EPO BU TRI MURTI

“PENGKAJIAN PENGGUNAAN OBAT”

Definisi:
 Drug Utilization Review (DUR):Tinjauan resmi, terstruktur, ulasan berkelanjutan dari
penyedia layanan kesehatan yang meresepkan, apoteker, dan penggunaan obat oleh pasien.
 Drug Utilization Evaluation (DUE): Evaluasi kualitatif penggunaan obat, resep, dan pola
pengisian anggota untuk menentukan kesesuaian terapi obat.
TUJUAN DUR DAN DUE
• Meningkatkan kualitas pelayanan dan efektivitas terapi
• Mencegah efek samping obat
• Meningkatkan praktek yang
- Berbasis bukti, sesuai secara klinis, biaya penggunaan obat yang efektif.
• Menurunkan drug misuse dan drug abuse
• Menurunkan biaya terkait penggunaan obat yang tidak tepat
Peran Farmasis:
 Identifikasi permasalahan untuk meningkatkan kualitas
 Partisipasi untuk meningkatkan :
– Patient outcomes
– Kualitas dari Program
 Meningkatkan penggunaan obat yang sesuai dan menurunkan biaya pelayanan
kesehatan, serta meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan
 Tanggungjawab etik dan profesi
Pengkajian Penggunaan Obat (Drug Use Evaluation)

Penggunaan obat yang rasional mengharuskan pasien menerima obat yang sesuai dengan
kebutuhan klinis mereka, dalam dosis yang memenuhi persyaratan masing-masing
 untuk jangka waktu yang cukup, dan dengan biaya terendah bagi mereka dan komunitas
mereka.
 Obat yang benar
 Indikasi yang tepat
 Obat yang tepat mempertimbangkan kemanjuran, keamanan, kesesuaian untuk pasien, dan
biaya
 Dosis, administrasi, durasi yang tepat
 Tidak ada kontraindikasi
 Dispensasi yang benar, termasuk informasi yang tepat untuk pasien
 Kepatuhan pasien terhadap pengobatan.
Pengobatan yang rasional
1. Tepat indikasi
- didasarkan pd diagnosis yang akurat
2. Tepat penderita
- tdk ada kontraindikasi atau kondisi khusus yg memerlukan penyesuaian dosis atau
mempermudah timbulnya ESO
3. Tepat obat
- pertimbangan nisbah keamanan-kemanjuran yg terbaik
4. Tepat dosis
- takaran, jalur, saat dan lama pemberian sesuai
5. Waspada efek samping obat
Reaksi obat yang merugikan
Efek yang berbahaya dan tidak diinginkan, dan yang terjadi pada dosis yang digunakan pada
pria untuk diagnosis atau terapi profilaksis (WHO)
 Insidensi
- di bawah dilaporkan
- penyebab kematian ke 4-6 di USA
- 10% dari kunjungan RS
- 10%-20% pasien rawat inap
- ADRs meningkatkan LOS dan biaya terapi
Reaksi obat yang merugikan
 ADR menghasilkan sekitar 250.000 penerimaan setahun di Inggris
 Proyeksi biaya ADR ke Layanan Kesehatan Nasional Inggris adalah £ 466 juta (€ 680
juta; USD 870 juta)
- Hitchen, L. 2006. Hasil Reaksi Obat Terlarang dalam 250 000 Penerimaan UK Tahun
BMJ 332: 1109
- Pirmohamed, M. et al. 2004. Reaksi Narkoba Sebagai Penyebab Masuk ke Rumah
Sakit: Analisis Calon dari 18.820 Pasien. BMJ 329: 15–19.
Beban dari ADRs di UK
• 6.5% dr alasan masuk rumah sakit
• 4% dr kapasitas tempat tidur
• 0.15% menjadi fatal
• 70% bisa dihindari
• Biaya £466 milyar/tahun
DUR secara Prospektif
Metode dilakukan sebelum obat diberikan
1. Program DUE Elektronik di apotek ritel
2. Program otorisasi sebelumnya (PA)
3. Interaksi obat-obat dan obat-obat
4. Ketepatan dosis
5. Kewaspadaan obat-pasien (karena usia, alergi, jenis kelamin, kehamilan, dll.)
6. Petunjuk pengobatan
7. Pergantian formularium (misalnya, pertukaran terapeutik, substitusi generik)
8. Lama pengobatan obat yang tidak tepat
DUR aktif secara bersamaan
Metode skrining pada saat atau selama terapi atau mengeluarkan
1. Manajemen kasus
2. Tinjau rekam medik pasien
3. Penelitian dengan say pasen scr RCT
4. Pengeditan sistem waktu nyata di titik layanan
5. Over atau underutilization obat
6. Dosis yang berlebihan atau tidak cukup
7. Interaksi obat-obat
8. Interaksi obat-penyakit
9. modifikasi dosis obat
DUR secara retrospektif
Metode skrining setelah dilakukan terapi atau mengeluarkan:
1. Ulasan grafik medis, rekam medis elektronik dan / atau data klaim untuk menilai rasionalitas
terapi
2. Tinjau pola peresepan
3. Jaminan Kualitas Analisis
4. Mengembangkan pedoman standar untuk mencapai hasil pada tingkat populasi
5. Ketepatan penggunaan obat generik
6. Ketepatan pemakaian berdasarkan formularium obat
7. Ketepatan terapi dan / atau duplikasi
Proses DUR
 Menetapkan kriteria
- Kriteria fokus pada outcome yang relevan dgn skope DUR dan identifikasi obat yg
relevan utk dimonitor dg tujuan penggunaan yg optimal
 Pengumpulan Data
 Membandingkan data dengan standar
- Dapat digunakan algoritma terapi, dibandingkan antara penggunaan obat yang
optimal dan aktual
 Melakukan intervensi
- Intervensi dilakukan terhadap pola peresepan, kualitas terapi, medication
misadventures, dan pertimbangan biaya
 Analyze hasil
- Evaluasi outcome dan dokumentasi hasil
 Document DUR
- Pelaporan hasil studi kepada organisasi (PFT) dan/atau prescriber jika diperlukan
 Re-evaluasi program (on-going)
Cara mendapatkan data (kualitatif)
1. Diskusi Kelompok Fokus
2. Wawancara mendalam
3. Pengamatan Terstruktur
4. Questonnaire
5. Survei Pasien Simulasi
Sumber data penggunaan obat (kuantitatif)
Data Prospektif : Data retrospektif :
 observasi pasien - order supply obat
 survey keluar pasien - kartu stock
 survey masuk pasien - dokumen pegantaran obat (faktur dll)
- catatan dari farmasi
- catatan dari perawat
- catatan medic
Cara Pengambilan Data
Penelitian retrospektif Penelitian prospektif
• lebih murah - bisa mendapatkan informasi yang lebih lengkap
• kurang lengkap - cara terapi
• periode panjang - proses penegakan diagnose
-komunikasi pasien dgn profesi kesehatan
- waktu konsultasi & dispensing
Macam data :
• Identifikasi setting, provider, pasien dan tanggal
• Umur dan jenis kelamin
• Tanda dan gejala atau dignosis
• Identifikasi obat yg diresepkan atau dijual (nama patent, generik, kekuatan, cara
pemberian, dosis, biaya)
Rancangan Penelitian
 Penyebab varians error
- Kesalahan sampling
- Kesalahan pengukuran
- Kondisi test yg tdk standar
- Keadaan fisik & psikis individu yg tdk normal
- Pengaruh lain yg menyebabkan kestabilan
 Utk minimalisasi kesalahan
- Pengendalian thdp kesalahan sistematik pengukuran
- Meningkatkan reliabilitas pengukuran
Rancangan Penelitian
Validitas Internal
• Validitas dari metode penelitian
• Apakah rancangan penelitian adekuat & dpt menguji tujuan penelitan
• Apakah rancangan penelitian adekuat & mempertimbangkan bias, confounding &
pengukuran end points?
Validitas Eksternal
• Terkait dg generalisasi hasil penelitian
• Hasil dpt diaplikasikan pd kelompok, pasien, sistim lain
• Terkait dg representatifitas
Bias dalam Penelitian Confounding dalam Penelitian
 “TIPE DAN CARA ANALISIS FARMAKOEKONOMI”
Ekonomi Kesehatan vs Pharmacoeconomics
 Ekonomi kesehatan = Jumlah (hasil) dan / atau biaya dari pelayanan kesehatan atau terapi
 Pharmacoeconomics = cabang dari ekonomi kesehatan yang berfokus pada pelayanan
farmasi atau pengobatan
- Deskripsi & analisis biaya dan konsekuensi produk & layanan farmasi serta
pengaruhnya terhadap individu, sistem perawatan, dan masyarak
Apa yang dianggap sebagai evaluasi ekonomi?
Biaya (input)
dan
konsekuensi
(output)
diperiksa?
Perbandingan No Yes
dari dua atau
lebih alternatif
No deskripsi hasil deskripsi biaya deskripsi biaya-hasil
Yes analisis hasil Analisis biaya evaluasi ekonomi penuh
Evaluasi Ekonomi

