Lembar 1

CHEKLIST KELENGKAPAN HERREGISTRASI

SISWA BARU MADRASAH MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama: ______________________ Kelas : VII

Keterangan
No Kelengkapan
Ada Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Herregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herregistrasi Siswa Baru
3 Surat Pernyataan Siswa (F1)
4 Surat Pernyataan Orang tua / Wali Siswa (F2)
5 Surat Pernyataan Orang tua dan Siswa (F3)
6 Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4) khusus PDKP
7 Surat Kesanggupan Membayar Sumbangan Pendidikan (F5)
8 Foto kopi Akta Kelahiran
9 Foto kopi Ijazah
10 Foto kopi SKHUN
11 Foto kopi Kartu Keluarga (C1)

Yogyakarta, ..........................................

1. Lembar 1 Untuk Arsip Petugas,

2. Lembar 2 Untuk Siswa

-----------------------------------------------Potong di sini ----------------------------------------------------

Lembar 2
CHEKLIST KELENGKAPAN HERREGISTRASI
SISWA BARU MADRASAH MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama: ______________________ Kelas : VII

Keterangan
No Kelengkapan
Ada Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Herregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herregistrasi Siswa Baru
3 Surat Pernyataan Siswa (F1)
4 Surat Pernyataan Orang tua / Wali Siswa (F2)
5 Surat Pernyataan Orang tua dan Siswa (F3)
6 Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4) khusus PDKP
7 Surat Kesanggupan Membayar Sumbangan Pendidikan (F5)
8 Foto kopi Akta Kelahiran
9 Foto kopi Ijazah
10 Foto kopi SKHUN
11 Foto kopi Kartu Keluarga (C1)

Yogyakarta, ..........................................

1. Lembar 1 Untuk Arsip Petugas,

2. Lembar 2 Untuk Siswa

_____________________________
 SURAT PERNYATAAN
HERREGISTRASI SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________

Nomor Induk : ___________________________________________________________
NISN : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _______________________________Kode Pos __________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _______________________________Kode Pos __________

Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai siswa Baru Madrasah Mu’allimin
Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pelajaran 2016/2017 pada:

Kelas : I (Satu) / VII (Tujuh)

Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah
Yogyakarta, akan mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Madrasah.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima segala bentuk pembinaan dan kebijakan Pimpinan Madrasah.
Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas,
berupa:
1. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F1)
2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali (Blangko F2)
3. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blanko F3)
4. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blanko F4, khusus penerima beasiswa PDKP)
5. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar Sumbangan Pendidikan (Blangko F5)
6. Surat Perwalian (khusus bagi siswa yang dari luar DI.Yogyakarta)
7. Foto copi Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar
8. Foto copi STTB dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional (SKHUN)
9. Foto copi Kartu Keluarga (C1)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam
menempuh pendidikan di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta.

Yogyakarta, _________________________
Hormat Saya selaku siswa baru

_________________________
Tanda tangan dan nama terang
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ___________________________________________________________

Nama Kecil (Panggilan): _________________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________________
No. Tes : ___________________________________________________________
Diterima di Kelas : ___________________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Sanggup mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi:

a. Program Madrasah
b. Program Asrama dan Kepesantrenan
c. Program Kesiswaan
d. Program Persyarikatan
2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat/lulus.
3. Sanggup mentaati semua tata tertib yang berlaku di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah
Yogyakarta dan bersedia menerima sanksi yang berlaku apabila melanggar tata tertib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan orang tua/wali.

Yogyakarta, _____________________

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SISWA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (ORTU/WALI) : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________
Status hubungan : ___________________________________________________________
Keluarga dengan siswa
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _____________________________Kode Pos: ___________
Selaku Orang tua/Wali dari siswa:

Nama : ___________________________________________________________
Nomor Tes : ___________________________________________________________
Diterima dikelas : I / VII
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
A. Mengamanatkan kepada Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta agar:

1. Anak saya dapat mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi:
a. Program Madrasah
b. Program Asrama dan Kepesantrenan
c. Program Kesiswaan dan
d. Program Persyarikatan
2. Anak saya menyelesaikan pendidikannya sampai tamat/lulus.
3. Anak saya menyimpan Ijazah Tsanawiyah miliknya di Madrasah Mu’allimin Muhamadiyah
Yogyakarta sampai dengan kelas V (kelas XI / II Aliyah) Mu’allimin.

B. Menerima kembali anak saya dengan penuh ikhlas setelah diserahkan oleh Madrasah
Mu’allimin karena salah satu dari tiga faktor di bawah ini:

1. Telah Tamat/Lulus Pendidikan di Mu’allimin

2. Adanya kebijakan dari Pimpinan Madrasah
3. Atas permintaan Orang Tua / Wali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tidak ada paksaan dari manapun.

