HERNANDITA P (1314032) Nonfull PDF
HERNANDITA P (1314032) Nonfull PDF
Karya Ilmiah
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh :
HERNANDITA PRITANTYARA
1314032
i
ii
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul
“Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”.
Karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan, atas bimbingan, arahan, dan bantuan
berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dengan setulus-tulusnya
kepada:
iv
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini terdapat
banyak kekurangan serta kesalahan..
Akhirnya, penulis mengharapkan semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan
manfaat, khususnya bagi peneliti dan umumnya bagi pembaca.
Yogyakarta, 2017
Penulis
v
DAFTAR ISI
vi
B. Tempat dan Waktu ..................................................................................... 18
C. Populasi dan Sampel penelitian ................................................................. 19
D. Variabel Penelitian ..................................................................................... 20
E. Definisis Operasional ................................................................................. 21
F. Metode Pengumpulan Data ........................................................................ 22
G. Teknik Validitas Data ................................................................................ 23
H. Analisis Data .............................................................................................. 23
I. Instrumen Penelitian................................................................................... 24
J. Etika Penelitian .......................................................................................... 24
K. Pelaksanaan Penelitian ............................................................................... 26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................. 27
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang........................................................................ 27
B. Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang ........................................................................................................... 32
C. Hasil Penelitian .......................................................................................... 33
D. Pembahasan ................................................................................................ 46
E. Keterbatasan ............................................................................................... 49
BAB V PENUTUP ............................................................................................... 50
A. Kesimpulan ................................................................................................ 50
B. Saran ........................................................................................................... 51
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 52
LAMPIRAN .......................................................................................................... 54
vii
DAFTAR TABEL
viii
DAFTAR GRAFIK
ix
DAFTAR GAMBAR
x
DAFTAR LAMPIRAN
xi
DAFTAR SINGKATAN
AC : Air Conditioner
BUK : Badan Upaya Kesehatan
CT-Scan : Computerized Tomography Scanner
Depkes : Departemen Kesehatan
EKG : Electronic Kardio Graph
HD : Hemodialisa
ICCU : Intensif Coronary Care Unit
ICD 10 : The International Statistical Classification of Desease and Related
Health Problem Revision ke 10
ICD 9CM : The International Classification of Desease Ninth Revision,
Clinical Modification
ICU : Intensive Care Unit
IGD : Instalasi Gawat Darurat
Karumkit : Kepala Rumah Sakit
Lap : Lapangan
PNS : Pegawai Negeri Sipil
PPBP-AD : Proses Pemeriksaan Bagi calon Prajurit Angkatan Darat
RI : Republik Indonesia
RST : Rumah Sakit Tentara
Rumkit : Rumah Sakit
SIMRS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
TDF : Terminal Digit Filling
THT : Telinga Hidung Tenggorokan
Tk : Tingkat
TNI : Tentara Negara Indonesia
xii
TPP RI : Tempat Pendaftaran Pasien rawat Inap
TPP RJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
TPP : Tempat Pendaftaran Pasien
USG : Ultra Sono Graphy
UU : Undang Undang
WHO : World Health Organization
xiii
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG
TAHUN 2017
INTISARI
Latar Belakang: Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis demi
tercapainya tertib administrasi. Penyelenggaraan rekam medis meliputi proses
pendaftaran, pengisian data, pengolahan dan analisis hingga pendokumentasian.
Pendokumentasian rekam medis yang baik apabila setiap item-item pada lembar
rekam medis datanya dilengkapi oleh dokter, perawat atau petugas kesehatan yang
wajib mengisi rekam medis. Rekam medis yang lengkap menggambarkan mutu
data rekam medis sehingga datanya dapat digunakan sebaagi informasi yang
komprehensif.
Tujuan: Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis rawat
inap dan mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis
rawat inap.
Metode penelitian: Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif
dengan rancangan case study. Sampel subjek pada penelitian ini adalah 2 petugas
rekam medis, 1 dokter, 1 admin bangsal dan 1 triangulasi. Sampel objek pada
penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap. Untuk keabsahan data maka
dilakukan triangulasi oleh kepala rekam medis.
