FORMULIR PENILAIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT)

LOMBA GREEN HOSPITAL

HARI KESEHATAN NASIONAL KE – 53, KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Peserta lomba (rumah sakit) wajib mengisi Formulir Penilaian Mandiri (Self Assessment) dan menyiapkan
dokumen asli saat verifikasi lapangan oleh Tim Penilai Lomba. Formulir ini sebagai pra-syarat kelayakan
penilaian peserta Lomba Green Hospital Tahun 2017 ini.

I. KEPEMIMPINAN

A. PERIZINAN DASAR TERKAIT PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

NAMA IZIN / CEKLIST *) Nomor dan Instansi Tanggal

NO Keterangan **)
REKOMENDASI ADA TDK Tgl Terbit Pemberi Izin Berakhir Izin
1 Izin lingkungan / Izin
AMDAL (Andal, RKL, RPL
dan UKL-UPL atau
DPPLH)
2 Izin Pembuangan Air
Limbah (IPAL)
3 Izin Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) limbah
B3
4 Izin Pengoperasian Bila menerapkan
Incinerator pengolahan limbah
medis dengan
incinerator
5 MoU kerjasama Izin bisa berbentuk
pengangkutan/pengolahan three parted
limbah B3 dengan pihak III (penghasil,
pengangkut dan
pengolah limbah
B3)
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam proses

B. KINERJA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

NAMA IZIN /
NO
REKOMENDASI
1 Laporan Implementasi
RKL RPL/ UKL UPL
Semester 2 Tahun 2016
dan 1 tahun 2017 Tahun
ke Instansi Pembina LH
(Dinas LH, BPLHD dll)
2 Sertifikat/hasil uji
laboratorium per bulan
outlet IPAL 6 (enam) bulan
terakhir
3 Sertifikat/hasil uji
laboratorium per 3-6 bulan
air bersih 1 (satu) tahun
terakhir
CEKLIST *)
KETERANGAN
ADA TDK
Tanggal tanda terima laporan semester 2 Thn 2016 :
___________________________________________
Tanggal tanda terima laporan semester 2 Thn 2016 :
___________________________________________
Dari 12 hasil uji laboratorium air limbah , diketahui :
______ uji lab. memenuhi baku mutu/standar
______ uji lab tidak memenuhi baku mutu/standar
Dari ____ hasil uji laboratorium air bersih yang dilaksanakan , diketahui :
______ uji lab. fisika-kimia memenuhi baku mutu/standar
______ uji lab fisika-kimia tidak memenuhi baku mutu/standar
______ uji lab Mikrobiologi memenuhi baku mutu/standar
______ uji lab mikrobiologi tidak memenuhi baku mutu/standar
1
 NAMA IZIN /
NO
REKOMENDASI
4 Sertifikat/hasil uji
laboratorium udara
ambien 1 (satu) tahun
terakhir
5 Sertifikat/hasil uji
laboratorium emisi genset
ambien 1 (satu) tahun
terakhir
6 Sertifikat/hasil uji
laboratorium emisi boiler
ambien 1 (satu) tahun
terakhir
7 Sertifikat/hasil uji
laboratorium makanan dan
atau penjamah makanan 1
(satu) tahun terakhir
8 Sertifikat/hasil uji
laboratorium lainnya,
sebutkan : ___________
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam proses
CEKLIST *)
KETERANGAN
ADA TDK
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara ambien yang dilaksanakan ,
diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara ambien yang dilaksanakan ,
diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku mutu/standar
Dari ____ titik hasil uji laboratorium udara ambien yang dilaksanakan ,
diketahui :
_____ titik memenuhi baku mutu/standar
_____ titik tidak memenuhi baku mutu/standar
Dari _____ contoh hasil uji laboratorium makanan/penjamah yang
dilaksanakan , diketahui :
_____ contoh memenuhi baku mutu/standar
_____ contoh tidak memenuhi baku mutu/standar
_________________________________________________________
_________________________________________________________

C. ORGANISASI PENDUKUNG PROGRAM GREEN HOSPITAL RUMAH SAKIT

NAMA IZIN / CEKLIST *) Nomor dan

NO Keterangan **)
REKOMENDASI ADA TDK Tgl Terbit
1 SK Unit kerja kesehatan
lingkungan/ Sanitasi RS
2 SK Tim Green Hospital
3 SK Kebijakan Penerapan
green hospital
4 Sertifikat Lulus Akreditasi
RS
5 Sertifikat PROPER Peringkat PROPER : _________________________
Nasional atau PROPER (Diisi bagi peserta yang dikut sertakan dalam penilaian
Daerah PROPER)
6 Lain-lain (sebutkan)

Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam proses

II. LOKASI DAN LANDSCAPE

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai dengan

Vlog, pembuktian lapangan
menggunakan transportasi umum
2 Fasilitas jalur pejalan kaki di dalam area RS
menuju halte/ tempat khusus menuju transportasi Vlog, pembuktian lapangan
umum
3 Fasilitas/area parkir khusus sepeda Jumlah karyawan tetap : ___ org
Kapasitas parkir sepeda : ___ unit
4 Adanya area landscape berupa vegetasi (ruang Luas lahan RS : ___________ m2

2
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
terbuka hijau : Luas RTH : ___________ m2
- taman di atas basement Luas: ___________ m2
- roof garden Luas: ___________ m2
- terrace garden Luas: ___________ m2
- wall garden / vertical garden Luas: ___________ m2
5 Fasilitas sumur resapan air hujan Jumlah : ________ buah
Volume total : _______ M3
6 Fasilitas kolam resapan air hujan Jumlah : ________ buah
Volume total : _______ M3
7 Fasilitas lobang resapan biopori Jumlah : ________ buah
Volume total : _______ M3
8 Paving/ Grass block terpasang dihalaman/area Grass block : ________ M2
parkir luar Paving Block : _________ M2
Keterangan : Pembuktian fisik aspek lokasi dan landscape menggunakan Vlog

III. BANGUNAN RUMAH SAKIT

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki SOP/panduan tentang pengelolaan No/Tgl SOP atau panduan

kesehatan lingkungan dan K3 pada kegiatan
renovasi / pembangunan gedung
2 Penggunaan cat ramah lingkungan % ruangan yang menggunakan
3 Penggunaan lantai keramik bekas / daur ulang % ruangan yang menggunakan
4 Pemanfaatan dinding permanen % ruangan yang menggunakan
5 Penggunaan batu bata alami / ringan % ruangan yang menggunakan
6 Penggunaan aluminium pengganti kayu % ruangan yang menggunakan
(jendela/kusen/pintu, atap dll)
Keterangan : Pembuktian fisik aspek bangunan menggunakan Vlog

IV. PENGELOLAAN BAHAN KIMIA DAN B3

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Tersedia daftar bahan kimia/B3 yang digunakan Pembuktian lapangan

berikut lembar data pengamannya (material safety
data sheet)
2 Memiliki panduan atau SOP pengelolaan bahan Pembuktian lapangan
kimia (bahan berbahaya dan beracun) untuk
melindungi pasien, pekerja, serta kesehatan
masyarakat dan lingkungan.
3 Penggunaan alat kesehatan non-merkuri Jumlah alkes berbasis merkuri
(tensimeter, termometer) yang digunakan : _______ unit
____ % alkes non-merkuri yang
sudah diterapkan dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
3
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
4 Penggunaan Digital Rontgen : Ada / Tidak.
JumlahLokasi Bangunan
alat rontgen : _______________
yang
digunakan : _______ unit
____ % alat digital rontgen yang
sudah diterapkan dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
5 Penggunaan AC Non-Freon : Ada / Tidak.
JumlahLokasi Bangunan
AC yang : _______________
digunakan :
_______ unit
____ % AC Non-Freon yang
sudah diterapkan dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
6 Penggunaan Kulkas / Freezer dengan Non-Freon Jumlah kulkas/freezer yang
digunakan : _______ unit
____ % kulkas/freezer Non-Freon
yang sudah diterapkan dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
6 Upaya pengurangan penggunaan batu baterei  Uraikan
: Ada / Tidak. Lokasi Bangunan
singkat : _______________
dikolom ini
 Pembuktian lapangan
7 Upaya penggunaan pipa tanpa timbal  Uraikan
: Ada / Tidak. Lokasi Bangunan
singkat : _______________
dikolom ini
 Pembuktian lapangan
8 Upaya penggunaan detergen ramah lingkungan  Uraikan
: Ada / Tidak. Lokasi Bangunan
singkat : _______________
dikolom ini
 Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek Bahan kimia dan B3 menggunakan Vlog

