FORMULIR

No. Kode : ADM/FORM- /2018

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) No. Revisi : 01

UPT PUSKESMAS PASUNDAN Tgl. Mulai Berlaku : 02 FEBRUARI 2018

KOTA SAMARINDA

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
DANA ALAT TENAGA

Meningkatkan Transportasi Materi

pengetahuan orang petugas : 2 org x 34 Dokter gigi /
KESEHATAN GIGI Penyuluhan Gigi dan Mulut di tua Balita tentang penyuluhan,
1. Orang Tua Balita 100% posyandu x Perawat gigi
MASYARAKAT Posyandu Balita Buku
Kesehatan Gigi dan Rp.30.000 = dan Admin
Harian/Kegiatan
Mulut pada Balita Rp.2.040.000

Mengetahui tingkat Transportasi

Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Kesehatan Gigi dan petugas : 2 org x 34 Alat diagnostik, Dokter gigi /
2. Mulut Balita di Balita 100% posyandu x perawat gigi
Posyandu Balita senter
wilayah kerja PKM Rp.30.000 = dan Admin
Pasundan Rp.2.040.000

Mengetahui derajat
Kesehatan Gigi dan
Mulut (Pengamatan Dokter gigi /
Pembuatan Odontogram di ATK, lembar
3. Epidemiologi Balita 100% _ perawat gigi
Posyandu Balita Odontogram
Penyakit Gigi dan dan Admin
Mulut) Balita tiap
individu
 Meningkatkan Transportasi Materi
pengetahuan para petugas : 2 org x 7 Dokter gigi /
Penyuluhan Gigi dan Mulut di penyuluhan,
4. Lansia tentang Lansia 100% posyandu x perawat gigi
Posyandu Lansia Buku
Kesehatan Gigi dan Rp.30.000 = dan Admin
Harian/Kegiatan
Mulut pada Lansia Rp.420.000

Mengetahui tingkat Transportasi

Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Kesehatan Gigi dan petugas : 2 org x 7 Dokter gigi /
Alat diagnostik,
5. Mulut Lansia di Lansia 100% posyandu x perawat gigi
Posyandu Lansia senter
wilayah kerja PKM Rp.30.000 = dan Admin
Pasundan Rp.420.000

Mengetahui derajat
Kesehatan Gigi dan
Mulut (Pengamatan Dokter gigi /
Pembuatan Odontogram di ATK, lembar
6. Epidemiologi Lansia 100% _ perawat gigi
Posyandu Lansia Odontogram
Penyakit Gigi dan dan Admin
Mulut) Lansia tiap
individu
 dr. Panuturi Ratih E.T Sinaga

INDIKATOR SUMBER
KEBERHASILAN PEMBIAYAAN

Semua Posyandu Balita

mendapatkan
penyuluhan tentang BOK
Kesehatan Gigi dan
Mulut

Semua Posyandu Balita

mendapatkan
pemeriksaan BOK
Kesehatan Gigi dan
Mulut

Pengamatan
Epidemiologi penyakit
Gigi dan Mulut di _
Posyandu Balita dapat
tercatat
 Semua Posyandu
Lansia mendapatkan
penyuluhan tentang BOK
Kesehatan Gigi dan
Mulut

Semua Posyandu
Lansia mendapatkan
pemeriksaan BOK
Kesehatan Gigi dan
Mulut

Pengamatan
Epidemiologi penyakit
Gigi dan Mulut di _
Posyandu Balita dapat
tercatat
 FORMULIR

No. Kode : ADM/FORM- /20

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) No. Revisi : 01

UPT PUSKESMAS PASUNDAN KOTA Tgl. Mulai Berlaku : 02 FEBRUARI 201

SAMARINDA

PROGRAM : UKGM (UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

VOLUME RINCIAN J
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI TENAGA
KEGIATAN PELAKSANAAN
1 2

Meningkatkan
pengetahuan orang tua Dokter gigi /
1. Penyuluhan Gigi dan Mulut di 2 org x 34 posy x
Balita tentang Orang Tua Balita 100% Transport petugas Posyandu Balita Perawat gigi dan V V
Posyandu Balita 1 kali
Kesehatan Gigi dsn Admin
Mulut pada Balita

Mengetahui tingkat Dokter gigi /

2. Pemeriksaan Gigi dan Mulut Kesehatan Gigi dan 2 org x 34 posy x
Balita 100% _ Posyandu Balita Perawat gigi dan V V
di Posyandu Balita Mulut Balita di wilayah 1 kali Admin
kerja PKM Pasundan

Mengetahui derajat
Kesehatan Gigi dan Dokter gigi /
3. Pembuatan Odontogram di Mulut (Pengamatan Balita 100% _ Posyandu Balita Perawat gigi dan V V
Posyandu Balita Epidemiologi Penyakit Admin
Gigi dan Mulut) Balita
tiap individu
 Mengetahui derajat
Kesehatan Gigi dan Dokter gigi /
3. Pembuatan Odontogram di Mulut (Pengamatan Balita 100% _ Posyandu Balita Perawat gigi dan V V
Posyandu Balita Epidemiologi Penyakit Admin
Gigi dan Mulut) Balita
tiap individu
: ADM/FORM- /2018