Hasil: Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada
bulan Januari-Maret di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada
komponen identifikasi prosentase ada benar 70%, ada salah 7%, tidak ada 23%
pada komponen laporan yang penting yaitu ada benar 91&, ada salah 8%, tidak
ada 1%, pada komponen autentifikasi ada benar 92%, ada salah 8% sedangkan
pendokumentasian yang benar pengisian ada benar 49%, ada salah 23%, tidak ada
28%. Faktor ketidaklengkapan tersebut adalah karena keterbatasan waktu dan
tidak adanya sanksi
Kesimpulan: ketidaklengkapan pada pengisian dokumen rekam medis rawat inap
di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang yang paling tinggi pada
identifikasi dan pendokumentasian yang benar.
Kata Kunci : Rekam Medis Rawat Inap, Analisis, Kelengkapan, Rumah Sakit
xiv
THE ANALYSIS OF FILLING COMPLETION OF INPATIENT
MEDICAL RECORD IN RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
MAGELANG YEAR 2017
ABSTRACT
Background: Hospitals are required to organize medical records to achieve
orderly administration. Implementation of medical record includes the process of
registration, data filling, processing and analysis to documentation. Documenting
a medical record is good if each item on the medical record sheet is completed by
a doctor, nurse or health worker who is required to complete a medical record. A
complete medical record describes the quality of medical record data so that the
data can be used as comprehensive information.
Objective: To know the percentage of the number of completeness of inpatient
medical record filling and to know the factors causing incomplete filling of
inpatient medical record.
Research method: The type of research used is descriptive qualitative with case
study design. Subject samples in this research are two medical record officers, one
doctor, one ward officer and one triangulation officer. The sample of the object in
this study is inpatient medical record. For the validity of the data triangulation is
then done by the head of medical record.
Result: Analysis of filling completion of inpatient medical record document from
January to March at Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang is on the
identification component the percentage of true is 70 %, wrong is 7%, not any is
23%, on the important report component the percentage of true is 91% , wrong is
8%, not any is 1%, on the authentication component the percentage of true is
92%, wrong is 8% while on the correct documentation the percentage of true is
49%, wrong is 23%, not any is 28%. The incompleteness factor is due to time
constraints and the absence of sanctions
Conclusion: the highest incompleteness of the inpatient medical record document
filling at Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang is on the correct
identification and documentation.
Keywords: Inpatient Medical Record, Analysis, Completion, Hospital
xv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut WHO ( World Health Organization) rumah sakit adalah
bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayanan paripurna, penyembuhan penyakit dan
pencegahan penyakit kepada masyarakat. Undang-Undang Republik
Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang rumah sakit bahwa rumah sakit
mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman.
Bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Setiap fasilitas
pelayanan kesehatan baik rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam
medis demi terlaksananya tertib administrasi.
Menurut Konsil Kedokteran tahun 2006, rekam medis adalah dokumen
yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting keberadaannya bagi
pelayanan kesehatan. Proses pengisian rekam medis yang lengkap sangat
diperlukan untuk mengukur mutu rekam medis. Untuk mengukur
kelengkapan rekam medis perlu ditentukan analisis dokumen rekam medis
secara kualitatif dan kuantitatif.
Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang
medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Analisis kuantitatif terdiri dari 4
(empat) komponen yaitu review identifikasi, review laporan yang penting,
review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar. (Sugiarti,
Ida 2014)
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono adalah rumah sakit di bawah
naungan TNI AD tingkat B dengan kapasitas 246 tempat tidur dengan
1
2
kunjungan terakhir pada tahun 2016 untuk pasien rawat jalan 142.665
orang, pasien rawat inap 13.674 dan pasien IGD 13.562 orang
(www.rstdrsoedjono.co.id). Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada
bulan Mei tahun 2017 di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
yaitu mengenai kelengkapan dalam pengisian dokumenrekam medis
pasien rawat inap adalah sejumlah 15 dokumen yaitu pengisian identifikasi
lengkap sebanyak 66,93%, laporan yang penting lengkap sebanyak 69%,
autentifikasi lengkap sebanyak 76%, pendokumentasian yang benar
lengkap sebanyak 56%. Dari ketidaklengkapan tersebut mengakibatkan
tertundanya pelaporan dan juga apabila ada pasien yang meminta
dibuatkan surat keterangan medis jadi tertunda karena harus meminta
dokter yang merawat untuk melengkapi dokumen rekam medis rawat inap
tersebut.
Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarikuntuk melakukan
penelitian dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Rawat Inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan pada latar belakang tersebut bahwa rumusan masalah yang
didapatkan adalah “Bagaimanakah analisis kelengkapan pengisian rekam
medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang ?”.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis
rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.
b. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam
medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.
3
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Mahasiswa
Menambah pengetahuan dalam upaya untuk mengembangkan dan
menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menjalani masa
pendidikan di kuliah.
2. Bagi Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang
akan melakukan penelitian dimasa yang akan datang dan menambah
kerja sama dengan pelayanan kesehatan.
3. Bagi Rumah Sakit
Memberi masukan pada bagian pelayanan rekam medis dalam
upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Hasil penelitian
dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pelayanan dan peningkatan
kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan datang bagi rumah
sakit.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang “Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang tahun 2017” belum
pernah dilakukan oleh orang lain. Namun mungkin ada beberapa
penelitian yang serupa yaitu :
1. Ratri Wulandari (2013) dengan judul “Analisa Pengisian Formulir
Resume MedisDiabetes Militus Pasien Rawat Inap di RSUD
dr.Sayidiman Magetan”
a. Persamaan : Persamaaan anatara penelitian ini dengan penelitian
yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu menggunakan
metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif
b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian yang
dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) adalah objek penelitianini
yaitu pada keseluruhan formulir rawat inap sedangkan penelitian
4
27
28
KARUMKIT
WAKARUMKIT
KASI YANMED
C. Hasil Penelitian
4. Hasil analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Berdasarkan penelitian pada bulan Juni tahun 2017 dokumen rekam
medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
ditemukan adanya ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.
Analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap
tersebut adalah
a. Hasil analisis kelengkapan data identifikasi pada dokumen rekam
medis rawat inap di RST dr. Soedjono Magelang
Tabel 2
Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono
Magelang Pada Bulan Januari-Maret 2017
jumlah Prosentase %
Jumla
Komponen Ada Tida Jumla Ada Tidak h
Analisis k h total
Ada Total
Benar Salah Ada Benar Salah
78,23 0,030 21,74
Nomor RM 100%
3019 1 839 3859 % % %
59,00 12,00
Nama 29,0% 100%
2265 1115 477 3857 % %
Jenis 70,30 29,20
0,50% 100%
Kelamin 2680 19 1113 3812 % %
Tanggal 71,40 0,050 28,55
100%
Lahir 2759 2 1102 3863 % % %
Rata-rata 70% 7% 23% 100%
34
GRAFIK IDENTIFIKASI
Ada benar Ada salah Tidak ada
78,23%
70,30% 71,40%
59,00%
Grafik 1
Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Tabel 3
Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di RST Dr.Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017
jumlah Prosentase %
Komponen Jumlah Jumlah
No Ada Tidak Ada Tidak
Analisis total Total
Benar Salah Ada L TL Ada
1. Diagnosis 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
Keadaan
2. 90 0 6 96 94% 0% 6% 100%
Keluar
Tanggal Masuk
3. 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
RS
Tanggal keluar
4. 92 0 4 96 96% 0% 4% 100%
RS
5. Jenis Operasi 20 7 0 27 74% 26% 0% 100%
Laporan
6. 22 5 0 27 82% 18% 0% 100%
Operasi
Informed
7. 25 2 0 27 93% 7% 0% 100%
Concent
Rata-Rata 91% 8% 1% 100%
36
26%
18%
6% 7%
0%0% 0% 0%0% 0%4% 0% 0% 0%
Grafik 2
Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan
Januari-Maret 2017
Pada tabel 3 dan grafik 2 hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting
pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II dr. Soedjono Magelang
pada bulan Januari-Maret 2017 analisis dilakukan dengan cara melihat dan
meneliti ada benar, ada salah dan tidak adanya pengisian pada lembaran dokumen
rekam medis rawat inap. Laporan yang penting tersebut meliputi diagnisis,
keadaan keluar, tanggal masuk rumah sakit, tanggal keluar rumah sakit, jenis
operasi, informed consent. Dari tabel di atas diperoleh data mengenai jumlah dan
prosentase dari data laporan yang penting adalah dokumen rekam medis yang ada
benar sebanyak 441 atau sebesar 91%, untuk dokumen rekam medis yang ada
salah sdalah sebanyak 14 atau sebesar 8% dan dokumen rekam medis yang tidak
ada adalah sebanyak 10 atau sebesar 1%.
