PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk
melaksanakan peran Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat UGD, sebagai profesional, bertanggung jawab atas tindakan
mereka. Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan
kualitas. Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi
secara konsisten di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan
bukti dari praktek klinis di fasilitas perawatan kesehatan.
The diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah
contoh pedoman yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal ini tidak
diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi perawat dari semua kewajiban
hukum. Dengan pemikiran ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran,
dengan pemberian otonomi kepada Perawat dalam penentuan katagory triase, dan
kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk penilaian pasien.
Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan.
Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Nurse Triage
termasuk praktek standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional.
Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi
persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan
bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa
perawat melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai,
pelatihan dan supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan juga
memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan
peran.
1
B. Definisi
Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian
urgensi atau struktur .
Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi
perubahan status klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika
didapatkan informasi tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi
(lihat di bawah), maka triage ulang harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali
diprioritaskan, kode triase awal dan kode triase selanjutnya harus didokumentasikan.
Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus didokumentasikan.
Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan
untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau
cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang
lebih rendah karena mereka dinilai lcukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian
emergensi, walaupun mereka mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit
untuk kondisi mereka atau mempunyai kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko
kematian.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis,
bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi.
2. Tujuan Khusus
1. Mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah
sakit dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di
seluruh lapisan masyarakat;
2
2. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang (bersifat
ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses
penilaian yang sama.
3. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan
singkat. Juga diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien
menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan
administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta tersedianya
fasilitas cuci tangan.
4. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan
kemudah aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh
komponen instalasi gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien
5. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan ,
termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan
pelayanan gawat darurat lainnya.
3
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat IGD rumah sakit.
4
BAB III
TATA LAKSANA
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)
INDIKATOR
WAKTU TUNGGU
KATEGORI AMBANG
MAKSIMUM
KINERJA
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%
Gambaran Klinis :
1. Henti jantung
2. Henti napas
3. Distress pernapasan
4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit
5. Sesak berat
6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
5
ATS 2 (Imminently life-threatening)
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di lakukan
tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
6
ATS 3 (Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain)
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Hipertensi berat
2. Kehilangan banyak darah
3. Napas pendek
4. Saturasi oksigen 90-95%
5. BSL > 16 mmol/lt
6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16. Anak-anak berisiko
17. Kasus- kasus psikiatri :
Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
Psikotik akut
Kecanduan/ potensi untuk menyerang
18. Riwayat kejang
7
ATS 4 (Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity)
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
5. Nyeri sedang
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri :
Masalah kesehatan mental
Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang
lain
Gambaran klinis :
1. Nyeri ringan
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
6. Imunisasi
7. Kasus – kasus psikiatri :
8
Gejala kronik
Disability GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS normal GCS normal
Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko jantung, efek dari obat-obatan atau
alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. Beberapa faktor
risiko
= Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan
Level triage ke yang lebih tinggi.
TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL IGD RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan
sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran
dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan.
1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:
9
• 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat
mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan
fisiologis ).Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang
berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk.
• Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct (or expected)
triage decision ' di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi
pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini
mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang
merugikan.
• Over triage di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak
buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih
lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan
riwayat penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder
memperhatikan percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage
menerapkan kebijakan dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien
jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage
kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan pasien.
11
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triase harus dialokasikan pada
kategori triage tinggi (lihat Tabel 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
pernafasan normal.
Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik nadi
, indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun
tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik
harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan
denyut jantung.
Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau
bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram
4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
peredaran darah normal.
6. Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat kemampuan
aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat
kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1).
Figur 4,1 skala AVPU
A: alert ( sadar )
V: beresponse terhadap suara ( verbal )
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
P: beresponse terhadap nyeri ( Pain )
23
bertujuan
tidak bertujuan
Response flexi
Response ektensi
U: unresponsive12( tidak berespon )
Cedera pada mata dilakukan secara hati – hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan potensial
terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan pertimbangan untuk
mentriase cedera mata menggunakan descriptor ATS
Lingkungan
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triase.
Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan
parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:
13
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang
meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan cadangan
fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.
2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi,
beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori
ATS tinggi.
3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi
klinis. Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang
mengancam kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya termasuk
kendaraan yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari
kendaraan, dan jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit
serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer
.
• Re-triase
Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD.
Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan
pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan
respon fisiologis, perilaku dan emosional. Laporan dari Pasien sendiri dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit.
Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah mempengaruhi
kapasitas fisik, emosi dan perilaku.
14
Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan
multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa
sakit.
Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:
• Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien
• Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan
faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
• Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
• Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien
• Skala keparahan nyeri.Departemen Kesehatan dan
Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian
numerik (numeric rating scale )(NRS), yang juga dikenal sebagai skor nyeri verbal (verbal pain
score atau VPS), dan skala analog visual (visual analoge scale atau VAS). Untuk anak-anak
kecil, skala pengukuran Wong-Baker FACES digunakan secara lazim. Abbey Pain Scale('
Abbey ') adalah method Australia yang telah dirancang untuk mengukur beratnya nyeri pada
orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan pengalaman nyeri mereka. Alat
ini memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur beratnya nyeri di triase. Skor
total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing dengan skor maksimal tiga
poin ( tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18 poin, skor 0-2 dinilai 'tidak
sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai 'berat'.