Yogyakarta, _____________________
Orang Tua/Wali

__________________________
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA DAN SISWA

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Siswa : ___________________________________________________________

No. Tes : ___________________________________________________________
Diterima di Kelas : ___________________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Menyatakan diri BERSEDIA menjadi Siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun Pelajaran 2016/2017 dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati segala peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Madrasah.
Selanjutnya saya bersedia untuk :

1. Menerima dengan ikhlas penempatan kamar/Asrama dan selama belajar tidak akan merusak /
menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan. Apabila dikemudian hari saya diketahui
merusak/menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan maka saya bersedia
memperbaiki/mengganti sesuai ketentuan yang ada.
2. Tidak membawa dan atau memiliki Handphone (Hp), TV, VCD Player, Tape, MP3/MP4, dan
atau barang-barang yang tidak diperkenankan oleh Pimpinan Madrasah. Apabila di
kemudian hari saya diketemukan membawa dan atau memiliki barang-barang tersebut maka saya
bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan
umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.
3. Tidak membawa dan atau memiliki kendaraan bermotor, sepeda dan laptop , apabila
dikemudian hari saya diketemukan membawa dan memiliki barang-barang tersebut, maka saya
bersedia dan merelakan barang tersebut disita oleh Madrasah dan akan dikembalikan setelah lulus
dari Madrasah.
4. Tidak melakukan khalwat (berdua-duaan dengan wanita yang bukan muhrim) dan atau zina.
Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk
dikeluarkan / dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.
5. Tidak membawa, memiliki dan atau mengkonsumsi NAPZA dan minuman keras atau
sejenisnya. Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya
bersedia untuk dikeluarkan /dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Yogyakarta, _________________________
Menyetujui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali
Materai 6000
_______________________ __________________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Mengetahui,
Wakil Direktur III
Bidang Kesiswaan

IMAM HANAFI, S.S.

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENDIDIKAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (ORTU/WALI) : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________
Agama : ___________________________________________________________
Status hubungan : ___________________________________________________________
Keluarga dengan siswa
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _____________________________Kode Pos: ___________

Selaku Orang tua/Wali dari siswa:

Nama : ___________________________________________________________
Nomor Tes : ___________________________________________________________
Diterima dikelas : I / VII (Reguler/Bilingual*)
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN

A. Sanggup membayar sumbangan Dana Penunjang Pendidikan (DPP) sebesar

Rp 10.030.000,00 (Sepuluh juta tiga puluh ribu rupiah)
B. Sanggup membayar Dana Rutin Bulanan (DRB) Reguler sebesar Rp 925.000,00 (Sembilan
ratus dua puluh lima ribu rupiah)
C. Sanggup membayar tambahan Dana Rutin Bulanan (DRB) sebesar Rp. 50.000,00 (Lima
puluh ribu rupiah) khusus bagi kelas Bilingual
Yogyakarta, ________________
Orang Tua/Wali
Materai 6000

__________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang

*)Coret salah Satu

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN SISWA
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KADER PERSYARIKATAN
(PDKP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ___________________________________________________________
Nomor Tes : ___________________________________________________________
Kelas : ___________________________________________________________

2. Nama Orang tua:

Ayah : ___________________________________________________________
Ibu : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________

Menyatakan diri sebagai Penerima Beasiswa Peserta Didik Kader Persyarikatan Madrasah
Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pelajaran 2016/2017.

Selanjutnya saya bersedia untuk :

1. Sanggup mentaati semua peraturan dan tata teretib yang berlaku di Madrasah
2. Sanggup menjadi siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta selama 6
tahun. Apabila ternyata tidak bisa memenuhinya saya sanggup untuk mengembalikan
beasiswa PDKP yang pernah saya terima.
3. Sanggup melaksanakan pengabdian di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta
selama minimal 1 (satu) tahun setelah lulus.
4. Sanggup untuk menuntaskan seluruh mata pelajaran dalam satu tahun pelajaran yang
sedang ditempuh.
5. Berupaya dengan susngguh-sungguh untuk prestasi di bidang non akademik sesuai
dengan minat dan bakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Yogyakarta, ______________________
Menyetujui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali

Materai 6000
__________________________ __________________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Mengetahui,
Wakil Direktur III
Bidang Kesiswaan

IMAM HANAFI, S.S.

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENDIDIKAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Ortu/Wali) : ___________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _____________________________Kode Pos: ___________

Selaku Orang tua/Wali dari siswa:

Nama : ___________________________________________________________
Kelas : II, III, IV, V, VI *)

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

A. Sanggup membayar sumbangan Dana Penunjang Pendidikan

B. Sanggup membayar Dana Rutin Bulanan (DRB)

Yogyakarta, ________________
Orang Tua/Wali
Materai 6000

__________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang
*)Coret salah Satu