PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Negara No. 300 Telepon (O621) - 41009 Fax (0621) - 441962
SEI RAMPAH - SUMATERA UTARA 20695

Sei Rampah, Mei 2019

Kepada Yth:
Nomor : Bapak Bupati Serdang Bedagai
Sifat : Penting Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : Kabupaten Serdang Bedagai
Perihal : Izin Belajar di-
An. Tengku Laila Hani T e m p a t.-
NIP. 19820811 200604 2 020

Bersama ini kami teruskan permohonan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil
(PNS) Unit Kerja Bagian Pemerintahan Sekretariat Kabupaten Serdang Bedagai
sebagaimana yang tertera dibawah ini :
Nama : Tengku Laila Hani
NIP : 19820811 200604 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I/ II - d
Jabatan : Pelaksana Bagian Pemerintahan
Dapat kami tambahkan bahwa Pegawai tersebut mengikuti pendidikan pada
Pasca Sarjana Studi Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Bina Karya di
Tebing Tinggi adalah diluar Jam Dinas dan segala biaya-biaya yang timbul selama
mengikuti Pendidikan ditanggung oleh Pegawai yang bersangkutan.

Sebagai bahan pertimbangan, turut dilampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Izin Belajar

2. Surat Pernyataan tidak meninggalkan Jam Dinas
3. Surat Pernyataan tidak menuntut biaya dari Pemerintah Kabupaten
Serdang Bedagai
4. Surat Tidak menuntut Penyesuaian Ijazah
5. Surat Keterangan dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Studi
Manajemen Tebing Tinggi
6. Fotocopy SK Terakhir

Demikian disampaikan untuk urusan selanjutnya.-

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

SETDAKAB SERDANG BEDAGAI

Muhammad Wahyudhi, S.STP, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19770212 199511 1 001
 Sei Rampah, Mei 2019
Kepada Yth:
Bapak Kepala Bagian Pemerintahan
Sekretariat Daerah
Kabupaten Serdang Bedagai
Perihal : Permohonan Izin Belajar di-
T e m p a t.-

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tengku Laila Hani
NIP : 19820811 200604 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II - d
Jabatan : Pelaksana Bagian Pemerintahan
Unit Kerja : Bagian Pemerintahan Setdakab
Serdang Bedagai
Alamat : Dusun XI Desa Firdaus Kecamatan Sei Rampah

Mohon kepada Bapak agar memberikan izin belajar kepada saya untuk
melanjutkan pendidikan pada Program Pasca Sarjana Studi Manajemen di Sekolah
Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Bina Karya di Tebing Tinggi.
Pendidikan ini bertujuan untuk menambah wawasan pengetahuan dan
keterampilan dalam bekerja serta tidak mengganggu Tugas Pokok sebagai staf di Bagian
Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabuaten Serdang Bedagai.
Sebagai bahan pertimbangan, turut dilampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan tidak meninggalkan Jam Dinas
2. Surat Pernyataan tidak menuntut biaya dari Pemerintah Kabupaten
Serdang Bedagai
3. Surat Tidak menuntut Penyesuaian Ijazah
4. Surat Keterangan dari Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Studi
Manajemen Tebing Tinggi
5. Fotocopy SK Terakhir

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Tengku Laila Hani

NIP. 19820811 200604 2 020
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tengku Laila Hani

NIP : 19820811 200604 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I/ II - d
Jabatan : Pelaksana Bagian Pemerintahan

Pendidikan : SMK

Unit Kerja : Bagian Pemerintahan Setdakab Serdang Bedagai

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya melanjutkan Pendidikan Pasca Sarjana Studi
Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Bina Karya di Tebing Tinggi, tidak akan menuntut
Penyesuaian Ijazah kecuali formasi mengizinkan.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Rampah, Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Tengku Laila Hani

NIP. 19820811 200604 2 020
 SURAT PERNYATAAN BIAYA DITANGGUNG SENDIRI
DAN TIDAK MENUNTUT KEPADA PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tengku Laila Hani

NIP : 19820811 200604 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II - d
Jabatan : Pelaksana Bagian Pemerintahan

Pendidikan : SMK

Unit Kerja : Bagian Pemerintahan Setdakab Serdang Bedagai

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya melanjutkan Pendidikan Pasca Sarjana pada Studi
Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Bina Karya di Tebing Tinggi, tidak akan menuntut
penggantian biaya kepada Pemerintah yang diakibatkan dari pendidikan saya dan biaya tersebut
menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Rampah, Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Tengku Laila Hani

NIP. 19820811 200604 2 020
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENINGGALKAN JAM DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tengku Laila Hani

NIP : 19820811 200604 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II -d
Jabatan : Pelaksana Bagian Pemerintahan

Pendidikan : SMK

Unit Kerja : Bagian Pemerintahan Setdakab Serdang Bedagai

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya melanjutkan Pendidikan Pasca Sarjana pada Studi
Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Bina Karya di Tebing Tinggi, tidak akan
meninggalkan tugas kedinasan saya sehari-hari dan perkuliahan ini saya lakukan di luar jam dinas.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sei Rampah, Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Tengku Laila Hani

NIP. 19820811 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Negara No. 300 Telepon (O621) - 41009 Fax (0621) - 441962
SEI RAMPAH - SUMATERA UTARA 20695

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD WAHYUDHI, S.STP, M.Si

NIP : 19770212 199511 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I/ IV-b
Jabatan : Kepala Bagian Pemerintahan Setdakab. Serdang Bedagai

Menerangkan :

Nama : TENGKU LAILA HANI

NIP : 19820811 200604 2 020
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I/ II-d
Jabatan : Pelaksana

adalah benar Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Bina Karya Jurusan Manajemen T.A. 2016.

Dengan rincian sebagai berikut :

1. Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah

2. Tidak Meninggalkan Jam Dinas
3. Biaya Ditanggung Sendiri dan Tidak Menuntut Kepada Pemerintah

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sei Rampah

Pada tanggal : Mei 2019

An. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN PEMERINTAHAN UMUM
Ub
KABAG PEMERINTAHAN
SETDAKAB. SERDANG BEDAGAI

MUHAMMAD WAHYUDHI, S.STP, M.Si

PEMBINA TK. I
NIP. 19770212 199511 1 001