PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

JL. Soekarno – Hatta, Sangatta Telp. (0549) 5501391
www. rsud.kutaitimurkab.go.id, email: rsudsgt@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

NOMOR : 445/870/1053/PBMHK/I/2017

TENTANG
PANDUAN KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR
RUANG RAWAT INTENSIF & PERINATOLOGI

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dipandang

perlu adanya suatu kebijakan dalam pelayanan intensif dan perinatologi di RSUD
Kudungga
Mengingat :
1. Undang – undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2006.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1203/MENKES/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan ICU.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 834 / 2010 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit
7. SK Direktur RSUD Sangatta No. 445 / 870 / 028 – ADM / II / 2011 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Sangatta.
.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan pedoman tentang pelayanan intensif dan perinatologi di RSUD
Kudungga
Kedua : Kebijakan tentang kriteria keluar masuk dan pelayanan pada
unit pelayanan intensif dan perinatologi sesuai dengan pedoman tentang
pelayanan intensif dan perinatologi yang berlaku di RSUD Kudungga
Ketiga : Kebijakan ini harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali
dan apabila diperlukan, sewaktu - waktu dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila kemudian hari
ditemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sangatta
Pada tanggal : Januari 2018

Direktur

dr. Hj. Anik Istiyandari,M.P.H

NIP. 19680727 200212 2 004

1
Lampiran I
Peraturan Direktur RSUD KUDUNGGA
Tentang Panduan Kriteria Masuk dan Keluar Ruang Rawat Intensif

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ruang rawat intensif adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri dengan staf yang
khusus dan perlengkapan yang khusus pula, yang ditujukan untuk observasi, perawatan
dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang
mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa. Ruang-ruang tersebut
menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang
fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medik, perawat dan staf lain
yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keadaan tersebut.
Pada unit perawatan tersebut, perawatan untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan
berbagai tenaga profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerja sama dalam
tim. Pengembangan tim multidisiplin yang kuat sangat penting dalam meningkatkan
keselamatan pasien. Selain itu dukungan sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan
dalam rangka meningkatkan pelayanan.
RSUD Kudungga sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan yang mempunyai
fungsi rujukan harus dapat memberikan pelayanan rawat intensif yang meliputi ICU,
HCU, dan CICU yang profesional dan berkualitas dengan mengedepankan mutu dan
keselamatan pasien. Oleh karena itu, mengingat diperlukannya tenaga-tenaga khusus
serta terbatasnya sarana dan prasarana, maka perlu dibuat suatu panduan yang mengatur
kriteria pasien yang masuk dan keluar ruang rawat intensif agar penggunaannya menjadi
efisien. .
RSUD Kudungga juga memliki ruang perawatan perinatologi dalam perawatan pasien
perina yang membutuhkan perawatan untuk level 2-3.

B. Tujuan
Meningkatkan efisiensi penggunaan ruang ICU, HCU, CICU dan ruang perinatologi
RSUD Kudungga.

C. Manfaat
Menjadi acuan dalam penerimaan dan pemindahan pasien di ruang ICU, HCU, CICU dan
ruang perinatologi RSUD Kudungga.

D. Ruang Lingkup
1. Kriteria masuk dan keluar ruang ICU
2
 2. Kriteria masuk dan keluar ruang HCU
3. Kriteria masuk dan keluar ruang Peinatologi
4. Kriteria masuk dan keluar ruang CICU

E. Sasaran
1. Instalasi Rawat Intensif
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Perinatologi
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Bedah Sentral

F. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia No 36 / 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 / 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 / 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778 / 2010 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 834 / 2010 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit

3
 BAB II
KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR
RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

A. PENGERTIAN
Ruang Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu unit yang merupakan bagian dari unit
pelayanan di RSUD Kudungga. Ruang lingkup pelayanannya meliputi hal-hal sebagai
berikut:
1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam
nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari;
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
penatalaksanaan spesifik problema dasar;
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit atau iatrogenik;
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat tergantung
pada alat/mesin dan orang lain.

B. PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGA

Sebelum pasien dimasukkan ke ICU, pasien dan/atau keluarganya harus mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus
mendapatkan perawatan di ICU, serta tindakan kedokteran yang mungkin akan dilakukan
selama pasien dirawat di ICU. Penjelasan tersebut diberikan oleh DPJP atau asisten DPJP
yang bertugas. Atas penjelasan tersebut pasien dan/atau keluarganya dapat menerima atau
menolak untuk dirawat di ICU. Persetujuan atau penolakan dinyatakan dengan
menandatangani formulir informed consent.

C. KRITERIA PASIEN MASUK BERDASARKAN DIAGNOSIS

1. Sistem Kardiovaskuler
a. Infark Miokard Akut dengan komplikasi
b. Syok Kardiogenik
c. Aritmia kompleks yang membutuhkan monitoring ketat dan intervensi
d. Gagal jantung kongestif dengan gagal napas dan/atau membutuhkan support
hemodinamik
e. Hipertensi emergensi
f. Angina tidak stabil, terutama dengan disritmia, hemodinamik tidak stabil, atau
nyeri dada menetap
g. S/P cardiac arrest
h. Tamponade jantung atau konstriksi dengan hemodinamik tidak stabil
i. Diseksi aneurisma aorta

4
 j. Blokade jantung komplit
2. Sistem Pernapasan
a. Gagal napas akut yang membutuhkan bantuan ventilator
b. Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil
c. Pasien dalam perawatan Intermediate Care Unit yang mengalami perburukan
fungsi pernapasan
d. Membutuhkan perawat/ perawatan pernapasan yang tidak tersedia di unit
perawatan yang lebih rendah tingkatnya misalnya Intermediate Care Unit
e. Hemoptisis masif
f. Gagal napas dengan ancaman intubasi
3. Penyakit Neurologis
a. Stroke akut dengan penurunan kesadaran
b. Koma: metabolik, toksik, atau anoksia
c. Perdarahan intracranial dengan potensi herniasi
d. Perdarahan subarachnoid akut
e. Meningitis dengan penurunan kesadaran atau gangguan pernapasan
f. Penyakit sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan penurunan fungsi
neurologis atau pernapasan (misalnya: Myastenia Gravis, Syndroma Guillaine-
Barre)
g. Status epileptikus
h. Mati batang otak atau berpotensi mati batang otak yang direncanakan untuk
dirawat secara agresif untuk keperluan donor organ
i. Vasospasme
j. Cedera Kepala Berat
4. Overdosis obat atau keracunan obat
a. Keracunan obat dengan hemodinamik tidak stabil
b. Keracunan obat dengan penurunan kesadaran signifikan dengan
ketidakmampuan proteksi jalan napas
c. Kejang setelah keracunan obat
5. Penyakit Gastrointestinal
a. Perdarahan gastrointestinal yang mengancam nyawa termasuk hipotensi, angina,
perdarahan yang masih berlangsung, atau dengan penyakit komorbid
b. Gagal hati fulminan
c. Pankreatitis berat
d. Perforasi esophagus dengan atau tanpa mediastinitis
6. Endokrin
a. Ketoasidosis diabetikum dengan komplikasi hemodinamik tidak stabil,
penurunan kesadaran, pernapasan tidak adekuat atau asidosis berat
b. Badai tiroid atau koma miksedema dengan hemodinamik tidak stabil

5
 c. Kondisi hiperosmolar dengan koma dan/atau hemodinamik tidak stabil
d. Penyakit endokrin lain seperti krisis adrenal dengan hemodinamik tidak stabil
e. Hiperkalsemia berat dengan penurunan kesadaran, membutuhkan monitoring
hemodinamik
f. Hipo atau hipernatremia dengan kejang, penurunan kesadaran
g. Hipo atau hipermagnesemia dengan hemodinamik terganggu atau disritmia
h. Hipo atau hiperkalemia dengan disritmia atau kelemahan otot
i. Hipofosfatemia dengan kelemahan otot
7. Bedah
a. Pasien pasca operasi yang membutuhkan monitoring hemodinamik/ bantuan
ventilator atau perawatan yang ekstensif
8. Lain-lain
a. Syok sepsis dengan hemodinamik tidak stabil
b. Monitoring ketat hemodinamik
c. Trauma faktor lingkungan (petir, tenggelam, hipo / hipertermia)
d. Terapi baru / dalam percobaan dengan potensi terjadi komplikasi
e. Kondisi klinis lain yang memerlukan perawatan setingkat ICU