V. PENGELOLAAN LIMBAH

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A LIMBAH PADAT
1 SOP pengelolaan limbah padat Pembuktian Lapangan
2 Logbook Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir : Ada / Tidak. Ket : _________________________
Pembuktian Lapangan
3 Neraca Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir : Ada / Tidak.
Pembuktian
Ket : ________________________
Lapangan
4 Manifest Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir Pembuktian Lapangan
TPS limbah domestik yang memenuhi syarat
TPS limbah B3 yang memenuhi syarat
5 Fasilitas komposting sampah organik/daun : Ada / Tidak.
Rata-rata
Ket : pupuk
Data tersedia
kompos_______________
dihasilkan : _______ Kg/bulan
6 Fasilitas tempat pemilahan sampah daur ulang : Ada / Tidak.
Rata-rata
Ket : sampah
Data tersedia
daur ulang
_______________
dihasilkan : _______ Kg/bulan
Pembuktian Lapangan
7 Upaya minimisasi penggunaan kertas bekas  Uraikan singkat dikolom ini
(paperless) :  Pembuktian
Ada / Tidak. Ket : Datalapangan
tersedia _______________
B LIMBAH CAIR
1 Fasilitas IPAL Kapasitas olah IPAL : _________
M3/hari
Vol air bersih digunakan : ______
M3/hari (rata-rata)

4
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
2 IPAL dilengkapi alat ukur debit outlet Vlog, Pembuktian Lapangan
3 IPAL dilengkapi bak sampling Vlog, Pembuktian lapangan
4 IPAL dilengkapi tanda titik koordinat Lokasi koordinat (LS, LU, BB, BT)
5 IPAL dilengkapi simbol/petunjuk K3 Vlog, Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek limbah menggunakan Vlog

VI. EFISIENSI ENERGI

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Ada kebijakan pimpinan RS tentang Hemat Energi Nomor : _________________

Tgl disyahkan : ___________
2 Perhitungan IKE (Intensitas Konsumsi Energi) Hasil perjitungan IKE 3 bulan
listrik (standar RS = 380 kWh/m2 per tahun, terakhir = _____ 380 kWh/m2 per
ASEAN-USAID,1987)) tahun (Ket : m2 luas lantai
ruangan/bangunan yang
terpasang AC)
Penggunaan lampu ruangan dengan LED : Ada / Tidak.
Jumlah Kettotal
: Data
lampu
tersedia
yang _______________
terpasang : _______ buah
____ % lampu LED yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
2 Penggunaan lampu JPU ruangan dengan LED : Ada / Tidak.
Jumlah Kettotal
: Data
lampu
tersedia
JPU yang
_______________
terpasang : _______ buah
____ % lampu JPU yang
menggunakan lampu LED yang
sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
3 Penggunaan Capasitor Bank : Ada / Tidak. Ket : Datadalam
%, Dibuktikan tersedia _______________
vlog,
Pembuktian lapangan
4 Penggunaan AC Hemat Energi : Ada / Tidak.
Jumlah Kettotal
: Data
ACtersedia
yang terpasang
_______________
:
_______ buah
____ % AC Hemat energi yang
sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
5 Penggunaan meteran listrik per blok/lantai Jumlah blok bangunan : _______
bangunan Blok
____ % blok bangunan yang
sudah terpasang sub-meteran
listrik dari total jumlah (pembuktian
lapangan)
6 Penggunaan Lampu Energi Matahari Jumlah total lampu JPU yang
terpasang : _______ buah
____ % lampu energi matahari
yang menggunakan lampu LED
yang sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
7 Dokumen program penghematan energi yang Pembuktian lapangan
5
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
terukur dan dievaluasi
8 Memiliki media promosi :
- Poster : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
- Spanduk Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
- Stiker : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
- Standing Banner : Ada / Tidak. Ket : dalam
Dibuktikan _________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
- Pelatihan/sosialisasi di Kelas : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
- TV Media : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
- Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
9 Melakukan upaya penghematan energi :
- Pemasangan instalasi lampu sensor Pembuktian lapangan
- Catatan pemantauan penggunaan energi Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek hemat energi menggunakan Vlog

VII. EFISIENSI AIR

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A SOP / PANDUAN
1 Kebijakan pimpinan RS tentang hemat air Nomor : _________________
Tgl disyahkan : ___________
2 Memiliki SOP atau panduan efisiensi air Pembuktian lapangan
B FASILITAS KAMPANYE HEMAT AIR
1 Poster : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
2 Spanduk Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
3 Stiker : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
Pembuktian lapangan