Tabel 7.1 penentuan katagory triase
Deskriptor Katagory ATS
Sangat berat 2
Agak berat 3
Sedang 4
Minimal 5
15
Visual analog skala
Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai
tingkat rasa sakit pada garis.
16
Triage Pada Pediatri
Penampilan umum
data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati
penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal ini penting dalam kasus di
mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan
membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas.
Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan
menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal bentuk komponen
evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma.
Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal sangat
menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi
indikator penyakit serius pada bayi.
Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan
pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi .
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan
berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan,
ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit
serius.
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat
penilaian gangguan pernafasan.
17
Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik
pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi
dan waktu pengisian ulang kapiler central.
• Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
• Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan
ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.
Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1.
Tanda Keparahan
Ringan Sedang berat
Kondisi Umum Haus, gelisah, agitasi Haus, gelisah, mudah Menarik diri, mengantuk atau
tersinggung koma; pernapasan cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele anterior normal Cekung Sangat cekung
mata normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membrane mukosa Sedikit kering Kering Kering
Turgor kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam beberapa jam
Penurunan BB 4-5 % 6-9 % 10%
Disability
Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan
dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak.
Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai
tingkat kesadaran pasien di triase.
18
Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan
dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat
mendeteksi secara klinis.
Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri
pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada
usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal,
skala wajah sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak-
anak yang lebih tua.
7
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau
pengasuh.
Mekanisme cedera anak – anak berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang
dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick
khas pada anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak – anak perlu
diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit
infeksi seperti cacar.
Riwayat penyakit dahulu
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut
mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan
imunisasi.
Tabel 8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode
surveyprimer
19
Tabel 8.2 diskriptor Fisiologis pediatri
20
nadi cepat yang sirkulasi Nadi perifer Nadi perifer
/lemah signifikan Ganguan teraba teraba
takikardia seperti : HR hemodina Ganguan Kulit Kulit
keluaran urin < 60 pada mik sedang hemodina kemerahan,hanga kemerahan,hanga
bayi : mik ringan t,da t,da
Nadi lemah : Tachycardia Tachycardia
Ganguan dan cepat Nadi ringan n kering ringan n kering
hemodinami pada perifer
k berat : brachial teraba Dehidrasi tidak
Nadi perifer Kulit Kulit < 3 t/g dehidras ada
tdk teraba pucat dan pucat dan i
Pucat kulit, dingin, hangat,
dingin, Tachycardi Tachycardi
lembab, a sedang a ringan
mottled pengisian
Signifikan ulang
tachycardia kapiler 2-4 3- 6 t/g
pengisian detik. dehidras
ulang kapiler i
> detik. >6 t/g
dehidras
Perdarahan i
yand tidak
terkontrol
Disability GCS <9 GCS 9-12 GCS >13 GGCS normal GGCS normal
Penurunan Penurunan tidak ada tidak ada
aktifitas aktifitas penurunan GCS penurunan GCS
pada pada
21
tingkat tingkat dari sebelumnya dari sebelumnya
berat : sedang :
Penurunan Tidak ada
Tidak ada Lethargia
aktifitas pada Penurunan
kontak
tingkat ringan : aktifitas :
mata Kontak
Penurunan mata jika Diam tapi ada Bermain
tonus otot dirangsang kontak mata
tersenyum
Berinteraksi
dengan orang tua
22
kaki • kelok!
• ejeksi / penyalahgun Korban
rollover aan zat kekerasan,
• • immuno- misalnya
berkepanjan dikompromik • Anak
gan an beresiko
pelepasan • Penyakit •
menit bawaan penyeranga
• kematian • medis HX n seksual
penghuni kompleks. •
mobil yang pengabaian
sama
• ledakan.
.
Kategori 1 -
Kategori
Langsung
23
vital sign vital sign sign Tidak ada
Meminta Meminta Meminta Perubahan vital
analgesia analgesia analgesia sign
menolak
analgesia
Gangguan Gangguan Gangguan Tidak Gangguan
neurovascular neurovascular neurovascular neurovascular
berat sedang ringan :
Tidk ad nadi nadi ada nadi ada
Tidak ada ada sensasi normal /↓sensasi
sensasi Dingin Dingin
Dingin bergerak Normal
Tidak bergerak ↓ pengisian /↓bergerak
↓ pengisian kapiler pengisian kapiler
kapiler normal
24
Kehamilan dan primery survey
Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas
memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil sering sulit diintubasi
karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan
fisiologis kardiovaskular.
Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat
pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan
nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan penyakit
mereka selama kehamilan.
Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan
estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah
diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua.
Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita
hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu
kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan
tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi
wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen Kesehatan dan Penuaa-
DaruratArteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki kecenderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat
medis sebelumnya.
25
Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan
berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates.
Hal – hal penting yang perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya
karena hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada
peningkatan resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH))
pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba
dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-
memerlukan penilaian medis yang mendesak.
4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral
kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika
pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem
koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.