37
GRAFIK AUTENTIFIKASI
Ada Benar Ada Salah Tidak ada
99% 100% 100% 100%
74% 78%
26% 22%
1%0% 0%0% 0%0% 0%0% 0% 0%
Grafik 3
Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan
Nama Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.
II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017
Pada tabel 4 dan grafik 3 hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda
tangan dan nama terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada bulan Januari sampai Maret 20117 analisis
autentifikasi dilakukan dengan cara melihat dan meneliti ada benar, ada salah dan
tidak adanya pengsisian tanda tangan dan nama terang pada dokumen rekam
medis rawat inap. Data autentifikasi tersebut meliputi ringkasan masuk dan
keluar, resume,perintah dokter, asuhan/catatan perawat, informed consent, dan
laporan operasi. Dari tabel 4.4 dan grafik 4.3 diperoleh data mengenai jumlah dan
prosentase pengisian tanda tangan dan nama terang adalah dokumen rekam medis
yang terisi ada benar adalah sebanyak 424 atau sebanyak 92% dan untuk rekam
medis yang tanda tangan dan nama terangnya ada salah seabnyak 14 atau sebesar
8%.
39
Tabel 5
Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
Bulan Januari-Maret 2017
Jumlah Prosentase %
Jumla
Komponen Jumla Tida
No Ada Tidak Ada h
Analisis h total k
Ada Total
Ada
Benar Salah Benar Salah
Penulisan
1. 91% 9% 0% 100%
Diagnosa 87 9 0 96
2. Keterbacaan 50 46 0 96 52% 48% 0% 100%
Pembetulan
3. 3% 14% 83% 100%
Kasalahan 2 14 80 96
rata-rata 49% 23% 28% 100%
40
91%
83%
52%
48%
14%
9%
0% 0% 3%
Grafik 4
Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumn
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
Bulan Januari-Maret 2017
Tabel 6
Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medsi Rawat
Inap Di Rumkit Tk. Ii 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-
Maret 2017
jumlah prosentase (%)
Komponen Ada Tidak Ada Tidak
No Analisis Benar Salah ada Benar Salah Ada
1 Identifikasi 10723 1137 3531 70% 7% 23%
Laporan yang
2 penting 441 14 10 91% 8% 1%
3 Autentifikasi 424 14 0 92% 8% 0%
Pendokumentasian
4 yang benar 139 69 80 49% 23% 28%
REKAPITULASI
Ada Benar Ada salah Tidak Ada
91% 92%
70%
49%
23% 23%28%
7% 8% 1% 8%
0%
Grafik 5
Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-
Maret 2017
42
“Karena kan biasanya perawat fokus nanganin pasien mbak, tapi bisa di
operkan lagi kemungkinan belum sempat lagi dan terlalu sibuk hehe tapi kalau
di akhir tetep di cek lagi mbak”
(Informan 2)
Sedangkan menurut informan 2 faktor yang menyebabkan adalah perawat
yang terlalu sibuk menangani pasien.
“Banyak faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat inap tidak
terisi lengkap sejak kita melakukan evaluasi dengan petugas rawat inap dengan
dokter, perawat, farmasi, bidan, gizi. Setelah kita analisa faktor yang
menyebabkan ketidaklengkapan Biasanya pasien nya tinggi dan perawat yang
jaga cuma sedikit misale pasien 40 perawat cuma 4orang kan berarti1 perawat
mengcover 10 pasien belum dia melakukan tindakan keperawatannya, belum
juga mengisi dokumen rekam medis akhirnya ada beberapa dokumen rekam
medis yang tidak terisi atau kelupaan belum diisi tetapi dia punya skala mana
dulu yang harus diisi”
(Informan 3)
Informan 3 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi
lengkap dikarenakan perawat terlalu banyak pasien.