4 Standing Banner : Ada / Tidak. Ket : dalam

Dibuktikan _________________________
vlog,
Pembuktian lapangan
5 Pelatihan/sosialisasi di Kelas : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : dalam
_________________________
vlog,
6 TV Media Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
7 Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
B BUKTI UPAYA HEMAT PENGGUNAAN AIR
1 Fasilitas daur ulang air limbah : Ada / Tidak.
VolumeKet air
: _________________________
limbah terolah IPAL :
_______ buah
____ % volume air limbah didaur

6
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
ulang dari total volume
(pembuktian lapangan)
2 Penggunaan toilet dual flushing : Ada / Tidak.
JumlahKettotal
: _________________________
toilet yang terpasang
: _______ buah
____ % toilet dual system yang
sudah diterpasang dari total
jumlah (pembuktian lapangan)
4 Pemasangan kran tekan : Ada / Tidak.
JumlahKetkran
: _________________________
air terpasang :
_______ buah
____ % kran tekan yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
5 Pemasangan kran sensor Jumlah kran air terpasang :
_______ buah
____ % kran sensor yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
6 Pemasangan urinoir (peturasan) dengan sensor : Ada / Tidak.
JumlahKeturinoir
: _________________________
terpasang :
_______ buah
____ % urinoir yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
7 Pemasangan sensor/pelampung air outomatis di Jumlah tangki air : _______ buah
tangka air (rooftank/groundtank) untuk ____ % tangka air yang sudah
menhentikan suplai ketika tangka penuh terpasang sensor/pelampung
outomatis dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
8 Pemasangan meteran air per blok/lantai Jumlah blok bangunan : _______
bangunan : Ada / Tidak.
Blok Ket : Data tersedia _______________
____ % blok bangunan yang
sudah terpasang sub-meteran air
dari total jumlah (pembuktian
lapangan)
9 Lainnya %, Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek hemat air menggunakan Vlog

VIII. KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN VEKTOR PENYAKIT

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki SOP atau panduan pembersihan lingkungan Pembuktian lapangan

di RS yang terintegrasi dan sesuai standar
2 Sertifikat kompetensi/pelatihan bagi petugas cleaning Jumlah total tenaga CS:
service _______ orang
____ % tenaga CS yang
sudah bersertifikat
kompetensi dari total jumlah

7
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
(pembuktian lapangan)
3 Memiliki SOP pemeliharaan kebersihan dan Pembuktian lapangan
mengelola bahan kimia pembersih sesuai standar
4 Ada ruang khusus penyimpanan bahan pembersih, Dibuktikan dalam vlog,
B3, pestisida, dan tertata rapi sesuai jenis bahannya : Ada / Tidak.
Pembuktian
Ket : _________________________
lapangan
5 Bahan kimia pembersih dilengkapi simbol B3 : Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kebersihan lingkungan dan vektor penyakit menggunakan Vlog

IX. PENGELOLAAN MAKANAN

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki sertifikat ISO atau Laik Sehat No sertifikat : ____________

Tgl Sertifikat : ____________
2 Memiliki SOP atau panduan tentang pengelolaan Pembuktian lapangan
makanan
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan penjamah Pembuktian lapangan
makanan secara berkala minimal 6 bulan sekali

4 Pelatihan bagi petugas penjamah makanan Pembuktian lapangan

(laporan pelatihan)
Keterangan : Pembuktian fisik aspek pengelolaan makanan menggunakan Vlog

X. KUALITAS UDARA
CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Melakukan pengukuran emisi cerobong : insinerator, Frekuensi : ____ kali per thn
genset, boiler
2 Melakukan pengukuran emisi kendaraan operasional Frekuensi : ____ kali per thn
RS
3 Melakukan pemeriksaan udara ambien Frekuensi : ____ kali per thn
4 Melakukan pemeriksaan kualitas udara ruangan OK, Frekuensi : ____ kali per thn
ICU, Perawatan, IGD, Ruang Isolasi
FASILITAS KAMPANYE LARANGAN MEROKOK
(KTR)
1 Poster : Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
2 Spanduk Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
3 Stiker : Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
4 Standing Banner : Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
5 Papan : Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
8
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Pembuktian lapangan
6 TV Media : Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
7 Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kualitas udara menggunakan Vlog

XI. INOVASI LAIN TERKAIT GREEN HOSPITAL

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................