(SNH - 2019) Panduan KKN Xii

BUKU PANDUAN
KULIAH KERJA NYATA (KKN)
NAMA :………………………..
NIM : ………………………..
NO.HP : ………………………..
PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2019
BUKU PANDUAN
KULIAH KERJA NYATA (KKN)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
17 JUNI-13 JULI 2019
Editor
Yahya Haskas, SH., M.Kn., M.Mkes
Dr. Yusran Haskas, SKM., S.Kep., Ns., M.Kes
Dr. Yasir Haskas, S.Pt., SE., M.Mkes
Tim Penyusun
Pengarah
Dr. Suarnianti, SKM., S.Kep., M.Kes
Suhartatik, S.Kep., Ns., M.Kes
Adriani Kadir, S.Kom., M.Mkes
Sri Darmawan, SKM., M.Kes
Erna Kadrianti, S.Kep., Ns., M.Kep
Syaifuddin, S.Kep., Ns., M.Kes
Penyusun Buku
1. Andi Amalia Wildani., S.Kep., Ns., M.Kep
2. Uchira, S.Kep., Ns., M.Kep
3. Indra Dewi, S.Kep., Ns., M.Kes
4. Amriati Mutmainna, S.Kep., Ns., MSN
5. Sitti Nurbaya, S.Kep., Ns., M.Kes
6. Rusni Mato S.Kep., Ns., M.Kes
7. Dr. Darwis, M.Kes
8. Dr. Muzakkir, M.Kes
9. Hasriana, S.Kep., Ns., M.Kes
10. Ratna, S.Kep., Ns., M.Kes
STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Jl. P. Kemerdekaan VIII No.24, Tamalanrea Jaya, Tamalanrea, Kota Makassar,
Sulawesi Selatan 90245, No. Telp (0411) 582104
Email: info@stikesnh.ac.id
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan karunia-Nya kepada Tim
Penyusun sehingga Buku Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Program Sarjana (S1)
Ilmu Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar dapat terselesaikan. Buku ini
disusun sebagai acuan mahasiswa selama mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata
(KKN) di daerah yang telah ditetapkan oleh institusi. Penyusun juga mengharapkan
agar buku ini dapat digunakan oleh dosen Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) dalam membimbing dan memfasilitasi mahasiswa bimbingannya.
Harapan kami kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) ini bukan hanya sekedar memenuhi
tuntutan pelaksanaan kurikulum namun menjadi bukti nyata peran para cendekia muda
dalam membangun kepedulian dan memberikan kontribusi permasalahan-permasalahan
yang terjadi di masyarakat.
Terima kasih kepada jajaran pimpinan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Nani
Hasanuddin Makassar serta pihak-pihak lain yang telah memfasilitasi proses
penyusunan buku ini. Buku panduan ini diharapkan dapat dipelajari dan dimanfaatkan
sebaik-baiknya bagi keberhasilan studi mahasiswa Program Sarjana (S1) Ilmu
Keperawatan. Penyusun menyadari bahwa isi buku ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu kritik dan saran membangun sangatlah diharapkan demi penyempurnaan
buku ini di masa yang akan datang.
Makassar, Juni 2019

Tim Penyusun
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ............................................................................. i

KATA PENGANTAR .............................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................ iii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ iv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Falsafah ......................................................................................... 2
1.3 Pengertian dan Tujuan ................................................................... 3
1.4 Sasaran .......................................................................................... 3
1.5 Arah .............................................................................................. 4
1.6 Fungsi ........................................................................................... 4
BAB 2 PENGELOLAAN DAN LINGKUP KKN

2.1 Pengelola KKN ........................................................................... 5
2.2 Ruang Lingkup KKN .................................................................. 9
2.3 Target .......................................................................................... 10
2.4 Lokasi dan Waktu ........................................................................ 10
2.5 Jumlah Mahasiswa ...................................................................... 10
BAB 3 TATA TERTIB

3.1 Pra-KKN ...................................................................................... 11
3.2 Pelaksanaan KKN ........................................................................ 11
3.3 Sanksi Pelanggaran Tata Tertib .................................................... 12
BAB 4 PROSES PELAKSANAAN KKN