Definisi: Analisis komparatif dari berbagai tindakan alternatif dalam hal biaya dan
konsekuensi mereka (hasil).
Pentingnya Farmakoekonomi?
 Beberapa keputusan yang bisa didukung Farmakoekonomi:
- Keputusan Klinik - Kebijakan Pengobatan
- Manajemen Formularium - Program Manajemen Penyakit
- Alokasi sumber daya - Identifikasi obat yg lebih tepat utk pasien
- Identifikasi pelayanan farmasi (biaya dan outcome) yang dpt meningkatkan nilai dr
terapi obat
Analisis biaya
 Identifikasi biaya
 Biaya mana yang harus dipertimbangkan
 Apa jenis biayanya
o Biaya langsung,
- Biaya perawatan kesehatan langsung & biaya perawatan non-kesehatan langsung
o Biaya tidak langsung,
- Biaya perawatan kesehatan tidak langsung & biaya perawatan / biaya non
perawatan kesehatan tidak langsung (biaya morbiditas, biaya kematian)
o Biaya tidak berwujud
 Apa sudut pandang untuk analisis
o Pasien, penyedia, pembayar, pemerintah, dan masyarakat
Jenis Biaya
Perbedaan dalam perspektif

 Pengukuran biaya
 Pengukuran kuantitas sumber daya yang digunakan
 Menghitung unit cost
- Data biaya
 Retrospektif
 Model
 Prospektif
 Referensi harga
Hasil Klinis
- Kemanjuran - Intermediate (Pengganti)
- Efektivitas - Hasil Kesehatan Akhir
Final vs hasil Menengah
 Hasil menengah:
- Tekanan darah pada CHD dan stroke, Kholesterol untuk CHD, Densitas tulang
untuk fraktur, CD4 untuk AIDS
- Keuntungan: durasi pendek, tidak mahal
- Keterbatasan: proses penyakit akan mempengaruhi hasil klinis dengan bbrp
penyebab
 Hasil akhir :
- Kematian, penglihatan mati, MI, CHD, LYG, QALY
- Keterbatasan: durasi panjang, mahal
Hasil ekonomi
 Manfaat langsung
- Penghematan dari pencegahan, deteksi, terapi, rehabilitasi, pelatihan, obat,
pelayanan profesional
 Manfaat tidak langsung
- Pendekatan modal manusia
 Manfaat tidak berwujud
- Pendekatan kesediaan untuk membayar
Hasil manusiawi
 Kualitas Kehidupan Terkait Kesehatan (mis., SF-36)
 Kualitas Hidup Spesifik Penyakit (misalnya, Kuesioner Kuesioner Kualitas Hidup Uji
Klinis, DQLCTQ)
 Kepuasan pasien
 Tahun Hidup Berkualitas-Disesuaikan (QALY)
 Tahun Hidup Penyandang Disabilitas (DALY)
Konsep QALY