6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk
trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin
sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika
kehilangan sepertiga dari volume darah .
7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.
26
• Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan
darah merah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama.
• Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang
mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat.
• Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
• Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan
perdarahan pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik -. artemen
KesehaNyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya kehamilan
ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada
umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit
yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.
27
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak.
• Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20
minggu kehamilan.
• Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta.
• Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai
dengan rasa sakit.
• Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah mungkin
tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan
pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih
mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya
adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit perut.
28
• Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah pola
pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada
atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.
3. Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas
kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada
pasien mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan
mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya
penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien
meningkat, cari bantuan segera.
DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia,
delirium, cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang
29
tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya
bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi
masalah-masalah kesehatan mental.
30
• Apakah mereka berorientasi?
Bagaimana pasien bereaksi?
• Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga,
ditarik, tidak tepat atau takut?
• Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat
atau benda?
• Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya
mengapa? "
• 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
• 'Apakah Anda minum obat ? "
Percakapan dan suasana hati ( mood )
• Bahasa apa yang sedang diucapkan?
• Apakah penterjemah diperlukan?
Percakapan
Bagaimana pasien berbicara?
Apakah percakapan mereka masuk akal?
• Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?
• Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
• Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
• Apakah mereka berbicara dengan marah?
• Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
• Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
• Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar
suara-suara?
• Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD?
31
Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan
bahwa mereka merasa:
• rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?
• Marah atau pemarah?
• Cemas, takut atau takut?
• Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi?
• Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan?
Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri,
ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka,
mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan
kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru ini?
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? "
• 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal
ini? "
• 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? "
• 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ? emen Kesehatan dan Penuaan –
Da Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau niat,
perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang-
Undang Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan
observasi ketat).
32
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Seberapa sering anda memiliki pikiran? "
• 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? "
• 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol?
Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:
Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok
gejala progresif, yang paling umum adalah:
• kehilangan memori dan kebingungan
• penurunan intelektual
• Perubahan kepribadian.
Subtipe meliputi:
• demensia vaskular
• Penyakit Alzheimer
• demensia alkohol.
Komplikasi demensia meliputi:
• Delirium
• sakit fisik
• depresi
• gejala psikotik.
Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan
dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah
suatu kondisi organik reversibel yang ditandai dengan:
• fluktuasi keadaan sadar
• agitasi psikomotor
33
• Pikiran yang tidak terorganisir.
• gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.
Pemuda
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan
merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.
Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi.
Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang
amphetamine (kecepatan) derivatif.
Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid,
termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan.
Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku
akut dan komplikasi medis adalah prioritas.
Menerapkan ATS
34
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan bersama
dengan ATS.
35
Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental
Kode triage dan target waktu Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum
penanganan
36
diri sendiri atau orang lain, memadai untuk memberikan
bahwa orang tersebut
pengekangan / penahanan
tidak dapat menolak (perintah berdasarkan standar institusi
halusinasi)
37
Dalam 10 menit bahaya untuk diri sendiri - agitasi yang ekstrim / pengawasan visual berkelnajutan
kegelisahan (lihat definisi di bawah)
atau orang lain
- Secara fisik / verbal agresif
DAN / ATAU
- Bingung / tidak dapat bekerja Tindakan
Klien secara fisik diikat di
sama
UGD - beritahukan staf medis segera
- Halusinasi / delusi / paranoia
DAN / ATAU - Alert triase kesehatan mental
- Memerlukan pengekangan /
gangguan perilaku berat - Menyediakan lingkungan yang
penahanan
aman bagi pasien dan orang lain
Australasia Triage
- resiko Tinggi melarikan diri
Skala 1 menyatakan: - Gunakan teknik menenangkan
dan tidak menunggu untuk
(obat oral, waktu di daerah
Kekerasan atau agresif (jika): pengobatan
tenang)
- ancaman Segera terhadap
- Pastikan personil yang
diri sendiri atau orang lain
Dilaporkan memadai untuk memberikan
- Memerlukan atau telah pengekangan / penahanan
- Upaya mencedrai diri
terpasang pengikat
/mengancam mencederai diri pertimbangkan
- Agitasi parah atau
- Ancaman merugikan orang - Jika teknik menenngkan tidak
38
menyerang lain efektif, triase kembali ke kategori
1 (lihat di atas)
- Tidak dapat menunggu
dengan aman - petugas Keamanan harus hadir
sampai pasien dibius jika perlu
39
Australasia Triage - Ambivalensi tentang orang
Skala 1 menyatakan: pengobatan
40
- gangguan proses pikir - Agresivitas
41
semi urgen - Irritabel tanpa menyerang
Dilaporkan pertimbangkan
has presentasi
- ada riwayat gangguan - Re-triage jika ada bukti
kesehatan mental peningkatan gangguan perilaku
- Agresivitas
- peningkatan distress
42
- Intoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen
43
- krisis Sosial, secara klinis riwayat kronis
pasien baik
gejala psikotik
atau hubungan
44
Definisi :
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung
di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit
pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
* prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan
fasilitas.
45
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan /
atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari akuntabilitas dalam praktik.
Australasian College of emergency medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas
menyatakan tentang informasi minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap episode
triase.
46