Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PRESTASI AKADEMIK NASIONAL PERGURUAN TINGGI KEAGAMAAN ISLAM NEGERI


(SPAN-PTKIN) TAHUN 2019

Nama Siswa
Kabupaten Tempat Lahir Tgl Lahir

Nomor Induk Kependudukan (NIK)


Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Agama Islam Protestan Katolik Hindu Budha
Alamat Lengkap Siswa
Kabupaten
Provinsi
No. Telpon/HP
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah
Pendidikan Terakhir Ayah Tidak Sekolah/Putus Sekolah SD SMP SMA
Diploma Sarjana (S1) S2 S3
Nama Ibu
Pendidikan Terakhir Ibu Tidak Sekolah/Putus Sekolah SD SMP SMA
Diploma Sarjana (S1) S2 S3
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ayah Rp.
Penghasilan Ibu Rp.
Alamat Orang Tua
Kabupaten
Provinsi
No. Telpon/HP Orang Tua
Data Prestasi
Capaian Juara I Juara II Juara III Harapan 1 Harapan 2 & 3
Keterangan Prestasi
Tingkat Prestasi Kabupaten Provinsi Nasional Internasional
Bukti Prestasi Lampirkan bukti prestasi
Pilihan Perguruan Tinggi
PTKIN Pilihan I
Jurusan 1
2
PTKIN Pilihan II
Jurusan 1
2