: 01

: 02 FEBRUARI 2018
dr. Panuturi Ratih E.T Sinaga

JADWAL (bulan)
BIAYA
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

V V V V V V V V V Rp. 2.040.000

V V V V V V V V V

V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
 FORMULIR
No. Kode

TARGET BULANAN PENCAPAIAN PROGRAM No. Revisi

UPT PUSKESMAS PASUNDAN Tgl. Mulai Berlaku

KOTA SAMARINDA

PROGRAM : UKGM (UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

JUMLAH TARGET TAHUNAN DEFINISI CARA PERHITUNGAN TARGET

NO INDIKATOR PROGRAM SASARAN SASARAN OPERASIONAL
ABSOLUT % PEMBILANG PENYEBUT JAN FEB MAR APR

Jumlah Penyuluhan Jumlah seluruh

Penyuluhan tentang tentang Kesehatan Posyandu Balita
Kesehatan gigi dan
1. Penyuluhan Gigi dan 34 Posyandu gigi dan mulut yang yang
Orang Tua Balita 34 100% mulut yang ada di wilayah 2 3 3 3
Mulut di Posyandu Balita Balita dilakukan pada
dilaksanakan di kerja PKM
Posyandu Balita
Posyandu Pasundan
pada bulan tersebut

Jumlah
Pemeriksaan Pemeriksaan Jumlah seluruh
Kesehatan gigi dan Kesehatan gigi dan Posyandu Balita
2. Pemeriksaan Gigi dan 34 Posyandu
Balita 34 100% mulut yang mulut yang yang ada di wilayah 2 3 3 3
Mulut di Posyandu Balita Balita dilaksanakan di dilakukan pada kerja PKM
Posyandu Posyandu Balita Pasundan
pada bulan tersebut

Jumlah seluruh
Pembuatan sampel Balita (tiap
Odontogram tentang Jumlah seluruh posyandu Balita
Balita yang
tingkat Kesehatan diperiksa diambil sampel 7
3. Pembuatan Odontogram di gigi dan mulut pada posyandudiBalita
seluruh
Balita 238 Balita 238 100% Balita) yang 14 21 21 21
Posyandu Balita di diperiksa di seluruh
Balita yang wilayah PKM
dilaksanakan di posyandu Balita di
Pasundan
Posyandu wilayah PKM
Pasundan
 Jumlah seluruh
Pembuatan sampel Balita (tiap
Odontogram tentang Jumlah seluruh posyandu Balita
Balita yang
tingkat Kesehatan diperiksa diambil sampel 7
3. Pembuatan Odontogram di gigi dan mulut pada posyandudiBalita
seluruh
Balita 238 Balita 238 100% Balita) yang 14 21 21 21
Posyandu Balita di diperiksa di seluruh
Balita yang wilayah PKM
dilaksanakan di Pasundan posyandu Balita di
Posyandu wilayah PKM
Pasundan
 ode : ADM/FORM- /2018

evisi : 01

Mulai Berlaku : 02 FEBRUARI 2018

dr. Panuturi Ratih E.T Sinaga

TARGET BULANAN
MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

1 0 4 3 6 6 3 0

1 0 4 3 6 6 3 0

7 0 28 21 42 42 21 0
7 0 28 21 42 42 21 0
 FORMULIR
No. Kode

CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN PUSKESMAS No. Revisi

Tgl. Mulai Berlaku

n

UPAYA : KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM : UKGM (UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)
BULAN : DESEMBER 2018
TARGET SASARAN (T) PENCAPAIAN (H)
PERTAHUN BULAN INI BULAN INI CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN MASALAH
%
Abs % Abs % Abs %

Penyuluhan Gigi dan Orang Tua 34 Posyandu

1. Mulut di Posyandu 0 0% 0 0% 0 0% 0 Tidak ada masalah
Balita Balita
Balita

Pembuatan 34 Posyandu
2. Odontogram di Balita 0 0% 0 0% 0 0% 0 Tidak ada masalah
Balita
Posyandu Balita

Pemeriksaan Gigi dan

3. Mulut di Posyandu Balita 238 Balita 0 0% 0 0% 0 0% 0 Tidak ada masalah
Balita
: ADM/FORM- /2018

: 01

: 02 FEBRUARI 2018
dr. Panuturi Ratih E. T Sinaga

RENCANA TINDAK
ANALISA MASALAH TINDAK LANJUT
LANJUT

Kegiatan akan
Kegiatan akan dilanjutkan dilanjutkan di tahun
_ di tahun mendatang mendatang sesuai
target dan sasaran

Kegiatan akan
Kegiatan akan dilanjutkan dilanjutkan di tahun
_ di tahun mendatang mendatang sesuai
target dan sasaran

Kegiatan akan
Kegiatan akan dilanjutkan dilanjutkan di tahun
_ di tahun mendatang mendatang sesuai
target dan sasaran
 FORMULIR
No. Kode : ADM/FORM- /2018
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT No. Revisi : 01
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
KOTA SAMARINDA Tgl. Mulai Berlaku : 02 FEBRUARI 2018