KUANTITAS
Tahun-tahun kehidupan diperoleh

EFEK intervensi
KUALITAS
Pengurangan rasa sakit
Kurang efek samping
Kemampuan untuk tampil perawatan diri, dll.

Kualitas tahun hidup disesuaikan (QALYs)

QALYs = Jumlah tahun tinggal x utilitas*

Kuantitas atau hidup Bobot kualitas yang mewakili HRQOL

 Pasien 1: Pasien 2:
- Utility = 0,9 - Utilitas = 0,5
- Jumlah tahun = 10 - Jumlah tahun = 10
- QALYs = 0,9 x 10 = 9 - QALY = 0,5 x 10 = 5
*Utilitas dapat berkisar dari 0 (keadaan kesehatan terburuk) ke 1 (keadaan kesehatan terbaik / sehat)
Utility: Teknik penilaian
 Pengukuran tunggal (komprehensif)
- Skala Analog Visual
- Gamble Standar
- Waktu Trade-Off
 Pengukuran utilitas multi-atribut misalnya EuroQol (EQ-5D), Health Utility Index
(HUI), Kualitas Kesejahteraan (QWB), Short Form 6D (SF-6D)
QALY diperoleh dari intervensi

Skala Analog Visual

Jika kematian dinilai sebagai keadaan terburuk dan ditempatkan pada 0 akhir skala peringkat,
nilai preferensi untuk masing-masing negara lain hanya diberikan oleh rumus berikut, di mana
X adalah skala penempatan negara kesehatan;
 U =X/D
= X/100

Skala Analog Visual: menyatakan lebih buruk daripada kematian

Jika kematian tidak dinilai sebagai keadaan terburuk tetapi ditempatkan di beberapa titik
menengah pada skala, katakan d, nilai preferensi untuk negara-negara lain diberikan oleh
rumus berikut, di mana x adalah skala penempatan keadaan kesehatan.

U = (X-d) / (100-d)

Taruhan standar
Subjek ditawarkan 2 alternatif untuk dipilih:
Pilihan A: Apakah hasil tertentu yang dia akan tetap dalam keadaan kesehatan kronis 1
(misalnya Dialisis) untuk hidup (t tahun).
Pilihan B: Jika pengobatan hipotetis yang memiliki 2 hasil yang mungkin: baik pasien
dikembalikan ke kesehatan penuh selama sisa hidupnya dengan probabilitas, p atau s / ia
meninggal segera dengan probabilitas (1-p).
Probabilitas p bervariasi sampai responden acuh tak acuh antara 2 alternatif. Probabilitas
indiferen ini, p, adalah nilai utilitas untuk keadaan kesehatan A dalam nilai utilitas antara
kematian (0) dan kesehatan penuh (1).

Utilitas kondisi kesehatan 1 = P

Gamble Standar

Waktu trade-off
Subjek diminta untuk memilih di antara 2 alternatif:
Pilihan 1: Berada di kondisi kesehatan A (I.e diabetes mellitus) selama t tahun (yaitu harapan
hidup orang dengan kondisi kesehatan B).
Pilihan 2: Berada dalam kesehatan penuh untuk jangka waktu X tahun (di mana X <t) diikuti
oleh kematian.
Waktu x bervariasi sampai responden acuh tak acuh antara dua alternatif, di mana nilai
preferensi untuk keadaan kesehatan A diberikan oleh X / t dalam nilai antara kematian (0) dan
kesehatan penuh (1)