D. KRITERIA PASIEN MASUK BERDASARKAN PARAMETER OBJEKTIF

1. Tanda vital
a. Nadi < 40 atau > 150 kali/menit
b. Tekanan darah sistolik arteri < 80 mmHg atau 20 mmHg dibawah tekanan darah
pasien sehari-hari
c. Mean arterial pressure < 60 mmHg
d. Tekanan darah diastolik arteri > 120 mmHg
e. Frekuensi napas > 35 kali/menit
2. Nilai laboratorium
a. Natrium serum < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
b. Kalium serum < 2.0 mEq/L atau > 7.0 mEq/L
c. PaO2 < 50 mmHg
d. pH < 7.1 atau > 7.7
e. Glukosa serum > 800 mg/dl
f. Kalsium serum > 15 mg/dl
g. Kadar toksik obat atau bahan kimia lain dengan gangguan hemodinamik dan
neurologis
3. Radiografi/Ultrasonografi/Tomografi
a. Perdarahan vaskular otak, kontusio atau perdarahan subarachnoid dengan
penurunan kesadaran atau tanda defisit neurologis fokal

6
 b. Ruptur organ dalam, kandung kemih, hepar, varises esophagus atau uterus
dengan hemodinamik tidak stabil
c. Diseksi aneurisma aorta
4. Elektrokardiogram
a. Infark miokard dengan aritmia kompleks, hemodinamik tidak stabil atau gagal
jantung kongestif
b. Ventrikel takikardi menetap atau fibrilasi
c. Blokade jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil
5. Pemeriksaan Fisik (onset akut)
a. Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
b. Luka bakar > 10% BSA
c. Anuria
d. Obstruksi jalan napas
e. Koma
f. Kejang berlanjut
g. Sianosis
h. Tamponade jantung
(Sumber: Guideline for ICU Admission, Discharge and Triage. Society Of Critical Care
Medicine, 1999)

E. KRITERIA PRIORITAS PASIEN MASUK

Jika pasien yang memenuhi kriteria masuk jumlahnya cukup banyak sedangkan kapasitas
ruang ICU terbatas, maka harus ditentukan prioritas pasien masuk berdasarkan beratnya
penyakit dan prognosis. Penilaian objektif hendaknya digunakan untuk menentukan
prioritas masuk ke ICU. Pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan
dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif (prioritas 3).
Kriteria prioritas pasien masuk ruang ICU adalah sebagai berikut:
1. Pasien prioritas 1 (satu)
Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti:
dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain, infus
obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu
tertitrasi, misalnya pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa.
Terapi pada pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak mempunyai batas.
2. Pasien prioritas 2 (dua)
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat berisiko
bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif
menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien seperti ini antara lain
mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau

7
 yang telah mengalami pembedahan major. Terapi pada pasien prioritas 2 tidak
mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa berubah.
3. Pasien prioritas 3 (tiga)
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian
atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada
golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan
metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan napas,
atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit
akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan
akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau
resusitasi jantung paru.
4. Pengecualian
Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala Instalasi Rawat
Intensif, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan
catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus bisa
dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk
pasien prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga). Pasien yang tergolong demikian antara lain:
1) Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup
yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak
menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR (Do Not Resuscitate)”.
Sebenarnya pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari tunjangan
canggih yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya.
2) Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
3) Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-pasien seperti
itu dapat dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya untuk
kepentingan donor organ.

