskan dengan bias seleksi, seperti bias ini dapat menentukan
dengan mudah anak dengan serangan nyeri yang lebih lama. Durasi sakit kepala
yang lebih singkat pada anak usia lebih muda juga dilaporkan oleh Battistella et
al.8 Penelitian mereka terdiri dari grup anak usia lebih muda yang menampilkan
onset sakit kepala sebelum usia 6 tahun dan grup kedua pasien random berusia 12
tahun dan 18 tahun dengan onset sakit kepala setelah usia 12 tahun.

Para peneliti baru-baru ini memfokuskan perhatian mereka pada mekanisme

yang menghentikan serangan migrain dengan mengajukan mekanisme aktif
daripada psikologis pasif.18 Berdasarkan asumsi ini, dilaporkan serangan yang
lebih singkat pada grup usia yang lebih muda dapat dijelaskan dengan mekanisme
aktif (seperti tidur), daripada mekanisme nyeri psikologis. Tidur sering digunakan
untuk menghentikan fase nyeri pada serangan sakit kepala dan saat tidur dapat
terjadi perubahan berupa sakit kepala semakin meningkat atau memprovokasi
sakit kepala tetapi dapat pula menghentikan serangan. Anak usia prasekolah,
terutama usia di bawah 6 tahun memiliki durasi tidur yang lebih lama dan mereka
sering lebih mudah tidur saat siang hari. 19
Oleh karena itu mungkin saja serangan
yang lebih singkat tergantung pada mudahnya inisiasi mekanisme aktif seperti
tidur yang menghentikan fase nyeri. Ini menjadi menarik untuk diverifikasi bila
anak dengan durasi serangan migrain lebih singkat dapat tidur sepanjang hari
sehingga mereka dapat menggunakan aktivasi tidur untuk menangani serangan
nyeri.

Faktor penting lainnya untuk ditandai dari data kami dan secara umum dari
semua literatur adalah gambaran klinis migrain memiliki munculan yang mirip
antara grup usia lebih muda dan lebih tua. Ini menjadi ekspektasi kontras
berdasarkan perbedaan tahapan kematangan otak (seperti neuromediator, peptida,
kematangan korteks) antara dua grup usia yang dapat diprovokasi oleh perbedaan
munculan klinis. Ditunjukkan dengan prevalensi migrain yang meningkat dengan
bertambahnya usia anak, kami mengusulkan bahwa adanya kecurigaan genetik
migrain secara umum, dalam munculan aktivasi faktor lingkungan, yang dapat
menstimulasi migrain pada individu yang memiliki predisposisi serangan migrain
tipikal. Oleh karena itu, modulasi yang berbeda (lihat teori modulasi migrain 20)
dapat menghasilkan tampilan klinis yang unik pada masing-masing grup usia,
tetapi secara keseluruhan kunci gejala klinis sama antara dua grup usia.

Keterbatasan utama dari penelitian kami, seperti data lainnya, adalah adanya
kemungkinan hubungan sifat bawaan, ukuran sampel yang sedikit, dan populasi
klinis yang bisa jadi diabaikan atau dianggap berlebihan terhadap munculan
beberapa manifestasi klinis. Bagaimanapun juga, layanan kami adalah salah satu
dari dua layanan rawat jalan untuk diagnosis dan pengobatan sakit kepala di
cakupan area Palermo, kemungkinan memasukkan pasien pada penelitian ini
yang berkarakteristik gejala yang lebih berat atau penegakan diagnosis sakit
kepala yang lebih sulit adalah rendah. Studi prospektif pada populasi anak-anak
secara umum dapat membantu mendefiniskan sakit kepala yang lebih baik pada
populasi usia prasekolah.
KESIMPULAN

Anak berusia di bawah 7 tahun menampilkan gambaran klinis migrain

dengan munculan serupa yang terlihat pada anak yang lebih tua. Kami
mengajukan bahwa terdapat kecurigaan adanya genetik migrain umum, yang
ditampilkan dari aktivasi faktor lingkungan yang dapat menstimulasi serangan
migrain tipikal pada individu yang sudah ada faktor predisposisi. Oleh karena itu,
perbedaan modulasi menghasilkan perbedaan ekspresi migrain intra usia, tetapi
kesamaan antar usia telah diamati untuk menjadi kunci gejala klinis.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, Albuquerque RC, Bigal ME. Primary

