Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN II
Jln. Raya Gunaksa – Klungkung, Desa Gunaksa,
Kec. Dawan, Telp. 0366-22878

FORM PERMINTAAN OBAT EMERGENCY


TANGGAL :
RUANGAN :

No Nama Obat Jumlah Satuan Keterangan

Petugas,

( )

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN II
Jln. Raya Gunaksa – Klungkung, Desa Gunaksa,
Kec. Dawan, Telp. 0366-22878

FORM PERMINTAAN OBAT EMERGENCY


TANGGAL :
RUANGAN :

No Nama Obat Jumlah Satuan Keterangan

Petugas,

( )

Anda mungkin juga menyukai