F. KRITERIA PASIEN KELUAR

Pasien yang sudah stabil dan tidak membutuhkan pemantauan yang ketat dapat
dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh DPJP ruang ICU dan tim
yang merawat pasien.
1. Kriteria Umum
a. Bila kondisi fisiologis pasien stabil dan kebutuhan monitor dan perawatan ICU
sudah tidak diperlukan lagi
b. Bila kondisi fisiologis pasien memburuk dan tidak ada lagi rencana intervensi
aktif, layak untuk keluar dari ICU dan mendapatkan tingkat perawatan lebih
rendah.
2. Tanda vital

8
 a. Nadi > 60 atau < 100 kali/menit
b. Mean arterial pressure > 65 mmHg
c. Tekanan darah diastolik < 110 mmHg
d. Frekuensi napas 8 - 30 kali/menit
e. Diuresis > 0,5 ml/kgBB/jam
f. SpO2 > 93% dengan nasal kanul
g. Pasien sadar / tidak sadar sudah terpasang Tracheostomi tube
3. Nilai laboratorium
a. Natrium serum 125 - 150 mEq/L
b. Kalium serum 3 - 5,5 mEq/L
c. PaO2 > 60 mmHg
d. pH 7,3 - 7.5
e. Glukosa serum 80 - 180 mg/dl
f. Kalsium serum 2 - 2,5 mmol/L
g. Laktat plasma perbaikan (kurang dari 2)

9
 BAB III
PROTOKOL INDIKASI MASUK DAN KELUAR
RUANG CARDIOVASCULAR INTENSIVE CARE UNIT (CICU)

KATEGO
INDIKASI MASUK INDIKASI KELUAR
RI
Aritmia 1. Hemodinamik tidak stabil  Tidak didapatkan
2. Membutuhkan tindakan synchronized tanda dan gejala dari
cardioversion, defibrilasi, atau temporary ketidakstabilan
transvenous pacemaker hemodinamik
3. Sudah terpasang implantable cardioverter-  Pada pemeriksaan
defibrillator EKG, tidak
4. Berpotensi menjadi sudden cardiac death didapatkan aritmia
5. Tergantung gangguan irama yang menyertainya: maligna dalam 24
a. Ventricular Fibrillation/Pulseless jam
Ventricular Tachycardia:
 Tidak ada nadi
 Pingsan, tidak sadar
 Respirasi agonal
b. PEA (Pulseless Electrical Activity):
 Tidak ada nadi
 Pingsan, tidak sadar
 Respirasi agonal atau apneu
c. Atrial fibrillation rapid ventricular response:
 Dyspneu on effort
 Shortness of breath
 Edema paru akut
d. Supraventricular Tachycardia:
 Cemas
 Gelisah
e. Sinus bradikardi dan blok AV:
 Perubahan states mental akut
 Nyeri dada yang menetap
 Shortness of breath
 Hipotensi
 Tanda-tanda syok
 Kongesti paru
 CHF

10
Emboli paru 1. Disertai dengan syok kardiogenik akibat emboli Tidak didapatkan tanda
paru masif dan gejala dari
2. Akan dilakukan tindakan trombolisis ketidakstabilan
hemodinamik
Diseksi 1. Pasien Uncomplicated Aortic Dissections pada Setelah tindakan
Aorta aorta torakalis descenden (Stanford type B atau koreksi bedah atau
DeBakey type III) yang mendapatkan terapi intervensi kardiologi
medikamentosa tidak didapatkan
komplikasi yang
mengganggu
hemodinamik
Gagal 1. Memerlukan terapi inotropik: Tidak didapatkan tanda
Jantung  Syok kardiogenik dan gejala dari
 Acute Decompensated Heart Failure ketidakstabilan
 Disfungsi sistolik berat hemodinamik

 Gagal jantung dengan disfungsi multiorgan

2. Didapatkan edema paru akut:
 Saturasi O2 <90%
 Ronki basah halus > 1/3 lapangan paru
 Takipnea
3. Disertai dengan miokarditis fulminan
4. Disertai gagal ginjal yang membutuhkan terapi
hemodialisis atau hemofiltrasi
5. Akan menjalankan pemasangan percutaneous
mechanical device (seperti Intra Aortic Ballon
Pump)
Nyeri dada, 1. Perubahan gambaran EKG minimal di 2 Tidak didapatkan tanda
sindrom sandapan : dan gejala dari
koroner  Elevasi segmen ST ≥1 mm atau gelombang ketidakstabilan
akut, infark Q ≥0,04 detik hemodinamik:
miokard  Depresi segmen ST ≥1mm atau T inverted  Denyut jantung
akut yang menunjukkan iskemia <100 kali/menit
2. Dua dari beberapa klinis berikut :  Tekanan darah
 Penyakit Jantung Koroner yang tidak stabil sistolik <140 mmHg
(frekuensi, durasi, intensitas)  Tidak didapatkan
 Tekanan Darah Sistolik ≤100 mmHg nyeri dada dalam
 Aritmia (new onset Atrial Fibrilasi, Atrial waktu 24 jam
Flutter, sustain SVT, AV blok derajat 2-3,  Tidak didapatkan

