DAFTAR KEBUTUHAN REGULASI
POKJA PAP
STD DOKUMEN
PAP Regulasi RS :
1  Kebijakan, Panduan, Prosedur,
tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah
sakit
 Kompetensi / kewenangan /
UTW PPK dalam pelayanan
PAP Regulasi RS :
2  Kebijakan, Panduan, Prosedur
mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan
pasien
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat
dan praktisi kesehatan lainnya
dalam rekam medis
PAP Regulasi Pemberian asuhan
2.1 pasien
Dokumen implementasi :
Penjabaran dgn pola :
SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Plan) di rekam medis
PAP Regulasi RS :
2.2 Kebijakan yang menetapkan
tentang :
 Pemberian asuhan pasien;
 Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
 Tiap pengecualian di
DOKUMEN TERKAIT
 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
(APK I.I)
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
(AP.4.1)
 Regulasi pelayanan anestesi (PAB 2)
 Regulasi pelayanan anestesi, mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam. ( PAB.3)
Dokumen :
 Surat kompetensi
 Asesmen pra-sedasi dalam rekam medis pasien
 Hasil pemantauan pasien selama sedasi
 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
 Kriteria transfer (ARK 2.3)
Dokumen :
 Format Pengkajian CPPT (dokter sd praktisi
kesehatan lain)
Regulasi RS : Staf yang kompeten
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
 Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg
pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff bylaws (APK 2.1)
PAB 5.2.
Dokumen :
Laporan operasi dalam rekam medis pasien (PAB
7.2)
MPO 4.1
 Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
(resep)
o

 pelayanan khusus seperti IGD
dan Unit Pelayanan Intesif;
 Kompetensi/kewenangan PPK
yg menuliskan perintah;
 dilokasi mana perintah
tersebut dicatat dalam rekam
medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan
pemeriksaan

PAP Dokumen implementasi :

2.3  Rekam medis

PAP Regulasi RS :
2.4  Panduan Komunikasi
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
PAP Regulasi RS :
3  Kebijakan/ panduan/
prosedur pelayanan pasien
risiko tinggi
 Prosedur pemberian
pelayanan risiko tinggi
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
 Formulir pemberian penjelasan/edukasi (HPK
2.1.1)
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
 Formulir penolakan pengobatan (HPK 2.1.1.E2)
 Adanya pedoman pelayanan pasien risiko tinggi
 Adanya SPO pelayanan pasien risiko tinggi

Dokumen implementasi :  Laporan bulanan dan tahunan daftar pasien

 Daftar pasien dan pelayanan dengan pelayanan reisiko tinggi
yg berisiko tinggi  Adanya sertifikat pelatihan terkait reisiko
 Sertifikasi pelatihan PPK tinggi

PAP Regulasi RS :
3.1  Kebijakan/ panduan/
prosedur pelayanan pasien
gawat darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :
3.2  Kebijakan/ panduan/
prosedur pelayanan resusitasi
 Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :
3.3  Kebijakan/ panduan/
prosedur penanganan,
penggunaan, dan pemberian
darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :
3.4  Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien
tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/
prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :  SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim
3.5  Kebijakan/ Panduan/ HIV/AIDS
prosedur pelayanan pasien
dengan penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan (MDGs 2)
prosedur pelayanan pasien
immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :
3.6  Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien
dialisis
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :
3.7  Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien
dengan alat pengikat
(restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PAP Regulasi RS :
3.8  Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien
rentan, lanjut usia, anak-anak
dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam Medis
PAP Regulasi RS :
3.9  Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien
kemoterapi
PAP Regulasi RS :
4  Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien
rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PAP Regulasi RS :
4.1  Kebijakan/ Pedoman
pelayanan gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan
makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
PAP Regulasi RS :
5  Kebijakan/ Panduan
pelayanan gizi
 Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
 Prosedur pemberian terapi
nutrisi
 Prosedur memonitor terapi
nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PAP Regulasi RS :
6  Kebijakan/ panduan/
prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
 Dokumen pelatihan

PAP Regulasi RS :
7 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
  memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
 memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
 melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
 merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-gejala.
 menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
 menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
 mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
 memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
 mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
 Rekam Medis
PAP Regulasi RS :
7.1 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
 memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
 memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
 melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
 mengidentifikasi gejala-gejala.
 merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-gejala.
 menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
 menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
 mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
 memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
 mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis