PENANGANAN KTD / KNC

TERKAIT PEMAKAIAN OBAT

RSPAD
GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 1 dari 3

Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
( STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL )
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Brigadir Jenderal TNI

1. Obat ialah suatu bahan atau paduan bahan-bahan yang

dimaksudkan untuk digunakan dalam menetapkan diagnosis,
mencegah, mengurangkan, menghilangkan, menyembuhkan
penyakit atau gejala penyakit, luka atau kelainan badaniah dan
rohaniah pada manusia atau hewan dan untuk memperelok atau
memperindah badan atau bagian badan manusia termasuk obat
tradisional.

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event merupakan

suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan
PENGERTIAN
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss merupakan suatu

kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena keberuntungan (misalnya,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat
dengan overdosis letal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui
dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan
(suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotenya).
 PENANGANAN KTD / KNC
TERKAIT PEMAKAIAN OBAT

RSPAD
GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 2 dari 3

1. Sebagai pedoman penanganan apabila terjadi KTD atau KNC.

TUJUAN 2. Melindungi keselamatan pasien dari pemakaian obat akibat KTD
atau KNC.

Keputusan Ka RSPAD Gatot Soebroto No. 005 / VI/ 2011 tanggal

KEBIJAKAN 1 Juni 2012 tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi Ditkesad
RSPAD Gatot Soebroto

1. Bila terjadi KTD/KNC perawat yang bertugas merawat pasien

harus segera melaporkan kepada DPJP.
2. DPJP segera melakukan tindakan pencegahan atau
penanganan agar tidak membahayakan keselamatan pasien.
Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja kepada
Atasan langsung (Paling lambat 2 x 24 jam ).
3. Kejadian yang dilaporkan berupa :
a. Data Pasien yang mengalami KTD/KNC
PROSEDUR b. waktu kejadian,
c. Insiden yang terjadi,
d. Kronologi kejadian
e. Tempat kejadian.
4. Setelah selesai mengisi laporan,. Atasan langsung akan
memeriksa laporan dan melakukan investigasi terhadap insiden
yang dilaporkan, dan selanjutnya dilaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien di Rumah sakit.
 PENANGANAN KTD / KNC
TERKAIT PEMAKAIAN OBAT

RSPAD
GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 3 dari 3

5. Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk

perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk /”Safety alert”
PROSEDUR
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
6. Rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Karumkit.
7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.

1. Komite Medik
UNIT TERKAIT 2. Dirbinyanmed
3. Kainstal Farmasi
4. Poliklinik dan Ruang Perawatan
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Tim Keselamatan Pasien