4.1 Pra-KKN ........................................................................................ 13
4.2 Pelaksanaan KKN .......................................................................... 15
4.3 Penyusunan Laporan ...................................................................... 20
4.4 Evaluasi.......................................................................................... 22
LAMPIRAN
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Tugas Pengelola Program KKN ................................................ 6
Tabel 2.2 Tugas Pengorganisasian Mahasiswa KKN ................................ 7
Tabel 2.3 Jumlah Kelompok dan Mahasiswa KKN tiap Dusun ................. 10
Tabel 4.1 Pelaksanaan Kegiatan KKN ...................................................... 15
Tabel 4.2 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan KKN .......................................... 16
Tabel 4.3 Komponen-Komponen Penilaian .............................................. 23
Tabel 4.4 Konversi Nilai Akhir................................................................. 24
v
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Daftar Nama Mahasiswa KKN
Lampiran 2 Format Laporan Pendahuluan Tugas Individu
Lampiran 3 Format Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga/ Gerontik
Lampiran 4 Format Laporan Kelompok
Lampiran 5 Format Laporan Desa
Lampiran 6 Format Penilaian Laporan Pendahuluan
Lampiran 7 Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan
Lampiran 8 Format Penilaian Supervisi
Lampiran 9 Format Penilaian Praktik Harian Individu
Lampiran 10 Format Penilaian Perilaku Profesional dan Etika
Lampiran 11 Format Penilaian Persiapan dan Partisipasi di Kelompok
Lampiran 12 Format Loogbook
Lampiran 13 Format Absensi
Lampiran 14 Format Penilaian Laporan Kelompok
Lampiran 15 Format Penilaian Penyuluhan
Lampiran 16 Format Penilaian Presentasi Kelompok
Lampiran 17 Rekapitulasi Penilaian
Lampiran 18 Format Buku Tamu
Lampiran 19 Format Surat Izin Meninggalkan Lokasi KKN
Lampiran 20 Format Laporan Kunjungan DPL ke Lokasi KKN
Lampiran 21 Format Berita Acara Penyerahan Mahasiswa KKN
Lampiran 22 Format Berita Acara Penyerahan Kembali/ Penarikan Mahasiswa KKN
vi
vii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pengabdian pada masyarakat menjadi salah satu tugas pokok perguruan tinggi. Kegiatan
Kuliah Nyata (KKN) merupakan salah satu bentuk kegiatan pengabdian masyarakat
yang dilaksanakan oleh mahasiswa. Kegiatan ini termasuk kegiatan pembelajaran wajib
yang ditempuh mahasiswa program strata-1. Program kegiatan pengabdian pada
masyarakat yang dengan pendekatan multidisipliner pada perguruan tinggi ini telah
dicanangkan oleh Departemen Pendidikan dan Kebudayaan mulai tahun 1971. Pada
tahun tersebut juga dimunculkan program Kuliah Kerja Nyata, yang dilaksanakan atas
dasar kesadaran mahasiswa untuk dapat mengimplementasikan keilmuan dan
memberikan sumbang pikir terhadap permasalahan-permasalahan yang terjadi di
masyarakat.
KKN adalah suatu kegiatan intrakurikuler yang memadukan Pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi pada umumnya dan Catur Dharma Perguruan Tinggi khususnya di
STIKES Nani Hasanuddin Makassar. KKN dimaksudkan untuk memberikan bekal
kepada mahasiswa berupa pengalaman belajar bemasyarakat dan pemberdayaan
masyarakat. Keterpaduan pelaksanaan Catur Dharma Perguruan Tinggi di STIKES
NHM yang meliputi aspek pendidikan dan pengajaran, pengabdian masyarakat yang
berbasis penelitian serta implementasi kesehatan dari tindakan keperawatan menjadi
landasan dalam perencanaan, pelaksanaan dan paramater evaluasi KKN. Dengan
demikian rangkaian kegiatan KKN menjadi bagian dari pelaksanaan visi dan misi
Program Studi Sarjana Ilmu Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar.
Oleh sebab itu sebagai bagian integral dari proses pendidikan, KKN memiliki
karakteristik khusus. Aspek fundamental yang terkandung dalam KKN antara lain
pendekatan interdisipliner dan komprehensif dalam penatalaksanaan masalah kesehatan,
lintas sektoral, dimensi yang luas, komprehensif dan keterlibatan secara aktif. Sebagai
bagian integral dari kurikulum, berarti bahwa kegiatan KKN pendidikan strata 1 (S1)
merupakan program yang tidak berdiri sendiri dan tidak terpisahkan dari tujuan da nisi
pendidikan lainnya. Berperan sebagai pengikat dan perangkum semua isi kurikulum
sehingga dapat menambah atau melengkapi kurikulum. Dalam operasionalnya
mahasiswa mengembangkan pola pikir dan pola kerja inter disipliner untuk
memecahkan berbagai persoalan yang ada di lokasi KKN. Selain itu, KKN juga berfungsi
sebagai pengikat, perangkum, penambah dan pelengkap kurikulum yang ada. KKN
merupakan pengalaman belajar yang menghubungkan konsep akademis yang didasarkan
pada realita kehidupan masyarakat.
KKN merupakan wahana penerapan dan pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi

dan seni dalam tindakan keperawatan, dilaksanakan di luar kampus, dalam waktu,
mekanisme kerja, dan persyaratan tertentu. Oleh karena itu, kegiatan dan pengelolaan
KKN tersebut menjamin adanya "keterkaitan" antara dunia akademik yang teoritik
dengan dunia nyata. Selain membangun kepribadian mahasiswa, program KKN juga
bertujuan untuk mengembangkan institusi dan memberdayakan mahasiswa serta
masyarakat. program kegiatan yang direncanakan bertumpu pada permasalahan dan
kebutuhan nyata di lapangan, dilaksanakan sesuai dengan daya dukung sumber daya
yang tersedia. Keterlibatan aktif masyarakat; kegiatan KKN dilaksanakan dengan
semangat mengembangkan partisipasi aktif masyarakat, dengan sinergis dan interaktif
dengan masyarakat (co-creation).
Program KKN bersifat wajib bagi semua mahasiswa strata 1, karena kegiatan ini yang
di implementasikan dengan berbagai program, mampu meningkatkan kepedulian dan
empati mahasiswa terhadap permasalahan-permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat.
Mahasiswa melalui kegiatan KKN mampu memberikan konstribusi dalam memecahkan
persoalan yang dihadapi masyarakat. Pembelajaran langsung di masyarakat ini juga
memberikan kemanfaatan yang saling menguntungkan antara mahasiswa dan
masyarakat. Mahasiswa mampu berinteraksi langsung dan banyak memperoleh
pengalaman dan pembelajaran kehidupan bermasyarakat yang sesungguhnya.
Mahasiswa dapat memperoleh pengalaman baru dari pembelajaran tersebut. Demikian
juga masyarakat akan dapat memperoleh infromasi-informasi terkini, seperti aplikasi
teknologi tepat guna dalam masalah kesehatan dan lain-lain.
Sedangkan bagi Perguruan Tinggi, kegiatan KKN yang sudah terdokumentasikan dapat
digunakan sebagai bagian dari sumber belajaran dosen di kelas. Hal tersebut menjadi
nilai tambah bagi kehidupan akademik di kampus. Dengan demikian kegiatan KKN,
memberikan banyak keuntungan, baik mahasiswa, masyarakat, Perguruan Tinggi dan
Pemerintahan Daerah setempat. STIKES Nani Hasanuddin Makassar merupakan
kampus yang mempunyai program studi keperawatan yang bersenergi dalam
pelaksanaan pengabdian selain bersinergi dengan pemerintah juga bersinergi dengan
program-program persyarikatan sesuai dengan tingkatan di wilayah tersebut. Persoalan
dan tantangan yang dihadapi semakin berat, berbagai persoalan yang muncul baik
keumatan dan kebangsaan membutuhkan kerja keras oleh semua elemen Perguruan
Tinggi.
Pada hakekatnya persoalan-persoalan yang dihadapi masyarakat merupakan bagian dari

