PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /SOP/ BAB VII/PKM-

CL/2019

SOP No.Revisi :

Tgl Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS BAUCAYA,S.Kep.Ns
CAMPAGALOE
19750415 199803 2 003
1. .Pengertian Suatu kegiatan pengumpulan informasi terkait penyakit/
kebutuhan pasien baik dengan wawancara, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang maupun kebutuhan sosial pasien

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar

memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan
pasien
3. Kebijakan Keputusan kepala puskesmas campagaloe No. /SK/PKM-
CL/2019 tentang layanan klinis yang memuat pengkajian awal
klinis

4. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008 tentang rekam medis

5. Langkah- 1. Sebelum melakukan tindakan petugas

langkah/ mempersiapkan dan memastikan siap sedianya alat
Prosedur dan bahan diantaranya :
 Alat tulis
 Buku catatan medis
 Tensi meter
 Jam
 Stetoskope
 Termometer
 Timbangan
 Alat perlindungan diri (APD)
2. Petugas poli memanggil pasien sesuai urutan dengan
memberikan senyum, salam dan sapa
3. Pasien datang ke poli yang dituju
4. Petugas poli tersenyum dan sapa serta
memperkenalkan diri
5. Petugas poli mencocokkan identitas pasien dengan
kartu berobat
6. Apa bila tidak cocok petugas mengembalikan keloket
pendaftaran
7. Apa bila cocok petugas melanjutkan pengkajian awal
klinis
8. Petugas poli menayakan keluhan utama
9. Petugas poli melakukan anamnesa penyakit
10. Petugas plo menanyakan keluhan tambahan
11. Petugas poli menanyakan riwayat penyakit terdahulu
12. Petugas poli menanyakan riwayat penyakit dalam
keluarga
13. Petugas poli menanyakan lamanya sakit
14. Petugas poli menanyakan obat yg sudah didapat dan
dikonsumsi
15. Petugas poli menginformasikan akan dilakukan
 pemeriksaan fisik
16. Petugas poli menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
17. Petugas poli/ dokter melakukan pemeriksaan fisik
meliputi: inspeksi, palpasi,perkusi dan auskultasi
18. Petugas poli/ dokter menginformasikan hasil
pemeriksaan fisik dan kebutuhan pemeriksaan
penunjang apabila diperlukan
19. Petugas poli/ dan atau dokter menulis rujukan
internal bila diperlukan
20. Petugs poli dan / atau dokter mencatat semua hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik kedalam buku
Catatan Medis

6. Bagian alur Mempersiapkan alat dan memanggil pasien