RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

KOTA PALOPO
Alamat : Jln. Andi Djemma No. 06 Palopo 91291
| Telp. (0471) – 21596 | Fax. (0471) 23008 | email : rs.atmedika.plp@gmail.com

FORMULIR PINJAM OBAT / ALKES

Nama Instansi : RSUD SAWERIGADING

Penanggung Jawab : HASBIAH BAKRI, S.Si., Apt.
Perihal : Peminjaman obat

Tanda Terima

No. Nama Barang Kemasan Jumlah Keterangan

1. HUMAN ALBUMIN 20% Botol 100mL 2 botol

Palopo, 02 Desember 2018

Mengetahui,
Koordinator IFRS AT Medika

(Muh. Irvan Akbar Nur, S.Farm., Apt.)

NB : Tolong dibantu untuk dipinjamkan, pasien dalam kondisi CITO ! Peminjaman ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Pak Nyoman Ariawan, S.Si., Apt. (Kepala Instalasi Farmasi RSU AT Medika) kepada Ibu
Hasbiah Bakri, S.Si., Apt. (Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sawerigading). Terima Kasih.

RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

KOTA PALOPO
Alamat : Jln. Andi Djemma No. 06 Palopo 91291
| Telp. (0471) – 21596 | Fax. (0471) 23008 | email : rs.atmedika.plp@gmail.com

FORMULIR PINJAM OBAT / ALKES

Nama Instansi : RSUD SAWERIGADING

Penanggung Jawab : HASBIAH BAKRI, S.Si., Apt.
Perihal : Peminjaman obat

Tanda Terima

No. Nama Barang Kemasan Jumlah Keterangan

1. HUMAN ALBUMIN 20% Botol 100mL 2 botol

Palopo, 02 Desember 2018

Mengetahui,
Koordinator IFRS AT Medika

(Muh. Irvan Akbar Nur, S.Farm., Apt.)