persoalan STIKES Nani Hasanuddin Makassar, sehingga sebagai salah satu amal usaha
STIKES, STIKES Nani Hasanuddin Makassar harus ikut ambil bagian dalam membantu
memecahkan persoalan-persoalan di masyarakat sesuai dengan kapasitasnya. Program
KKN yang dipersiapkan STIKES, menuntut adanya peningkatan bobot profesi dan
dalam pelaksanaannya dilakukan secara interdisiplin serta harus bermanfaat bagi
masyarakat.
1.2 Falsafah
KKN adalah bagian integral dari proses pendidikan yang mempunyai ciri-ciri khusus,
serta mengandung sekurang-kurangnya 5 (lima) aspek yang fundamental dan
berwawasan filosofis yang satu sama lainnya tidak dapat dipisahkan, yaitu :
1.2.1 Keterpaduan pelaksanaan Tri Darma Perguruan Tinggi
1.2.2 Pendekatan interdisipliner dan Komperhensif
1.2.3 Lintas sektoral
1.2.4 Dimensi yang luas dan pragmatis
1.2.5 Keterlibatan anggota masyarakat secara aktif
No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/SK1
Tgl. Berlaku 14-06-2019
Revisi 01
1.3 Pengertian dan Tujuan
KKN adalah suatu media pembelajaran mahasiswa di tengah-tengah masyarakat luar
kampus yang bermuatan Tri Darma Perguruan Tinggi yang relevan dengan proses
pembangunan menuju masyarakat gemar belajar dan membangun.
Secara eksplisit, KKN mempunyai tujuan sebagai berikut:

1.3.1 Melaksanakan kegiatan KKN sebagai mata kuliah wajib bagi mahasiswa
program S1 Ilmu Keperawatan, dengan tetap mengedepankan nilai-nilai
1.3.2 Melaksanakan terapan IPTEKS secara teamwork dan interdispliner dalam
berbagai program pembelajaran dan pemberdayaan masyarakat untuk
mendukung solusi alternatif dalam pemenuhan kebutuhan kehidupan masyarakat
secara mandiri dan berkelanjutan
1.3.3 Mengkondisikan agar mahasiswa mempunyai kepekaan dan empati terhadap
lingkungan dan masyarakat serta tergerak untuk menyelesaikan beberapa
permasalahan yang ada di masyarakat
1.3.4 Meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam mengambil keputusan dan
mengembangkan inovasi yang tepat berdasarkan analisis ilmiah, dan
memberikan petunjuk dalam memilih berbagai alternatif solusi secara mandiri
dan kelompok dalam pelaksanaan program pembelajaran dan pembedayaan
masyarakat
1.3.5 Menerapkan KKN agar dalam pelaksanaannya dapat menjadi tools solusi
penanganan masalah pembangunan di wilayah sekitar kampus khusunya dan di
Indonesia pada umumnya.
1.3.6 Menjalin kerjasama dengan mitra (pemda, industri, organisasi profesi, organisasi
massa, organisasi perempuan, Usaha Kecil Menengah, masyarakat umum, atau
stakeholder
1.3.7 Menanamkan jiwa peneliti (Eksploratif dan analisis) serta mendorong learning
community dan learning society
1.4 Sasaran
Pada dasarnya kegiatan KKN diarahkan kepada berapa sasaran, yaitu:
1.4.1 Mahasiswa
1.4.1.1 Memperdalam pengertian, penghayatan, dan pengalaman mahasiswa
tentang cara berfikir dan bekerja interdisipliner dan lintas sektoral; dan
kegunaan hasil pendidikan dan penelitian bagi pembangunan pada
umumnya dan pembangunan daerah berbasis pemberdayaan masyarakat
pedesaan pada khususnya
1.4.1.2 Mendewasakan pola pikir mahasiswa dalam setiap menganalisis dan
menyelesaikan masalah yang ada di masyarakat secara pragmatis ilmiah
1.4.1.3 Membentuk sikap dan rasa cinta, kepedulian sosial, dan tanggung jawab
mahasiswa terhadap kemajuan masyarakat
1.4.1.4 Memberikan ketrampilan kepada mahasiswa untuk melaksanakan
program-program pemberdayaan masyarakat
1.4.1.5 Membina mahasiswa agar menjadi seorang inovator, motivator, dan
problem solver
Revisi 01
1.4.1.6 Memberikan pengalaman dan ketrampilan kepada mahasiswa sebagai
kader pemberdayaan masyarakat
1.4.2 Masyarakat (Mitra dan Pemerintah)

1.3.2.1 Memperoleh bantuan pemikiran dan tenaga untuk merencanakan serta
melaksanakan pengembangan pemberdayaan masyarakat
1.3.2.2 Meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap, dan bertindak dalam
menyelesaikan permasalahan
1.3.2.3 Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam
pemberdayaan daerah
1.3.2.4 Membentuk kader-kader pemberdayaan masyarakat
1.4.3 STIKES Nani Hasanuddin Makassar