Utilitas keadaan kesehatan A = X / t

Time Trade Off

MAUS: menetapkan bobot preferensi ke status kesehatan

EQ-5D-3L
 EQ-5D-3L adalah instrumen yang sangat banyak digunakan untuk mengukur hasil
kesehatan yang dikembangkan oleh kelompok EuroQol
 Sistem deskriptif EQ-5D
- Responden diminta untuk menunjukkan keadaan kesehatannya dengan mencentang di
kotak terhadap pernyataan yang paling tepat di setiap dimensi
- Dimensi 5 EQ-5D terdiri dari 3 tingkat, menghasilkan total 243 keadaan kesehatan yang
mungkin secara teoritis
 EQ VAS
- Metode sederhana untuk memperoleh dan menilai peringkat diri dari status kesehatan
saat ini
- Skala VAS yang digunakan adalah 20 cm termometer vertikal yang memberikan skor
dari 0 (keadaan kesehatan yang bisa dibayangkan) hingga 100 (kondisi kesehatan
terbaik yang dapat dibayangkan)
 - Responden menilai kondisi kesehatannya saat ini pada EQ VAS dengan menarik garis
dari kotak bertanda “keadaan kesehatan Anda sendiri hari ini” ke titik yang sesuai pada
EQ VAS
 Indeks EQ-5D
- Indeks EQ-5D adalah indeks status kesehatan yang dapat digunakan untuk menghitung
QALY
Sistem deskriptif EQ-5D-3L
1. mobilitas 4. nyeri / tidak nyaman
1. tidak ada masalah berjalan 1. tidak ada rasa sakit atau ketidaknyamanan
2. beberapa masalah berjalan 2. nyeri sedang atau tidak nyaman
3. terbatas di tempat tidur 3. Nyeri atau ketidaknyamanan yang ekstrim
2. perawatan diri 5. kecemasan / depresi
1. tidak ada masalah dengan perawatan diri 1. tidak cemas atau depresi
2. beberapa masalah mencuci atau berpakaian 2. agak cemas atau depresi
sendiri 3. Sangat cemas atau depresi
3. Tidak bisa mencuci atau berpakaian sendiri
3. kegiatan biasa Catatan: setiap status kesehatan gabungan diberikan
1. tidak ada masalah dengan melakukan kode lima digit, satu untuk setiap dimensi mis. 11.223
kegiatan biasa (misalnya pekerjaan, belajar, artinya
pekerjaan rumah tangga, keluarga atau kegiatan 1 tidak ada masalah saat berjalan
rekreasi) 1 tidak ada masalah dengan perawatan diri
2. beberapa masalah dengan melakukan 2 beberapa masalah dengan melakukan aktivitas biasa
kegiatan biasa 2 nyeri sedang atau tidak nyaman
3. tidak dapat melakukan kegiatan biasa 3 sangat cemas atau tertekan
Contoh: Hasil dari sistem Deskriptif EQ-5D
 EQ VAS

Menghitung utilitas dari EQ-5D

 Skor EQ-5D TTO dihitung dengan mengurangi koefisien yang relevan dari 1.000
- Istilah konstan digunakan jika ada disfungsi sama sekali
- Ko-efisien untuk setiap dimensi jika ada disfungsi dalam dimensi
- Istilah N3 digunakan jika ada dimensi di level 3
Menghitung utilitas dari EQ-5D-3L

EQ-5D-5L
 Karena EQ-5D-3L terbatas hanya pada 3 level kategori respons,
- substansial dari efek langit-langit diamati. (responden yang mendekati skor tertinggi
mungkin tidak dapat menunjukkan peningkatan kesehatan).
 - memiliki keterbatasan dalam mengukur perubahan kecil, terutama dalam kondisi
ringan.
 Untuk memperhitungkan keterbatasan ini, EQ-5D-5L telah dikembangkan
Menghitung utilitas dari EQ-5D-5L (nilai Thai ditetapkan)
Skor utilitas dari EQ-5D-5L dihitung dengan mengurangi koefisien yang relevan di setiap
domain jika ada disfungsi!

“Metode analisis farmakoekonomi”

Tipe Evaluasi Farmakoekonomi
- Analisis Minimalkan-Biaya (CMA) - Analisis Biaya-Manfaat (CBA)
- Analisis efektivitas biaya (CEA) - Analisis Biaya-Utilitas (CUA)
- Tipe Analisis lain: Analisis konsekuensi biaya Biaya penyakit
TIPE EVALUASI FARMAKOEKONOMI

Biaya Penyakit
Prevalensi
- Cross sectional
- Menggambarkan biaya dalam periode waktu ttt (misal 1 tahun)
- Metode yang sering digunakan
Insidensi
- Biaya seumur hidup
- Menggambarkan biaya dr mulai sakit sampai sembuh / meninggal
- Kesulitan dlm mencari biaya masa depan
- Dapat dilakukan diskon
Biaya & konsekuensi - profilaksis stress ulkus

Analisis Minimisasi Biaya

 Definisi Contoh
- Biaya diukur dalam nilai mata uang - Substitusi generik ?
- Outcome/benefit diasumsikan ekivalen - Perawatan kesehatan rumah?
-RCT utk menilai efikasi yg ekivalen?

cost minimization ( tipe evaluasi farmakoekonomi) → 2 atau lebih intervensi membandingkan

outcome ekivalen = bedanya di pengukuran, outcome, tujuannya sama.
Analisis Efektivitas Biaya
Definisi:
- Metode utk perbandingan biaya dan manfaat dredur intervensi
- Biaya: sumber daya yang digunakan dalam dlm nilai moneter
- Efektivitas: unit kesehatan alami (hasil klinik, usia hidup yang diperoleh, usia hidup yang
disimpan, pencegahan penyakit)

Cost effective ( tidak selalu yang murah)

Ex/: obat targeted terapi → pada pasien kanker → trastuzumab
pasien masih stadium awal sudah diberi target terapi.
Kemenkes : KPTK → melakukan kajian farmakoekonomi ( biaya efikasi & keamanan) → ex/:
metoklorpramid & ondensentron pada pasien kemoterapi.
Ex/: pasien asma : banyak yang tidak terkontrol asmanya.
Melakukan kajian supaya asma terkontrol.
Mencari strategi → salmoterol – budesonide
→ salmoterol – fluticasone
 Perbedaan di kortikosteroid
Terdapat perbedaan : budesonide, fluticasone → fluticason lebih ↓ Es pneumonia
Dilakukan kajian parameter
 Outcome → FEVI yang tinggi
→tingkat serangan
Analisis Biaya-Utilitas
Definisi
- Sumber daya yg dlm satuan moneter
- Outcome / Manfaat yang diukur dlm Kualitas Hidup yang Disesuaikan Tahun (QALY)
- Menggabungkan morbiditas dan mortalitas