UKM : PENGEMBANGAN
BULAN : DESEMBER 2018
KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN KESESUAIAN
NO KEGIATAN JADWAL SASARAN TEMPAT HASIL MASALAH ANALISA PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1. Penyuluhan Gigi dan Mulut di Kegiatan akan dilanjutkan di tahun

V V V V Tidak ada Tidak ada
Posyandu Balita mendatang

2. Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Kegiatan akan dilanjutkan di tahun

V V V V Tidak ada Tidak ada
Posyandu Balita mendatang

3. Pembuatan Odontogram di Kegiatan akan dilanjutkan di tahun

V V V V Tidak ada Tidak ada
Posyandu Balita mendatang
 dr. Panuturi Ratih E.T Sinaga

TINDAK LANJUT

Kegiatan akan dilaksanakan di

tahun mendatang sesuai target dan
sasaran

Kegiatan akan dilaksanakan di

tahun mendatang sesuai target dan
sasaran

Kegiatan akan dilaksanakan di

tahun mendatang sesuai target dan
sasaran
 FORMULIR
No. Kode : ADM/FORM- /2018

PDCA/PERBAIKAN No. Revisi : 01

UPT PUSKESMAS PASUNDAN Tgl. Mulai Berlaku : 02 FEBRUARI 2018
KOTA SAMARINDA

UPAYA/PROGRAM : UKGM (UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

ANALISA SEBAB PERENCANAAN (RTL) PELAKSANAAN (TL) PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT
NO MASALAH MASALAH
P D C A

Tidak Ada Masalah _ _ _ _ _

dr. Panuturi Ratih E.T Sinaga

KETERANGAN

_
 FORMULIR

No. Kode : ADM/FORM- /2018

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) No. Revisi : 01

UPT PUSKESMAS PASUNDAN KOTA Tgl. Mulai Berlaku : 02 FEBRUARI 2018

SAMARINDA

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET
DANA ALAT TENAGA

Meningkatkan pengetahuan Transportasi petugas : 2

1. KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Penyuluhan Gigi dan Mulut di Posyandu orang tua Balita tentang Orang Tua Balita 100% org x 34 posyandu x Materi penyuluhan, Dokter gigi / Perawat
Balita Kesehatan Gigi dan Mulut Rp.30.000 = Rp.2.040.000 Buku Harian/Kegiatan gigi dan Admin
pada Balita

Mengetahui tingkat
Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Posyandu Kesehatan Gigi dan Mulut
2.
Balita Balita di wilayah kerja PKM
Pasundan
Transportasi petugas : 2 Dokter gigi / perawat
Balita 100% org x 34 posyandu x Alat diagnostik, senter
gigi dan Admin
Rp.30.000 = Rp.2.040.000

Mengetahui derajat
Kesehatan Gigi dan Mulut
Pembuatan Odontogram di Posyandu ATK, lembar Dokter gigi / perawat
3. (Pengamatan Epidemiologi Balita 100% _
Balita Odontogram gigi dan Admin
Penyakit Gigi dan Mulut)
Balita tiap individu
 Meningkatkan pengetahuan
Transportasi petugas : 2
Penyuluhan Gigi dan Mulut di Posyandu para Lansia tentang Materi penyuluhan, Dokter gigi / perawat
4. Lansia 100% org x 7 posyandu x
Lansia Kesehatan Gigi dan Mulut Buku Harian/Kegiatan gigi dan Admin
Rp.30.000 = Rp.420.000
pada Lansia

Mengetahui tingkat Transportasi petugas : 2

Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Posyandu Kesehatan Gigi dan Mulut Alat diagnostik, senter Dokter gigi / perawat
5. Lansia 100% org x 7 posyandu x
Lansia Lansia di wilayah kerja gigi dan Admin
Rp.30.000 = Rp.420.000
PKM Pasundan

Mengetahui derajat
Kesehatan Gigi dan Mulut
Pembuatan Odontogram di Posyandu ATK, lembar Dokter gigi / perawat
6. (Pengamatan Epidemiologi Lansia 100% _
Lansia Odontogram gigi dan Admin
Penyakit Gigi dan Mulut)
Lansia tiap individu
 dr. Panuturi Ratih E.T Sinaga

SUMBER
INDIKATOR KEBERHASILAN PEMBIAYAAN

Semua Posyandu Balita

mendapatkan penyuluhan BOK
tentang Kesehatan Gigi dan
Mulut

Semua Posyandu Balita

mendapatkan pemeriksaan BOK
Kesehatan Gigi dan Mulut

Pengamatan Epidemiologi
penyakit Gigi dan Mulut di _
Posyandu Balita dapat tercatat
 Semua Posyandu Lansia
mendapatkan penyuluhan BOK
tentang Kesehatan Gigi dan
Mulut

Semua Posyandu Lansia

mendapatkan pemeriksaan BOK
Kesehatan Gigi dan Mulut

Pengamatan Epidemiologi
penyakit Gigi dan Mulut di _
Posyandu Balita dapat tercatat