1.4.3.1 Lebih terarah dalam mengembangkan ilmu dan pengetahuan, dengan
adanya umpan balik sebagai hasil integrasi mahasiswa dengan
masyarakat. Dengan demikian, kurikulum perguruan tinggi akan dapat
disesuaikan dengan dinamika masyarakat
1.4.3.2 Menjalin kerjasama dengan instansi pemerintah, atau lembaga lainnya
dalam pengembangan IPTEKS
1.4.3.3 Mengembangkan IPTEKS yang lebih bermanfaat dalam pengelolaan dan
penyelesaian berbagai masalah kesehatan di masyarakat
1.5 Arah
Sesuai dengan sasaran dan tujuan di atas, pelaksanaan KKN diarahkan kepada
1.5.1 Penyiapan program dan pelaksanaan KKN yang dapat mendukung dihasilkannya
sarjana yang siap menghadapi berbagai kebutuhan masyarakat dalam
pembangunan
1.5.2 Penempatan mahasiswa di lokasi KKN yang mempunyai masalah, sesuai dengan
keahlian yang dimiliki
1.5.3 Pengembangan kemampuan mahasiswa dalam bekerja secara terpadu antar
bidang keahlian
1.6 Fungsi
1.6.1 Fungsi pembelajaran
KKN merupakan ajang dan kesempatan bagi mahasiswa untuk belajar mendekatkan diri
dengan masyarakat dan belajar mengidentifikasi permasalahan dengan mencari
beberapa alternatif kemungkinan pemecahan masalah yang ditemukan selama KKN
berlangsung.
1.6.2 Wujud aktivitas Tri Darma Perguruan Tinggi

KKN pada dasarnya merupakan wujud aktivitas Tri Darma Perguruan Tinggi yang pada
praktiknya motivasi masyarakat kearah peningkatan berswadaya gotong royong, self-
planning, self-action, self-evaluation dalam upaya pembangunan daerahnya/ desanya.
Dengan mengkaji falsafah, pengertian dan tujuan KKN dari masa lalu, masa kini, dan
masa mendatang nampak masih relevan dengan pembangunan yang dilaksanakan.
Sebagai hasil evaluasi tahunan dan karya ilmiah lainnya, diketahui bahwa KKN
mempunyai banyak manfaat untuk mahasiswa, masyarakat, pemerintah daerah maupun
Revisi 01
perguruan tinggi, karena KKN mempunyai makna personality development, community
development, dan institutional development.
Dalam pelaksanaannya KKN masih diperlukan adanya pengembangan agar tetap dapat
berkiprah dengan optimal bersama masyarakat. Hal ini terjadi sebagai akibat
meningkatnya kesadaran masayarakat terhadap pembangunan, dan semakin tingginya
kebutuhan-kebutuhan pembangunan yang menuntut IPTEK yang lebih tepat guna dalam
rangka mempersiapkan masyarakat ke arah maju, madiri, sejahtera dan adil. Oleh
karena itu, program KKN perlu selalu berkembang dan dinamis serta mampu
menyesuiakan dengan materi kebutuhan pembangunan dengan tanpa kehilangan arti
mendasar dari falsafah, penertian dan tujuan KKN.
Pengembangan modal KKN alternatif yang dilakukan dan peningkatan kualitas

pengelolaannya dilaksanakan, antara lain melalui penerapan mekanisme interdisipliner
sampai tingkat operasional; reorientasi program dan sasaran KKN, pelaksanaan program
penyentuh masyarakat secara langsung dan mempunyai nilai tambah bagi masyarakat;
peningkatan dan pembinaan motivasi peserta KKN; tersedianya potret profil
daerah/lembaga calon lokasi KKN; reorientasi penyelenggaraan, antara lain dengan
program KKN alternatif; dan peningkatan kerjasama dengan instansi/lembaga calon
lokasi KKN.
Revisi 01
BAB 2
PENGELOLAAN DAN LINGKUP KKN
2.1 Pengelola KKN

2.1.1 Pengelola program KKN Stikes Nani Hasanuddin Makassar
Tabel 2.1 Tugas Pengelola Program KKN Stikes Nani Hasanuddin Makassar
Pengelola
No Tugas Nama
KKN
1 Wakil Ketua 1. Menyusun dan memutuskan Sri Darmawan, SKM., M.Kes
Bidang kebijakan dan strategi NIDN.
Pendidikan STIKES Nani Hasanuddin
tentang pelaksanaan program
KKN
2. Menyusun kriteria dan cara
penilaian kinerja program
KKN
3. Memberi laporan kinerja
program KKN ke ketua
STIKES
4. Merumuskan peraturan
pelaksanaan program KKN
5. Melaksanakan pengawasan dan
perbaikan mutu pelaksanaan
program KKN STIKES Nani
Hasanuddin
2 Program 1. Memimpin unit pelaksana Indra Dewi, S.Kep., Ns.,