Cost utility : menggabungkan antara kualitas dan kuantitas hidup

Outcome yang diukur sudah baku “ QALY” kualitas standar pengukuran outcome sudah sama
Outcome → intermediate : HBA1C
→ final : supaya pasien tidak mengalami komplikasi, ↑ kualitas hidup
( boleh dua-duanya)
Contoh : paliatif, nyeri, radiasi, obat2xn.
biaya Lama hidup Kualitas hidup QALYs
Drug A $ 10000 5 0,8 hidup 4,0
Drug B $ 20000 7 0,5 3,5
CEA : ( $ 20000- $10000 ) / ( 7 tahun – 5 tahun )
Hasil : $ 5000 per extra year of life
CUA : ( $ 20000-$10000) / ( 3,5 QALYs – 4,0 )
Hasil : obat A dominan
Perbedaan dipengukuran : outcome
CEA : survival ( lama hidup ), natural ( hidup sembuh )
CUA : utk mendapatkan angka kesakitan, QALYs ( gabungan lama hidup dan kualitas hidup)
Analisis Biaya-Manfaat
 Definisi
- Sumberdaya yg digunakan outcome kesehatan dinilai dengan unit moneter

Cost benefit Analysis : membandingkan cost benefit dari intervensi itu bisa dilakukan →
membandingkan biaya dan keuntungan
Cost : biaya total ex: vaksin cacar air, ( biaya vaksin, spuit, jasa perawat )
Benefit : mencegah → totalnya didapat dari jumlah x
( kita hitung berapa penghematan yang dilakuakan, biaya penyakit)
“PENGOBATAN BERBASIS BUKTI (EVIDENCE BASED MEDICINE)”
 Mencari bukti yang terbaik yg dpt kita gunakan utk pengambilan keputusan dlm
menentukan pengoobatan pd pasien yg kita hadapi.
 Mencari bukti yg terbaru.
 Proses identifikasi dan penggunaan bukti ilmiah yang paling baik u/ mngambil kputusan.
- u/ pelayanan pasien
- u/ kebijakan : pembuatan standar terapi
Definisi:
Prof David Sackett: Penggunaan bukti terbaik saat ini yg bijaksana, tegas & penuh
pertimbangan dlm pengambilan keputusan terkait pelayanan pasien scr individual
Mc Master University:
 Pendekatan terhadap pelayanan kesehatan yg dpt mendorong pengumpulan, penafsiran,
serta pengintergrasian bukti yg sah, penting & dpt diterapkan dr bukti yg dilaporkan
pasien, yg diamati oleh klinisi maupun dr hasil penelitian.
 “Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah (evidence) yang sahih yang diketahui
hingga kini untuk menentukan pengobatan pada penderita yang sedang kita hadapi”.
 Merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut setelah obat dipasarkan dan seiring dengan
pengobatan rasional.
Apa itu Obat Berbasis Bukti?
 Proses identifikasi dan penggunaan bukti ilmiah yg paling baik utk mengambil keputusan
- Pelayanan pasien
- Kebijakan : pembuatan standar terapi.
 Bukti ilmiah diintegrasikan dg keputusan klinik dan keadaan pasien untuk mendapatkan
keputusan klinik terbaik
 Hasil – perbaikan outcomes pasien yg bisa diperkirakan
Keputusan Terapi Obat EBM
 Jika bukti menguntungkan dan bernilai – lakukan
 Jika bukti tdk menguntungkan, berbahaya, nilainya rendah – jangan lakukan
 Jika tdk cukup bukti utk mengetahui kepastiannya – konservatif
Pembuatan keputusan pd praktek klinik
 Keputusan didasarkan pada bukti ‘yg tdk dpt dipercaya’
 Observasi individu atau pengalaman
- kemanjuran yang terlalu tinggi
 Alasan didasarkan pd farmakologi, farmakokinetika atau teori
 Menggunakan penelitian observasional atau case series utk menggambarkan kesimpulan
dr sebab-akibat
 Pendapat ahli berperan sangat besar dlm keputusan medic
Keuntungan menggunakan pendekatan EBM
 Perbaikan outcomes pasien dpt diprediksi
 Memberikan penilaian benefit dan risiko yg akurat dr bbrp alternatif terapi
 Identifikasi dan peluang target utk memperbaiki terapi obat
 Keputusan – keterbatasan sumber daya
 Mendorong penelitian yg bermanfaat
Keterbatasan EBM
 Tidak menjawab pertanyaan kita
o Bukti kurang atau kualitasnya rendah
 Level bukti yg paling tinggi kualitas
1. Sistematika review
2. Meta analisis  menggabungkan dari hasil beberapa analisis yang ada dengan
statistik
3. RCT
4. Kohord  dilihat dari faktor resiko
c/ subjek = NSAID terhadap gastritis
outcome = dengan NSAID  berapa yang gastritis dan tanpa NSAID berapa ?
Gastritis
ya tidak
NSAID YA 20 80
TIDAK 50 450
20/100
= 2 (RR)
50/500