11
 sustain atau rekuren ventrikular aritmia) komplikasi
3. Rales lebih dari basal mekanik, elektrik
yang mengganggu
hemodinamik

Penyakit Disertai dengan: Tidak didapatkan tanda

jantung  Sianosis berat dan gejala dari
bawaan  Gagal jantung kongestif ketidakstabilan
pada  Hipertensi pulmonal hemodinamik
dewasa  Sindrom Eisenmenger
 Aritmia jantung
Tamponade 1. Gangguan hemodinamik ringan atau berat Tidak didapatkan tanda
jantung 2. Memerlukan perikardiosentesis atau dan gejala dari
perikardiektomi ketidakstabilan
hemodinamik
Valvular 1. Setelah operasi ganti katup (aortic valve Tidak didapatkan tanda
Heart replacement, mitral valve replacement) dan gejala dari
Disease 2. Pengobatan medikamentosa intensif ketidakstabilan
3. Regurgitasi mitral akut hemodinamik
4. Regurgitasi aorta akut
5. Stenosis aorta berat
6. Stenosis mitral berat
7. Disertai dengan endokarditis infektif

12
 BAB IV
KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR
RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)

A. PENGERTIAN
Ruang High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan di Rumah Sakit bagi pasien dengan
kondisi respirasi, hemodinamik, dan kesadaran yang stabil yang masih memerlukan
pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat. Pelayanan HCU adalah pelayanan
medik pasien dengan kebutuhan memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi
secara ketat dengan tingkat pelayanan yang berada di antara ICU dan ruang rawat inap
(tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena
memerlukan observasi yang ketat).

B. KRITERIA PASIEN
1. Indikasi Masuk
a. Pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi
komplikasi.
b. Pasien yang memerlukan perawatan perioperatif.
2. Indikasi Keluar
a. Pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan yang ketat
b. Pasien yang memburuk sehingga perlu pindah ke ICU
3. Pasien yang tidak perlu masuk HCU
a. Pasien dengan fase terminal suatu penyakit (misalnya kanker stadium akhir)
b. Pasien/keluarga menolak untuk dirawat di HCU (atas dasar informed consent)

Beberapa keadaan yang memerlukan perawatan HCU antara lain:

1. Sistem Kardiovaskuler
a. Miokard Infark dengan Hemodinamik stabil
b. Gangguan irama jantung dengan hemodinamik stabil
c. Gangguan irama jantung yang memerlukan pacu jantung sementara / menetap
dengan hemodinamik stabil
d. Gagal jantung kongesif NYHA kelas I atau II
e. Hipertensi urgensi tanpa ada gagal organ target
2. Sistem Pernapasan
Gangguan pernapasan yang memerlukan fisioterapi yang intensif dan agresif
3. Sistem Saraf
a. Cedera kepala sedang sampai berat yang stabil dan memerlukan tirah baring dan
memerlukan pemeliharaan jalan napas secara khusus, seperti hisap lendir
b. Cedera sumsum tulang belakang leher yang stabil

13
4. Sistem Saluran Pencernaan
Perdarahan saluran cerna bagian atas tanpa hipotensi dan respon dengan pemberian
cairan
5. Sistem Endokrin
Diabetik Ketoasidosis dengan infuse insulin kontinyu
6. Pembedahan
Pasca bedah besar dengan hemodinamik stabil, tetapi masih memerlukan resusitasi
cairan dan pengawasan.
7. Kebidanan dan Kandungan
Preeklamsia pada kehamilan atau pasca persalinan