Studi Program KKN M.Kes
2. Melaksanakan Program KKN
sesuai dengan kebijakan dan
strategi
3. Melaksanakan penilaian kinerja
program KKN sesuai kriteria
dan cara penilaian yang
ditetapkan oleh STIKES Nani
Hasanuddin
4. Memberi laporan dan
pertanggung-jawaban kinerja
program KKN kepada Wakil
ketua Bidang Pendidikan
secara periodik
5. Melaksanakan penjaminan
mutu pelaksanaa Program
KKN
Revisi 01
3 Ketua 1. Mengkoordinasikan mahasiswa Andi Amalia Wildani, S.Kep.,
Kordinator tingkat Desa dalam rangka Ns., M.Kep
Taskforce penempatan dan penarikan
mahasiswa tingkat desa serta
mengkoordinasikan kegiatan
mahasiswa se-desa
2. Memberikan laporan kepada
DPL, aparat desa apabila ada
kejadian yang penting dan
perlu segera ditanggapi
3. Mengumpulkan dan
merekapitulasi semua hasil
kegiatan dan realisasi
penggunaan dana ditingkat
desa
4 Dosen 1. Sebagai koordinator kegiatan 1. Dr. Yusran Haskas, SKM.,
Pembimbing mahasiswa di tingkat Desa S.Kep., Ns., M.Kes
Lapangan (termasuk rencana kerja, 2. Dr. Suarnianti, SKM.,
(DPL) diskusi tingkat Desa, S.Kep., Ns., M.Kes
pelaksanaan, laporan) 3. Suhartatik, S.Kep., Ns.,
2. Memberikan laporan kepada M.Kes
Korcam, perangkat pemerintah 4. Indra Dewi S.Kep., Ns.,
desa, dan DPL apabila ada M.Kes
kejadian yang penting dan 5. Dr. Darwis, M.Kes
perlu segera ditanggapi 6. Dr. Muzakkir, M.Kes
3. Melaporkan ke DPL jika terjadi 7. Rusni Mato S.Kep., Ns.,
kejadian yang luar biasa M.Kes
4. Mengumpulkan dan 8. Andi Amalia Wildani,
merekapitulasi semua hasil S.Kep., Ns., M.Kep
kegiatan dan realisasi 9. Uchira, S.Kep., Ns.,
penggunaan dana ditingkat M.Kep
Desa. 10. Amriati Mutmainna,
S.Kep., Ns., MSN
2.1.2 Pengorganisasian Mahasiswa KKN STIKES Nani Hasanuddin Makassar
Tabel 2.2 Tugas Pengorganisasian Mahasiswa KKN Stikes Nani Hasanuddin

Makassar
Pengorganisasian
No Tugas Nama
Mahasiswa
1 Koordinator 1. Sebagai koordinator kegiatan Risman
Mahasiswa Tingkat mahasiswa di tingkat Desa No. Hp: +6282189265259
Desa (Kordes) (termasuk rencana kerja, diskusi
tingkat Desa, pelaksanaan,
laporan)
Revisi 01
2. Memberikan laporan kepada
Korcam, perangkat pemerintah
desa, dan DPL apabila ada
kejadian yang penting dan perlu
segera ditanggapi
3. Melaporkan ke DPL jika terjadi
kejadian yang luar biasa
4. Mengumpulkan dan
penggunaan dana ditingkat Desa
2 Sekretaris Kordes 1. Membantu koordinator desa Widya Eka Putri
dalam mengkoordinir kegiatan No. Hp: +6285398857298
KKN
2. Membantu koordinator desa
untuk menyusun rekapitulasi
rencana kegiatan dan evaluasi
kegiatan
3. Membantu koordinator
desa dalam mengkoordinir
penyusunan laporan kegiatan
harian (logbook), maupun
laporan akhir.
Bendahara Kordes 1. Sebagai koordinator Aldila Febriani Nangun
dana/keuangan di masing- No. Hp: +6282292920525
masing tingkatan
2. Membantu koordantor dalam
koordinasi, rekapitulasi dan
realisasi keuangan/pendanaan
KKN di tingkat unit
Koordinator 1. Membantu Korcam dan Kordes Jusman
Mahasiswa dalam pelaksanaan KKN di No. Hp: +6285396602977
Dusun/RW tingkat dusun/RW sesuai
(Kordus) dengan temanya
2. Menyusun rekapitulasi rencana
pelaksanaan tema kegiatan
3. Mengumpulkan dan
penggunaan dana di tingkat unit,
berdasarkan tema kegiatannya
dan melaporkan kepada Korcam
3 Sekretaris 1. Membantu koordinator dalam Juliana N. Ratuanik
mengkoordinir kegiatan KKN No. Hp: +6282193885196
2. Membantu koordinator untuk
menyusun rekapitulasi rencana
kegiatan dan evaluasi kegiatan
3. Membantu coordinator dalam
Revisi 01
mengkoordinir penyusunan
laporan kegiatan harian
(logbook), maupun laporan
akhir.
4 Bendahara 1. Sebagai koordinator
dana/keuangan di masing-
masing tingkatan
2. Membantu koordantor dalam
koordinasi, rekapitulasi dan
realisasi keuangan/pendanaan
KKN di tingkat unit
5 Mahasiswa Peserta Seluruh mahasiswa peserta KKN
KKN wajib melaksanakan tugas sebagai
mahasiswa peserta KKN dan
mematuhi: paradigm pemberdayaan,
prinsip-prinsip dasar dan
pelaksanaan serta tata tertib KKN
2.2 Ruang Lingkup KKN

Secara umum ruang lingkup kegiatan KKN yaitu Keperawatan Komunitas dan
Keluarga, dan keperawatan gerontik yang bertemakan “Pemberdayaan Masyarakat
dengan Pendekatan Family Centered Care”
2.3 Target
Adapun target yang harus dicapai dalam kegiatan KKN ini adalah
2.3.1 Target Kuliah Kerja Nyata (KKN)/ Kelompok
Melakukan pengorganisasian dengan kelompok dan bekerjasama dengan
kelompok masyarakat yang ada di wilayah KKN (*laporan kelompok hanya 1
fokus ke permasalahan yang dibawah, namun selebihnya adalah program kerja
tambahan)
2.3.1.1 Membentuk atau bekerjasama dengan kelompok kerja kesehatan di
komunitas
2.3.1.2 Melaksanakan pembinaan sekolah di wilayah KKN
2.3.1.3 Melaksanakan pembinaan kesehatan kerja di wilayah KKN
2.3.1.4 Melakukan pembinaan posyandu di wilayah KKN
2.3.1.5 Melakukan pembinaan kelompok-kelompok yang ada di masyarakat
2.3.2 Target Individu

2.3.2.1 Target Asuhan Keperawatan Keluarga
 Setiap mahasiswa mencari satu keluarga binaan untuk dilakukan
pengkajian keluarga
 Buat Laporan pendahuluan tentang konsep medis dan konsep
keperawatan terkait masalah kesehatan yang ditemukan pada
keluarga
 Buat laporan pendahuluan tentang asuhan keperawatan keluarga
dengan masalah penyakit yang terkait
 Buat Asuhan keperawatan Keluarga terkait keluarga binaan
Revisi 01
2.3.2.2 Target Asuhan Keperawatan Gerontik
 Setiap mahasiswa mencari satu kasus geriatrik
 Buat laporan pendahuluan tentang geriatrik
 Buat laporan pendahuluan tentang konsep medis dan konsep
keperawatan
 Buat asuhan keperawatan geriatrik
2.4 Lokasi dan Waktu

Lokasi KKN S1 Keperawatan dilaksanakan di Desa Taraweang, Kec. Labbakkang, Kab.
Pangkajene & Kepulauan, tanggal 17 Juni S/D 13 Juli 2019. Dusun yang digunakan
yaitu Dusun Taraweang, Kampung Baru, Batu-Batu, Gatta-Gattareng, Mattuanging.
2.5 Jumlah Mahasiswa

Adapun jumlah mahasiswa yang mengikuti Kuliah Kerja Nyata Angkatan XII sebanyak
158 orang
Tabel 2.3 Jumlah Kelompok dan Mahasiswa KKN tiap Dusun
No Dusun Jumlah Kelompok Jumlah Mahasiswa

1 Taraweang I, II 32 orang
2 Kampung Baru III, IV 31 orang
3 Batu-Batu V, VI 32 orang
4 Gatta-Gattareng VII, VIII 32 orang
5 Mattuanging IX, X 31 orang
Total 10 Kelompok 158 orang
Revisi 01
BAB 3
TATA TERTIB
3.1 Pra-KKN
3.1.1 Pembekalan
3.1.1.1 Mahasiswa calon peserta KKN wajib mengikuti semua kegiatan
pembekalan yang telah ditentukan sesuai dengan jadwal dan atau
perbuatan atau tambahannya.
3.1.1.2 Setiap sesi kegiatan pembekalan dilakukan presensi yang harus di tanda
tangani oleh mahasiswa calon peserta KKN. Presensi pembekalan
merupakan salah satu prasyarat mahasiswa ke lapangan.
3.1.1.3 Mahasiswa peserta KKN wajib mengikuti konsolidasi, konsultasi, diskusi
dengan kelompok dan presentasi program kepada DPL, perihal rencana
kerja KKN.
3.1.1.4 Mahasiswa calon peserta KKN bertanggung jawab atas diri pribadi
masing-masing. Apabila ada tanda tangan yang di palsukan atau terjadi
kelebihan tanda tangan, maka presensi kedua belah pihak dinyatakan tidak
berlaku.
3.1.1.5 Selama mengikuti pembekalan, mahasiswa calon peserta KKN wajib
menjaga ketertiban, berpakaian sopan dan rapi, tidak merokok dalam
kelas, bersepatu, dan bersikap tenang.
3.1.1.6 Panitia pembekalan berhak menegur, mencatat, atau mengeluarkan
mahasiswa calon peserta KKN yang menggangu kelancaran kegiatan
pembekalan dan oleh karenanya dihapus dari presensi.
3.1.2 Diskusi Kelompok

3.1.2.1 Semua mahasiswa peserta KKN wajib mengikuti kegiatan diskusi dan
koordinasi yang diselenggarakan kelompok desa masing- masing.
3.1.2.2 Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir, dan koordinator desa menyerahkan
daftar hadir kepada kordes.
3.2 Pelaksanaan KKN

3.2.1 Selama Pelaksanaan KKN, Mahasiswa WAJIB:
3.2.1.1 Menjaga nama baik almamater
3.2.1.2 Mengikuti seluruh prosesi penerjunan dan penarikan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan
3.2.1.3 Bagi mahasiwa kelas A, wajib tinggal di lokasi/daerah pengabdian KKN
selama 4 (empat) Minggu/ 30 (tiga puluh) hari dan selama 24 jam penuh,
sedang bagi mahasiswa kelas B (karyawan) wajib berada di lokasi pada 6
hari kerja mulai jam 08.00-17.00 WITA. Apabila terpaksa meninggalkan
tugas harus seijin/sepengetahuan DPL, Koordinator Tim Desa maupun
Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut:
 Harus menggunakan Surat Ijin Meninggalkan Lokasi yang ditanda
tangani oleh Ketua kelompok dan Kepada Desa atau pemerintahan
setempat
 Setiap surat ijin meninggalkan lokasi berlaku maksimal 2 x 24 jam
secara berurutan. Total waktu ijin selama waktu pelaksanaan tugas
KKN maksimal 3 x 24 jam
Revisi 01
 Dalam hal khusus, ijin meninggalkan lokasi kerja KKN selama 1x 12
jam diberikan oleh ketua posko dan diketahui oleh DPL, dan izin
selama 3X24 Jam hanya diberikan oleh Prodi S1 Ilmu Keperawatan
jika ada kepentingan yang tidak bisa ditinggal )
3.2.1.4 Melaksanakan tugas-tugas dan kewajiban sebagai peserta KKN dengan
penuh tanggung jawab dan dedikasi yang tinggi, baik tugas administrasi,
maupun tugas lapangan sesuai dengan perencanaan
3.2.1.5 Membina kerjasama dengan sesama mahasiswa, masyarakat,
instansi/dinas Pemerintah dan pihak-pihak terkait
3.2.1.6 Saling membantu sesama peserta KKN dalam memecahkan masalah-
masalah yang dihadapi dan solusi pemecahannya
3.2.1.7 Mahasiswa harus bersikap sopan selama berada di lokasi KKN termasuk
berpakaian sopan dan rapi dan senantiasa memakai atribut KKN
(Baju/rompi atau Jas Almamater, name tag) dalam melaksanakan tugas
KKN
3.2.1.8 Mahasiswa wajib menandatangani absen setiap hari yang telah disiapkan
oleh Prodi S1 Ilmu Keperawatan
3.2.1.9 Semua program kerja harus terlebih dahulu didiskusikan dengan Dosen
pembimbing institusi dan lahan.
3.2.1.10 Mahasiswa wajib memelihara ketertiban dan keamanan serta
memperhatikan sopan santun dalam bergaul dengan sesama teman serta
masyarakat yang berada di lokasi KKN
3.2.1.11 Menjaga seluruh barang/harta pribadi yang dibawa ke lokasi KKN.
Segala kerusakan dan kehilangan barang/harta pribadi di lokasi menjadi
tanggung jawab masing-masing mahasiswa
3.2.1.12 Mengutamakan musyawarah untuk mufakat
3.2.1.13 Mematuhi arahan dan saran DPL untuk kesuksesan program kegiatan
KKN
3.2.1.14 Tertib dan disiplin berlalu lintas sesuai dengan peraturan lalu lintas yang
berlaku
3.2.2 Selama pelaksanaan KKN, mahasiswa DILARANG:

3.2.2.1 Melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik almamater
3.2.2.2 Melakukan kegiatan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur tangan dalam
Pilkada dan atau Pilkades
3.2.2.3 Melakukan perbuatan dan kegiatan yang melanggar hukum secara
langsung maupun tidak langsung
3.2.2.4 Membawa/menggunakan kendaraan roda empat (mobil) dan atau barang
mewah lainnya
3.2.2.5 Membawa keluarga atau teman ikut menginap di pondokan tanpa ijin
dari Prodi, DPL dan Kepala Desa
3.2.2.6 Menggunakan wewenang/pangkat jabatan di luar status peserta KKN
3.2.2.7 Membuat atau menggunakan stempel dan kop surat yang mengatas
namakan Prodi

Jenis Ijin yang dipertimbangkan :
1. Keluarga meninggal dunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)
Revisi 01
3.2.2.8 Mencari sponsor bantuan tanpa sepengetahuan Ketua Prodi dan DPL
3.3 Sanksi Pelanggaran Tata Tertib

Sanksi diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja/ tidak sengaja
ketentuan yang ada
3.3.1 Kategori Sanksi
3.3.1.1 Ringan, Jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1 – 2 kali
3.3.1.2 Sedang, Jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 2 – 4 kali
3.3.1.3 Berat, Jika pelanggaran terhadap tata tertib 4 – 5 kali
3.3.1.4 Berat Sekali, Jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 5 kali
3.3.2 Bentuk Sanksi
3.3.2.1 Ringan, berupa teguran lisan dari pembimbing institusi/lahan dengan bukti
teguran tertulis pada buku panduan
3.3.2.2 Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh
pembimbing, Ketua Program/ Sekretaris Program
3.3.2.3 Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada program KKN yang sedang
diikuti ybs.
3.3.2.4 Berat sekali, yaitu diberhentikan sementara berdasarkan SK Ketua
Program sampai dengan masalah menemukan pemecahan
Revisi 01
BAB 4
PROSES PELAKSANAAN KKN
4.1 Pra KKN

Adapun kegiatan yang perlu diperhatikan dalam tahapan ini antara lain :
4.1.1 Menetapkan lokasi KKN yang selaras dengan profesi yang dibina oleh STIKES
Nani Hasanuddin Makassar, sesuai dengan tuntutan masyarakat yang sedang
membangun
4.1.2 Menetapkan mahasiswa KKN; mahasiswa yang diperbolehkan mengikuti KKN
adalah yang telah memenuhi persyaratan:
4.1.2.1 Terdaftar sebagai mahasiswa aktif Program Studi S1 Keperawatan
4.1.2.2 Mahasiswa jenjang S1, telah menyelesaikan kuliah paling sedikit 110
SKS dan IPK minimal 2,0
4.1.2.3 Mendaftarkan diri sebagai peserta program KKN sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan prodi
4.1.2.4 Telah lulus mata kuliah keperawatan komunitas dengan nilai minimal
“C”
4.1.2.5 Tidak sedang mengikuti kegiatan akademik lain.
4.1.2.6 Sehat Jasmani dan Rohani
4.1.2.7 Menyatakan sanggup menaati tata tertib KKN serta sanggup
ditempatkan di seluruh lokasi KKN yang ditetapkan oleh panitia
4.1.2.8 Khusus mahasiswa yang berstatus sebagai karyawan, harus mendapat
izin tertulis dari atasan langsung
4.1.3 Menetapkan dosen pembimbing lapangan KKN; dosen pembimbing lapangan
harus bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan KKN di desa. Yang
dimaksud Dosen pembimbing KKN yaitu dosen yang ditugaskan oleh Ketua
Stikes Nani Hasanuddin Makassar berdasarkan Surat Keputusan dan sudah
mendapat pelatihan sebagai Dosen pembimbing lapangan (DPL); serta Kepala
wilayah (desa,dusun,puskesmas) setempat
Adapun syarat menjadi pembimbing adalah:
4.1.3.1 Dosen tetap dari lingkungan Sekolah Tinggi Nani Hasanuddin
Makassar
4.1.3.2 Ditunjuk oleh lembaga dalam hal ini masing-masing jurusan
dilingkungan sekolah
4.1.3.3 Wajib mengisi biodata yang telah disediakan
4.1.3.4 Wajib mengikuti secara penuh penyelenggaraan KKN yang telah
diselenggarakan oleh pengelola KKN
4.1.3.5 Harus bersedia ditempatkan di lokasi yang telah ditentukan oleh
pengelola KKN
4.1.4 Melaksanakan observasi desa calon lokasi KKN dengan memperhatikan kriteria
desa yang selaras dengan kepentingan STIKES Nani Hasanuddin Makassar dan
masyarakat yang sedang membangun
4.1.5 Pembekalan mahasiswa KKN, dengan tujuan agar mahasiswa dapat
4.1.5.1 Memiliki keterampilan praktis yang dapat digunakan dalam kegiatan
KKN di lapangan
4.1.5.2 Menghayati maksud dan tujuan KKN
Revisi 01
4.1.5.3 Memperoleh bakal pengetahuan untuk mempertajam penginderiaan
kegiatan pembangun, baik permasalahan maupun pemecahannya
4.1.5.4 Memperoleh informasi tentang potensi dan permasalahan desa lokasi
KKN
4.1.5.5 Dapat berpikir dan bekerja dalam kelompok secara interdisipliner dan
antar sektor
4.1.5.6 Dalam kaitan dengan pengembangan profesi, mahasiswea memperolaeh
tambahan bekal untuk meningkatkan kemampuan dalam mengamalkan
ilmu yang sedang dipelajarinya
4.2 Pelaksanaan KKN
Tabel 4.1 Pelaksanaan Kegiatan KKN
No Minggu ke- Capaian Pembelajaran