RR ( RESIKO RELATIF) : menunjukan faktor resiko terhadap outcome resiko

seorang diberi NSAID mengalami gastritis 2xnya dr pada tdk diberi NSAID
RR nilainya = 1  tdk ada hubungan antara gastritis dg NSAID
<1  hubungannya (-)
c/ 0,75  resiko seorang yg mengonsumsi greentea trhadap kanker
turun 25%
>1  hubungannya (+)
5. Case control
6. Case series  laporan beberapa kasus
7. Case report  laporan 1 kasus
 Bukti terus berubah
 Diperlukan sumber daya yg besar utk uji klinik atau diperlukan kajian bukti dg kualitas yg
tinggi
 Tidak dpt utk membuat keputusan klinik atau penilaian mengenai cost dan benefit.
o Tetapi dapat membantu
Ketrampilan yg diperlukan
 Kemampuan mendefinisikan kriteria (kemanjuran, keamanan, tk penerimaan obat)
PICOS
 - Populasi (siapa) / permasalahan
- Interversi
- Comparator
- Outcome (yang diukur)
- Setting
 Kemampuan menemukan bukti
 Kemampuan menguji mutu bukti → mengkritisi jurnal / diidentifikasi
 Kemampuan menguji apakah hasil penelitian dpt digeneralisasi
ex/ efektivitas clopridogrel untk pasien gangguan jantung diindonesia = tidak mungkin,
jadi diambil dari rumah sakit daerah tertentu saja sehingga metode sempling dan jumlah
sempelnya harus benar.
 Kemampuan menguji apakah hasil penelitian dpt diterapkan setempat
Pemanfaatan bukti
1. Menghasilkan bukti → bukti dari pasien perorangan diterapkan dalam praktek dan
kebijakan/ standar terapi.
2. Menyediakan bukti Utk pasien scr perorangan
3. Memanfaatkan bukti, menerapkan dlm praktek Utk populasi & kel pasien
Langkah-langkah dalam proses EBM
 Menentukan pertanyaan yg akan dijawab → PICOS
 Mencari bukti
o Menentukan tipe literatur ( bisa dari sistematik review dll)
o Melakukan searching
 Penghitungan kritis utk menemukan fakta terbaik ( dpt dgn parameter2x)
 Ringkasan bukti ( membuat ringkasan)
o Mengevaluasi kekuatan dr bukti
o Menetapkan benefit dan risiko (ARR,NNT, NNH)
 Bentuk rekomendasi/kesimpulan dan mengaplikasikan bukti
Step 1: Menetapkan Pertanyaan klinik
 Langkah yang penting dan merupakan langkah yg kadang-kadang sulit
 Penentuan pertanyaan yg bagus dpt menuntun proses
 Membantu mendefinisikan apa yang ingin diketahui
= ex/ pertanyaan untuk informasi mengenai tatalaksana pasien keamanan clopridogrel

P : gagal jantung (pola penyakit)

I : clopridogrel
C : antiplatelet lain ex/ Aspirin
O : Es → pendarahan
S : ICU / Rawat inap / jalan / puskesmas
Pertanyaan klinik
  Pertanyaan untuk informasi mengenai tatalaksana pasien
 Memuat beberapa komponen penting (PICOS)
1. Kependudukan dan / atau masalah / gangguan klinis
2. Intervensi
3. Intervensi perbandingan (plasebo, standar emas)
4. Hasil
- membantu menentukan apa yang paling penting
5. Pengaturan
Contoh Pertanyaan Klinik
 Bagi perokok sigaret, apakah varenicline efikasinya berbeda untuk penghentian
bupropion mirip dengan SR atau NRT di pelayanan primer?
 Populasi: perokok sigaret
 Intervension: varenicline
 Comparator: bupropion, NRT, plasebo
 Outcome : penghentian rokok dlm 1 tahun
 Setting: Perawatan Primer
Step 2: Mencari bukti  lihat abstrak kemudian pilih yang memenuhi kriteria PICOS
 Jika saling terapi obat, beberapa literatur sangat penting
- Percobaan acak terkontrol
- Review sistematis dari RCT (randomized controled studies)  menetapkan kriteria
inklusi dan eksklusi karena untuk membatasi populasi dan mengurangi heterogen
keudian dihitung jumlah sampel dan menentukan metode sampling (acak)
- CPG berbasis bukti
 Tujuannya adalah utk menemukan bukti yang paling baik utk menjawab pertanyaan.
Tipe & kekuatan dari manfaat bukti
 I - Bukti kuat dari sedikitnya satu kajian sistematis uji coba klinis multiple, random,
terkontrol yg dirancang dg baik
 II - Bukti kuat dr sedikitnya satu uji coba klinis random & terkontrol yg dirancang dg
cukup baik dg ukuran sampel yg memadai
 III - Bukti uji coba klinis yg dirancang dg baik tanpa randomisasi, kelompok tunggal pre
dan post, cohort, time series atau penelitian terkontrol yg bersifat matched case
Badan AS untuk Kebijakan dan Penelitian Perawatan Kesehatan
 IV – Bukti penelitian non eksperimental yg dirancang dg baik serta meliputi lebih dr satu
pusat atau kelompok riset
 V – Opini dr badan yg dihormati, yg didasarkan pd pengalaman klinis, penelitian yg bersifat
deskripstif serta laporan komite ahli
Tingkat Bukti
 L1a. Uji coba terkontrol secara acak (bukti terbaik)
 L1b. Meta-analisis (pro dan kontra)
 L2. Analisis retrospektif (studi kasus-kontrol)
 L2. Tindak lanjut prospektif (studi kohort)
 Populasi Cross-sectional (studi prevalensi)
 Ulasan sebelumnya (pernyataan posisi)
 Intervensi klinis (tidak diacak)
Tingkat Bukti untuk Gagal Jantung:
A. Data berasal dari beberapa RCT.
B. Data berasal dari percobaan acak tunggal atau studi non-acak.
C. Pendapat konsensus para ahli adalah sumber utama rekomendasi.
Kekuatan rekomendasi:
 Kelas I: keadaan dimana bukti sangat bermanfaat dan efektif
 Kelas II: kondisi dimana orang yang bertanggung jawab untuk tindakan / terapi:
- Kelas IIa: mendukung kegunaan
- Kelas IIb: kegunaannya kurang mapan
 Kelas III: kondisi di mana saja
Mencari bukti