“Banyaknya pasien pada kasus kasus tertentu sehingga dokter kadang lupa
mengisi atau tidak sempat mengisi, dan dokter pada kasus bedah banyaknya
pasien yang operasi sehingga rekam medis tidak sempat keisi dan sebelum diisi
rekam medis sudah kembali ke ruang perawatan sehingga dokter harus mengisi
ke ruang perawatan post operasi sehingga kelengkapan pengisian laporan
operasi jadi tertinggal atau kadang tidak terisi”
(Informan 4)
Informan 4 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi
lengkap disebabkan karena dokter pada kasus tertentu terlalu banyak pasien
dan sering kelupaan untuk mengisi rekam medis.
44
“Faktor yang pertama dokter sebagai dpjp itu dokternya terbatas artinya pasien
yang ditangani banyak sehingga waktu yang tidak mencukupi sehingga
beberpa dokter menulis tapi lupa tanda tangan yang paling sering seperti itu,
yang berikutnya perbandingan antara pasien dan perawat petugas jaga ruangan
belum mencapai standar artinya sdm nya belum cukup secara kuantitas”.
( Triangulasi)
Menurut triangulasi sumber dokumen rekam medis rawat inap yang tidak
lengkap dikarenakan dokter dan perawat ruangan belum mencapai standar dan
sdm nya masih kurang.
Berdasarkan faktor ketidaklengkapan tersebut dikarenakan juga tidak
adanya sanksi yang dilekuarkan oleh rumah sakit apabila dokter atay perawat
tidak menuliskan isi rekam medis rawat inap seacar lengkap. Hal tersebut
diperkuat dengan adanya hasil wawancara yang dilakukan peneliti kepada
ketiga responden dan triangulasi sebagai berikut :
“Kalau untuk sanksi teguran dari yanmed tetep ada tapi nanti kan konsekuensi
kita tetep melengkapi yang kurang dikumpulan di ruang tersendiri gitu kalau
sanksi yang tegas yang gimana gitu dari rs belum ada”
(Informan 2)
45
“Sanksi secara tertulis tidak ada, tidak ada keputusan rumah sakit bangsal yang
tidak melengkapi dokumen rekam medis sanksinya abc itu tidak ada. Sanksi
yang disini berlaku sanksi sosial kalau rapat dibeberkan bangsal mana yang
paling tinggi tidak mengisi dokumen rekam medis. Belum ada sanksi secara
tertulis atau sanksi apapun dari rumah sakit”.
(Informan 3)
“ Untuk sanksi sama kayak petugas lainnya yaitu sanksi tertulis tidak ada,
namun hanya teguran dan sanksi sosial saja”
(Informan 4)
“Masalah sanksi kita serahkan ke komite yang bersangkutan, disitu ada komite
medik yang membawahi para dokter, ada komite keperawatan yang
membawahi perawat, atau komite komite lain yang ada di rumah sakit. Mereka
mengevaluasi berdasarkan data-data yang kami kirim dan tentunya mereka
sudah melaksanakan itu mulai dari teguran lisan maupun tertulis sampai pada
tindakan yang lebih yaitu mungkin akan di rotasi di tempat lain atau dimasukan
dibagian yang tidak termasuk pelayanan apabila teguran itu tidak di perhatikan
tidak ada perubahan”
( Triangulasi)
D. Pembahasan
1. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Berdasarkan hasil analisis kuantitatif rekam medis yang dilakukan oleh
peneliti di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada bulan Juni
tahun 2017 dengan menggunakan sampel 96 dokumen rekam medis rawat
inap yang dapat dilihat di tabel 6 dan pada grafik 5 dari hasil penelitian
tersebut masih ditemukan dokumen rekam medis yang pengisian dan
penulisanya tidak lengkap atau tidak benar yaitu pada komponen
identifikasi dan pendokumentasian yang benar. Adanya ketidaklengkapan
tersebut dapat menghambat pengolahan data guna penyusunan pelaporan,
pelayanan pemeriksaan kesehatan pasien dan pelayanan klaim jaminan
kesehatan.
Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dapat dikurangi atau
diminimalkan dengan mencari solusi pemecahan masalah faktor-faktor
penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap. Apabila
faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis rawat inap tersebut dapat diatasi, maka diharapkan pelayanan
kesehatan di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dapat berjalan
lancar dan proses peng-entry an data untuk kebutuhan pelaporan dapat
terlaksana tepat waktu.
Rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengibatan, tidanakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Isi rekam untuk
medis pasien rawat inap dan perawatansatu hari sekurang-kurangnya (
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008).
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian-bagian tertentu
dari isian rekamm medis dengan maksud menemukan kekurangan-
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam
47
kepada pasien dan mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan
lengkap.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tidanakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008). Sedangkan di Rumkit Tk.
II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang ada beberapa item yang dokter tidak
mengisi pada dokumen rekam medis rawat inap setelah pasien pulang atau
selesai perawatan di rumah sakit juga menjadi faktor yang berpengaruh
menyebabkan dokumen rekam medis tidak terisi lengkap. Dokter yang
tidak segera mengisi dokumen rawat inap tersebut disebabkan karena
kadang ada sesuatu yang lebih dulu dilakukan sehingga untuk menulis
dokumen rekam medis rawat inap pada waktu yang berbeda dokter bisa
lupa.
Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :
a. Man
Di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dokter yang
menangani pasien memiliki keterbatasan waktu karena dokter tersebut
memiliki pasien yang terlalu banyak. Sehingga dokter yang memilki
pasien banyak cenderung tidak mengisi dokumen rekam medis rawat
inap dengan lengkap karena tergesa-gesa. Ketidaklengkapan pengisian
rekam medis rawat inap tersebut karena adanya kewajiban seorang
dokter yang terlupakan dalam melakukan pengisian rekam medis rawat
inap secara lengkap akibat dari keterbatasan waktu.
b. Methode
Seorang dokter memilki hak dan kewajiban dalam pekerjaan yang
dilakukan. Jika hak seorang dokter sudah terpenuhi maka seharusnya
seorang dokter juga melaksanakan kewajibannya dalam menjadi dokter.
Tidak adanya sanksi bagi dokter apabila dokter melakukan kesalahan
49
E. Keterbatasan
Keterbatasan penulis dalam penelitian ini diantaranya ialah
prosedur pengurusan perizinan penelitian.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah sebagai berikut :
a. Kelengkapan Identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap
sebanyak lengkap 77%.
b. Kelengkapan laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat
inap sebanyak lengkap 99%.
c. Kelengkapan Autentifikasi ( tanda tangan dan nama terang) pada
dokumen rekam medis rawat inap sebanyak lengkap 100%.
d. Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam
medis rawat inap adalah lengkap 72%
2. Faktor yang penyebab ketidaaklengkapan pengisian dokumen rekam medis
rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah
sebagai berikut:
a. Keterbatasan waktu seorang dokter karena memiliki pasien yang
banyak sehingga dokter tergesa-gesa dalam melakukan pengisian
dokumen rekam medis.
b. Tidak adanya sanksi bagi dokter dan perawat yang tidak melengkapi
dokumen rekam medis rawat inap sehingga tidak membawa perubahan
untuk memotivasi dokter dan perawat agar lebih rajin lagi dalam
mengisi dokumen rekam medis rawat inap.
50
51
B. Saran
1. Komponen yang masih di bawah 80% adalah komponen identifikasi dan
pendokumentasian yang benar. Sebaiknya dokter atau tenaga kesehatan
lainnya dapat menyisihkan waktunya untuk mengisi dokumen rekam
medis rawat inap dalam waktu yang sudah ditentukan dan ada kebijakan
rumah sakit tentang perlunya pemberian teguran yang tegas kepada dokter
maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis rawatt inap
secara lengkap.
2. Perlunya diadakan sosialisasi berkala tentang pengisian dokumen rekam
medis secara lengkap oleh rekam medis kepada dokter, perawat atau
petugas lainnya tentang pentingnya pengisian dokumen rekam medis rawat
inap.
DAFTAR PUSTAKA
Hatta, Gemala, 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Program Pascasarjana Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Indonesia : Jakarta