14
 BAB V
KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR
RUANG PERINATOLOGI

C. PENGERTIAN
Ruang Perinatologi merupakan salah satu bagian pelayanan kesehatan yang harus bisa
memberikan tindakan medis yang aman, efektif dengan memberdayakan Sumber Daya
Manusia yang kompeten dan profesional dalam menggunakan peralatan, obat-obatan
yang sesuai dengan standar therapy di Indonesia
Pelayanan di Ruang Perinatologi meliputi : Perawatan BBLR , ikterus, bayi dengan
masalah minum/muntah, bayi yang lahir dengan infeksi intra uterin, bayi yang lahir
dengan tindakan vakum ekstraksi, forceps ekstraksi, Sectio Caesarea dan bayi dengan
kelahiran sungsang yang bermasalah/sulit.
D. KRITERIA PASIEN
1. Kriteria Masuk
a. Bayi umur 0-30 hari
b. Bayi yang lahir dengan usia kehamilan > 32 minggu dan memiliki berat badan
>1500 gram yang tidak memiliki ketidak matangan fisiologis seperti apnoe,
prematuritas, ketidak mampuan dalam asupan oral atau menderita sakit yang
tidak diantisipasi sebelumnya.
c. Pasien pasca ventilator selama 7 hari yang memerlukan oksigen nasal dengan
pemantauan saturasi oksigen.
d. Bayi yang memerlukan infus intra vena perifer dan mungkin nutrisi
parenteral untuk jangka waktu terbatas.
e. Bayi yang sedang dalam penyembuhan setelah perawatan intensif
f. Icterik Neonatorum yang perlu terapi fototherapi dan terapi cairan dengan hasil
bilirubin bayi > 16 mg/dl
g. GED sedang, Hipoglikemia dengan hasil GDS < 40 g/dl
h. Asfiksia sedang dengan kriteria fisiologis frekuensi nafas 60 – 80 x/menit,
retraksi ringan, sianosis, merintih yang memerlukan alat non invasif
(NCPAP).
i. Kelainan Kongenital.
j. Premature < 37 minggu BBLR < 2000 gram tetapi belum memerlukan
peralatan invasive agresif seperti : ventilator
k. bayi dengan ibu kehamilan/persalinan resiko tinggi (PEB, DM,KPD)
2. Kriteria Keluar
a. Pasien sudah stabil dengan kriteria hemodinamik pasien stabil frekuensi
pernafasan 20 -30 x/menit Nadi 110-120x/menit, Saturasi diatas 95 %.
b. Pasien sudah dapat minum dan makan sesuai kebutuhan cairan

15
c. Hasil laboratorium sudah normal (nilai bilirubin <12 mg/dl pada pasien
hiperbilirubin)
d. Bayi sudah dalam keadaan stabil dengan kriteria fisiologis :
1) Bayi premature dengan Berat badan 1800 – 2000 gram dengan kenaikan
berat badan bayi naik 20 – 30 gram/minggu selama 3 hari berturut –
turut, tidak hipotermi (suhu 36,7 -37°C) dan refleks hisap baik.
2) bayi sudah dapat minum adlib dengan total minum 240 ml/24 jam untuk
usia bayi 3 – 5 hari.
3) hemodinamik stabil frekuensi nafas 40 -60x/menit, HR 120 – 140 x/menit,
saturasi diatas 90% dan sudah lepas oksigen
4) pada pasien hiperbilirubin, hasil laboratorium nilai bilirubin 10 mg/dl,
ikteri tidak ada, bayi sudah dapat minum.
5) pada pasien dengan pasca operasi bedah, orang tua pasien sudah diberikan
edukasi tentang perawatan luka dan dapat melakukan perawatan luka di
rumah.

16
 BAB VI
PENUTUP

Panduan ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan pelayanan ruang rawat intensif di
RSUD Kudungga. Dengan adanya panduan ini diharapkan penggunaan ruang rawat intensif di
RSUP Dr. Kariadi dapat menjadi lebih efektif dan efisien.

17
 BAB VIII
DAFTAR PUSTAKA

1. Society of Critical Care Medicine, Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage,
1999.
2. Kementerian Kesehatan, Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit
(ICU) Di Rumah Sakit, 2010.
3. Kementerian Kesehatan, Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit (HCU)
Di Rumah Sakit, 2010.

Sangatta Januari
Direktur

dr. Hj. Anik Istiyandari,M.P.H

NIP. 19680727 200212 2 004

18