Mencari bukti
Mencari bukti

Mencari bukti

Mencari bukti

Mencari bukti
Ulasan Tradisional
- Biasanya tidak memiliki ketelitian tinjauan sistematis
- Dapat menjadi lebih dari sepotong pendapat daripada tinjauan teliti dari literatur.
- Penggunaan literatur secara selektif dapat digunakan untuk mendukung sudut pandang
penulis.
- Literatur medis penuh dengan tinjauan non-sistematis.
Pedoman Praktik Klinis
 Ruang Lingkup lebih luas banding SR
 Bermanfaat jika dikembangkan dg baik dan bebas dari bias
- Politik, ekonomi atau faktor lain dapat menyebabkan bias
 Sampai 2500 pedoman tersedia
 Kualitasnya bervariasi (evidence vs consensus opinion) rekomendasi dpt bervariasi, perlu
Evaluasi scr hati-hati
 Guideline dg kualitas yg tinggi memiliki 2 komponen utama
- tinjauan sistematis dari bukti
- Rekomendasi khusus yg jelas dg bukti dan tingkat kekuatan bukti
Mencari Bukti
 Program ini fokus pada strategi pencarian dasar
- RCT’s
- Tinjauan sistematis
- Pedoman praktik klinis
- Sumber informasi tambahan untuk RSS obat baru
Kriteria Pencarian
 Menetapkan macam literatur terbaik yg sesuai dg pertanyaan yg harus dijawab
 Komponen pertanyaan klinik dapat memandu pencarian informasi (PICOS)
o Kata kunci
o Screening utk memastikan literatur sesuai dg pertanyaan
Mencari bukti: PubMed
 Pendekatan sangat familiar terhadap Medline
 Dapat mengakses scr online melalui bbrp perpustakaan medik
 Dapat menuju pubmed.gov
 Masukkan kata kunci berdasarkan pertanyaan klinik
o Contoh: varenicline smoking cessation
 Click limits tab dan pilih tipe artikel (“type of article”)
o Tipe literatur yg diinginkan (RCT, Meta-analysis dan/atau guidelines)
 Pencarian bisa disesuaikan dg hasil
PubMed: Mencari Ulasan Sistematis
 Pada bilah sisi PubMed di sebelah kiri layar, klik "Pertanyaan Klinis"
 Gulir ke bawah ke “Cari Ulasan Sistematis”
 Masukkan istilah pencarian Anda berdasarkan pertanyaan klinis Anda
- Pencarian ini mengambil tinjauan sistematis, meta-analisis dan literatur EBM lainnya
FDA Website: fda.gov
 Mencari data obat baru
 Laporan transkrip panel dpt memuat informasi penelitian yg tdk dipublikasikan dan
analisis oleh staf FDA
 Informasi masalah yg tdk terpecahkan dan post marketing requirements
 Drug approval letter dan product labeling
Informasi dari Industri
 Package Insert
- Review obat baru
- Menunjukkan berapa penelitian yg digunakan dalam review dan drug approval
 AMCP Dossier Format
- Sumber informasi penelitian yg tdk dipublikasikan
- Memuat analisis ekonomi
 http://clinicalstudyresults.org
Step 3 : Penilaian Kritis → menilai kualitas dr jurnal
 Mengidentifikasi bukti terbaik utk menjawab pertanyaan.
 Beberapa literatur medik kurang bermanfaat atau reliabel, pada beberapa kasus mungkin
menyesatkan
 Menetapkan taraf kepercayaan hasil (internal validity) dan apakah hasil dpt diaplikasikan
dalam praktek (external validity).
- External validity → generalisasi dilihat dari : metode dan jumlah sampling
Random statified
Ex/ pengetahuan mahasiswa USB trhadap swamedikasi pd fakultas farmasi = maka di
ambil pada fakultas farmasi tiap semester.
- Internal validity  validitas dari metode yang digunakan
c/ sampel size  adekuat dengan statiskal power, randomization
comparabledilihat dari base line atau keparahannya sama
equal co-treatmen  dari 2 kelompok perlakuan yang sama
complience  penggunaan obatnya secara tepat/ atau tidak
Tambahan dlm Penilaian Kritis
 Program yg bisa diakses:
- "Penilaian Kritis: Uji Acak Terkendali untuk Terapi Obat"
- "Penilaian Kritis: Ulasan sistematis dan Pedoman Praktek Klinis untuk Terapi Obat"
Evaluasi Individual RCTs
 Internal validity menggambarkan taraf kepercayaan hasil
 Fokus pada metode dan hasil
 Penelitian yg baik memberikan estimasi yg valid dr efikasi dan lebih mudah utk direview
 Form utk kesimpulan
Items utk evaluasi Internal Validity dari RCTs
 Ukuran sampel yg adekuat dg kekuatan statistik
 Pengacakan
 Kelompok yang sebanding pada awal
 Perawatan bersama yang sama
 Pemenuhan
 Angka putus rendah
 Lama tindak lanjut adekuat
 Penilaian buta
 Penilaian yang sama
 Analisis maksud-untuk-mengobati
 Analisis post-hoc
External Validity dari RCTs
 Bagaimana relevansi penelitian ?
- Apakah endpoint secara klinik berarti?
- Apakah efek terapi yg penting dan signifikan scr klinik?
 Bagaimana generalisasi hasil?
- Apakah bisa diperbandingkan utk praktek kita?
- Apakah penelitian menggambarkan kenyataan dlm praktek?
 Jika internal validity tdk bisa diterima, Aplikasi tdk relevan
Studi Terkait Industri Farmasi
 Umumnya memiliki validitas internal yang dapat diterima
 Penerapannya lebih sering menjadi masalah
- Kontrol aktif mungkin bukan standar emas
- Hasil pengganti sering terlibat
- Dosis rejimen tidak sebanding
- Populasi mungkin tidak mencerminkan populasi yang paling menarik
 Bias publikasi
Items utk dinilai dlm Systematic Reviews
 Evaluasi bias, metode dan generalisasi
 Apakah jelas, pertanyaan yg relevan scr klinik
 Apakah eligibility criteria ditetapkan dan sesuai?
 Apakah pencarian detail dan mendalam?
 Apakah kritisi dilakukan lebih dr satu orang?
 Apakah sintesis data dijelaskan?
 Apakah kesimpulan jelas dan menggambarkan bukti ?
 Apakah pendanaan disampaikan dan potential conflict of interest dpt diminimalkan?
DARE
 Database of Abstracts of Reviews of Effects
 Sumber yg bermanfaat utk pembaca SRs
 Menyediakan ringkasan SRs yg dipublikasikan dari intervensi
 Menilai kekuatan dan kelemahan
 http://www.crd.york.ac.uk/crdweb dan klik “DARE” tab
Evaluasi Pedoman Praktik Klinis (CPG)
 masalah metodologis, atau potensi konflik kepentingan
 Tujuan, kunci pertanyaan dan sumber disampaikan dg jelas
 Jawab Stakeholder (disiplin ilmu yang relevan, pandangan pasien, target pengguna pilot)
Metode CPG
 Systematic methods digunakan utk mencari bukti
 Kriteria utk seleksi bukti digambarkan
 Metode sesuai dan jelas utk menetapkan rekomendasi
 Benefit, risiko dan biaya dipertimbangkan
 Hubungan antara bukti dan rekomendasi ditegaskan (grades of recommendations)
 Guideline secara eksternal direview oleh ahli
Langkah 4: Bukti Kejadian Angka dalam Kekuatan Bukti
Tinggi:Uji coba terkontrol acak yang besar dan dirancang dengan baik, tinjauan sistematis
Uji klinis terkontrol yang kecil, atau yang tidak terlalu dirancang dengan baik
Studi kohor prospektif non-acak
Studi kasus-kontrol non-acak
Rendah: Seri kasus
Ringkasan Bukti : Hasil kuantitas
RR: % kelompok perlakukan
% kelompok kontrol
RRR: 1-RR X 100%
ARR: % perbedaan antara kontrol dan perlakukan
NNT: 100%
ARR
RR = Risiko Relatif
RRR = Pengurangan Risiko Relatif
ARR = Pengurangan Risiko Absolut / tingkat respons absolut
NNT = Jumlah yang Dibutuhkan untuk Diperlakukan