headaches in childhood: a population based study. Cephalalgia 2010; 30:
1056–64.
2. Abu-Arafeh I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in
schoolchildren. Br Med J 1994; 309:765–9.
3. Abu-Arafeh I, Howells R. Primary headaches in children under the age of
7 years. Curr Pain Headache Rep 2014;18: 401–8.
4. Sillanpaa M, Piekkala P, Kero P. Prevalence of headache at preschool age
in an unselected child population. Cephalalgia 1991; 11: 239–42.
5. Chu ML, Shinnar S. Headaches in children younger than 7 years of age.
Arch Neurol 1992; 49: 79–82.
6. Balottin U, Nicoli F, Pitillo G, et al. Migraine and tension headache in
children under 6 years of age. Eur J Pain 2004; 8: 307–14.
7. Raieli V, Eliseo M, Pandolfi E, et al. Recurrent and chronic headaches in
children below 6 years of age. J Headache Pain 2005; 6: 135–42.
8. Battistella PA, Fiumana E, Binelli M, et al. Primary headaches in
preschool age children: clinical study and follow-up in 163 patients.
Cephalalgia 2006; 26: 162–71.
9. Virtanen R, Aromaa M, Rautava P, et al. Changing headache from
preschool age to puberty. A controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 294–
303.
10. Eidlitz-Markus T, Gorali O, Haimi-Cohen Y, Zeharia Symptoms of
migraine in the paediatric population by age group. Cephalalgia 2008; 28:
1259–63.
11. Ramdas S, Prasad M, Abu-Arafeh I. Primary headache disorders in
children under 7 years of age. Scott Med J 2013; 58: 26–9.
12. Carletto E, Dal Zotto L, Resos A, et al. Osmophobia in juvenile primary
headaches. Cephalalgia 2008; 28: 825–31.
13. Eidlitz-Markus T, Shuper A, Gorali O, Zeharia A. Migraine and cephalic
cutaneous allodynia in pediatric patients. Headache 2007; 47: 1219–23.
14. Raieli V, Pandolfi E, La Vecchia M, et al. The prevalence of allodynia,
osmophobia and red ear syndrome in the juvenile headache: preliminary
data. J Headache Pain 2005; 6: 271–3.
15. Gelfand AA, Reider AC, Goadsby PJ. Cranial autonomic symptoms in
pediatric migraine are the rule, not exception. Neurology 2013; 81: 1–6.
16. Headache Classification Subcommittee of the International Headache
Society. The international classification of headache disorders, 2nd
edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 9–160.
17. Raieli V, Eliseo GL, Pandolfi E, Puma D, Ragusa D, Eliseo M. The
diagnostic flow-chart in headaches: use of a semi-structured interview in
pediatric population [Italian]. Riv Neurol 1998; 8: 77–82.
18. Ahn AH, Brennan KC. Unanswered questions in headache: how does a
migraine attack stop? Headache 2012; 52: 186–7.
19. Jenni OK, Molinari L, Caflisch JA, Largo RH. Sleep duration from ages 1
to 10 years: variability and stability in comparison with growth. Pediatrics
2007; 120: 769.
20. Young WB, Peres MF, Rozen TD. Modular headache theory. Cephalalgia
2001; 218: 842–9.
LAMPIRAN
Kriteria International Classification Headache 200416 :
A. Sakit kepala primer
1. Migrain
2. Tension-type headache
3. Cluster headache and othe trigeminal autonomic cephalgias
4. Pther primary headaches
B. Sakit kepala sekunder
1. Sakit kepala dikaitkan karena trauma kepala dan/atau leher
2. Sakit kepala dikaitkan karena gangguan pembuluh darah kranial atau
servikal
3. Sakit kepala dikaitkan karenagangguan non-vaskular intrkranial
4. Sakit kepala dikaitkan karena zat atau putus zat
5. Sakit kepala dikaitkan karena infeksi
6. Sakit kepala dikaitkan karena gangguan homeostasis
7. Sakit kepala atau nyeri pada wajah dikaitkan karena gangguan
kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur
kepala atau wajah lain
8. Sakit kepala dikaitkan karena gangguan psikiatrik
C. Neuralgia kranial, nyeri wajah primer dan sekunder serta sakit kepala lain
1. Neuralgia krnaial dan sentral karena nyerii wajah
2. Sakit kapala lain neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sekunder

Teori Modulasi Sakit Kepala20

Modulasi adalah sekelompok atau hubungan antara saraf-saraf otak, pembuluh
darah, dan orang lain yang menghasilkan gambaran atau gejala sakit kepala.
Modulasi pada migrain komplit :

Prodormal Aura Mekanisme

Nyeri Postdromal
(hipotalamus (Korteks terminator (Lokasi
vaskular (area limbik)
& area lain) Oksipital) tidak diketahui)

Mual

Foto-
Fonofobia

Gejala Klinis Migrain

1. Kriteria diagnosis migrain tanpa aura

a. Minimal terdapat 5 serangan dengan kriteria b-d
b. Serangan sakit kepala selama 4-72 jam (tidak tertangani atau terapi
gagal)
c. Sakit kepala dengan minimal satu karakteristik :
- Lokasi unilateral
- Kualitas berdenyut
- Intensitas nyeri moderat atau berat\
- Tergangguanya aktivitas fisik rutin
d. Selama sakit kepala minimal disertai satu :
- Mual dan/atau muntah
- Fotofobia dan fonofobia
e. Tidak disertai oleh gangguan lain
2. Kriteria diagnosus migrain dengan aura
a. Minimal 2 gejala memenuhi kriteria B
b. Migrain dengan aura memenuhi kriteria B dan C untuk salah satu sub
migrain aura
c. Tidak disertai gangguan lain