PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT CITAMA

1. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko

karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional
Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal
perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka
untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan
evaluasi.
Oleh karena itu rumah sakit Citama perlu menyusun suatu program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diharapkan dapat
dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan
pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan,
monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik
dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan mutu
adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai
mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
2. LATAR BELAKANG
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Guna mencapai hal itu Rumah Sakit Citama telah mencanangkan serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf serta
penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang ada di rumah sakit.

3. TUJUAN

A. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien
yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan peningkatan mutu
berkelanjutan (Continous Quality Improvement).

B. Tujuan Khusus
Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sebagai berikut :
1. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui Indikator Mutu Rumah sakit yang telah
ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah
sakit.
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan
dan masyarakat di rumah sakit.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok

1. Upaya peningkatan mutu layanan

Di RS Citama upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan

memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk setiap
orang yang bekerja di rumah sakit ataupun di unit pelayanan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Citama merupakan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan
kesehatan diharaokan akan lebih baik.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

2. Manajemen risiko klinis

Rumah sakit Citama menyusun pengorganisasian dalam membentuk komite peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk mengembangkan program mutu, manajemen resiko dan
keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan
mereka kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu
keharusan.
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 B. Rincian Kegiatan

Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Citama dapat dijabarkan
sebagai berikut :

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

a. Pembentukan Komite PMKP
b. Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari : Indikator Nasional,
Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien,
Indikator PPI, Indikator Ponek, Indikator PPRA, indikator insiden keselamatan pasien
c. Pelatihan eksternal dan internal PMKP
d. Standarisasi proses asuhan klinis
e. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien
f. Pencatatan dan pelaporan mutu dan keselamatan pasien

2. Manajemen risiko klinis

a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamatan pasien)
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode sebagai
berikut :
a. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Penanggung
Jawab Mutu dan Penanggung Jawab Manajemen Resiko
b. Penanggung jawab mutu dan Pimpinan menentukan indikator mutu yang menjadi prioritas dan
menentukan area yang akan dijadikan prioritas, terdiri dari : Indikator Area Klinis, Indikator
Area Manajerial, Indikator International Library dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
c. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan
d. Melakukan pelatihan internal tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Melakukan pertemuan rutin komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Mengadakan Rapat rutin setiap 3 bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan antara
Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan pimpinan Rumah Sakit
f. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien.
g. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang telah
ditetapkan kepada Direktur secara berkala.

6. SASARAN

Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur sehingga
menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan. Penjabaran
Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit di Rumah Sakit
Citama adalah sebagai berikut :

1. Terbentuknya komite PMKP di RS Citama sesuai dengan SNARS 1

2. Terkumpulnya data indikator mutu yang terdiri dari nasional, area klinis/ mutu unit kerja, area
manajerial, keselamatan pasien, dan indikator lain yang terintegrasi.
3. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator setiap bulan
4. Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP setiap bulan
5. Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan setiap 3 bulan sekali
6. Terlaksananya audit medis, klinis, clinical pathway dan panduan praktek klinik minimal 1 kali
per tahun
7. Terlaksananya pelatihan internal terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP minimal 1 kali per tahun
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan dapat dibuat
time table sebagai berikut:
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Komite PMKP
2 Pembuatan Pedoman dan Program
PMKP
3 Pelatihan PMKP eksternal
4 Pembuatan dan Pelatihan Sismadak
5 Pelatihan PMKP internal
6 Rapat penetapan pengukuran prioritas
pelayanan, indikator mutu,
keselamatan pasien, dan daftar risiko
7 Penyusunan Indikator prioritas, mutu,
keselamatan pasien, dan daftar risiko
8 Pertemuan rutin anggota Komite
PMKP
9 Pertemuan evaluasi pelaksanaan
kegiatan PMKP antara komite PMKP
dengan pimpinan RS
Pelaporan Pelaksanaan kegiatan
PMKP
10 Audit medis, klinis, clinical pathway
11 Pertemuan evaluasi Program PMKP
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program PMKP dilaksanakan setahun sekali. Evaluasi pelaksanaan

Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Citama
dilaksanakan 3 bulan sekali setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini
diselenggarakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
Pimpinan Rumah Sakit Citama. Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh
Tim PMKP setiap 6 bulan sekali dan disampaikan oleh Ketua Tim PMKP kepada Pimpinan
Rumah Sakit.

II. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit dan

dikumpulkan kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit Citama untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.

Bogor, 25 Februari 2019

Mengetahui Rumah Sakit Citama
Direktur Rumah Sakit Citama Ketua Tim PMKP

( Dr. Yohannes Febru Nainggolan, MARS ) ( Dr. Riana Andar Dewi )