Risiko Relatif Keterbatasan

 Example 1: risiko kematian adalah 1% Tx dan 2% P
- RRR is a 50% reduction
- ARR is 1%
- NNT= 100
 Example 2: risiko kematian : 25% Tx vs 50%P
- RRR is a 50% decrease
- ARR is 25%
- NNT= 4
 Sama dg RRR, tetapi berbeda implikasi kliniknya.
Perhitungan ARR dan NNT
  Bermanfaat jika scr statistik berbeda bermakna
- confidence interval membantu menentukan presisi
- Penting utk menghubungkan durasi terapi
 Dapat dilakukan jika specific responders dilaporkan
 Tdk dpt dihitung jika hasil dipresentasikan sebagai rata-rata perubahan dr populasi
 Contoh:
- Rata-rata perubahan tekanan darah vs. % pencapaian target tekanan darah
- Rata-rata perubahan HbA1c vs. % HbA1c dibawah 7
Contoh perhitungan
 95% pasien dengan AOM membaik setelah 10 hari dengan gorillacilin vs 85% pada
plasebo (p <0,05)
 Apa itu :
- ARR =?
- NNT =?
Contoh: Amitiza untuk IBS-C
 “Pasien yang menerima Amitiza hampir dua kali lebih mungkin untuk mencapai respons
keseluruhan yang signifikan secara statistik dibandingkan dengan mereka yang diberi
plasebo” (dari referensi peresepan bulanan)
 Studi 1: 13,8% menanggapi Amitiza vs 7,8% P
 Studi 2: 12,1% Amitiza vs. 5,7% P
 Tanggapan = ditanggapi 2 dari 3 bulan
 ARR = sekitar 6% akan merespon 2 dari 3 bulan
 NNT = Untuk setiap 16 pasien yang dirawat selama 12 minggu, satu akan merespon dua
dari tiga bulan
Step 5: Form kesimpulan dan aplikasi bukti
 Jika bukti benefit dan bernilai – lakukan
 Jika bukti tidak benefit, berbahaya datau nilainya buruk – jangan lakukan
 Jika bukti tdk cukup untuk mengetahui kepastian – silahkan (konservatif)
Apa artinya konservatif
 Dengan obat baru, beban pembuktian ada di pabrikan
 Jika kita menggunakan pengobatan baru tanpa bukti yang memadai, hanya ada sedikit
dorongan untuk melakukan penelitian
 Untuk obat-obatan lama, kita tidak boleh aktif mempromosikan tanpa bukti yang baik.
Ringkasan : Proses EBM
 Tetapkan pertanyaan utk dijawab
 Cari bukti
- Putuskan berdasarkan tipe literature
- lakukan pencarian
 Critical appraisal utk identifikasi bukti terbaik
 Ringkasan bukti
 - Evaluasi confidence kekuatan dr bukti
- Hitung benefit dan risiko (ARR,NNT, NNH)
 Bentuk kesimpulan dan aplikasikan bukti