1 Minggu I 1. Peserta KKN dilepas, diberangkatkan dan
diserahkan oleh Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Nani Hasanuddin Makassar kepada
pemerintah wilayah Kecamatan, kemudian
dilanjutkan dengan penyerahan mahasiswa
kepada pemerintah Desa dan kepala dusun
masing-masing, puskemas dan dosen
pembimbing.
2. Praktik mahasiswa menggunakan metode wilayah
binaan, dimana beberapa mahasiswa ditempatkan
di wilayah secara berkelompok dan mahasiswa
tinggal bersama masyarakat.
3. Melakukan orientasi wilayah praktik dengan
melakukan identifikasi melalui struktur yang ada
di masyarakat, tokoh masyarakat, tokoh agama,
dan lingkungan.
4. Mahasiswa melakukan persiapan pertemuan
dengan masyarakat (Pra Musyawarah
Masyarakat Desa/ Pra MMD) dengan tujuan
memperkenalkan diri kepada masyarakat
setempat dan mengindetifikasi masalah
kesehatan yang umum terjadi di masyarakat.
Selanjutnya diikuti dengan penjajakan lokasi dan
pembuatan peta lokasi/wilayah KKN (Minggu I-
Hari 3 atau 4)
5. Mahasiswa melakukan orientasi program
puskesmas di pelayanan kesehatan setempat,
program tersebut merupakan program prioritas
dan dilanjutkan dengan presentasi mengenai hasil
program tersebut.
6. Mahasiswa melakukan pengkajian door to door
ke rumah masyarakat dan mengumpulkan data
terkait kesehatan, kemudian melakukan tabulasi
Revisi 01
No Minggu ke- Capaian Pembelajaran
data, menyusun klasifikasi data analisa data
sampai kepada merumuskan diagnosis
keperawatan
7. Mahasiswa bersama masyarakat menyusun
rencana atau intervensi berdasarkan data yang
diperoleh dan diakhiri dengan penyusunan POA
(Plan of Action)
2 Minggu II 1. Mahasiswa melakukan Musyawarah
Masyarakat Desa I (MMD I) yang bertujuan
untuk memaparkan hasil pengkajian sampai
pada rencana kerja dalam bentuk program
kerja (diwajibkan Minggu ke-II)
2. Mahasiswa melakukan implementasi sesuai
dengan POA yang terkait kebutuhan dan masalah
yang ditemukan
3. Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah, Posyandu
dapat dilakukan dapat dilakukan secara mandiri
tanpa perlu menunggu data dari Sekolah,
Posyandu
4. Seluruh implementasi yang dilaksanakan
dilakukan evaluasi dan menyusun rencana tindak
lanjut kegiatan yang disepakatioleh semua pihak
yang bersangkutan
4 Minggu IV 1. Mahasiswa melakukan Musyawarah
Masyarakat Desa II (MMD II) Memaparkan
hasil implementasi, evaluasi program kerja
KKN, dan rencana tindak lanjut sekaligus
pelepasan serta penyerahan kembali mahasiswa
KKN oleh pemerintah (Kepala Dusun, Desa dan
Kecamatan) kepada Ketua Stikes Nani
Hasanuddin Makassar
2. Penarikan dari lokasi KKN
Tabel 4.2 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan KKN

17 Juni-13 Juli 2019
Pelaksanaan
No Kegiatan (Minggu) Keterangan
I II III IV
1 Pembekalan KKN 3 hari (12, 13, 14 Juni 2019)
2 Pelepasan KKN 15 Juni 2019
3 Orientasi Wilayah Praktik 17 Juni 2019
4 Pra MMD 19 Juni 2019
5 Laporan Pendahuluan Tugas 20 Juni 2019
Individu
6 Pengkajian Komunitas 20 Juni 2019
Revisi 01
Pelaksanaan
No Kegiatan (Minggu) Keterangan
I II III IV
7 Pengkajian Keluarga dan 21 Juni 2019
Geriatrik
8 Tabulasi Hasil Pengkajian 22-23 Juni 2019
Kelompok
9 Konsul Hasil Pengkajian Tugas 24 Juni 2019
Individu ke DPL
10 Konsul Hasil Pengkajian 24 Juni 2019
Kelompok dan POA yang
disepakati ke DPL
11 MMD I 26-27 Juni 2019
12 Supervisi Tugas Individu 1 Juli 2019
13 Implementasi Program Kegiatan 1-7 Juli 2019
sesuai dengan POA
14 Konsul Draft Laporan Tugas 11 Juli 2019
Individu (Asuhan Keperawatan
Keluarga dan Gerontik)
15 Konsul Draft Laporan Akhir 11 Juli 2019
Kelompok
16 MMD II dan Penarikan KKN 13 Juli 2019
17 Pengumpulan Laporan Tugas
Individu (Asuhan Keperawatan
Keluarga dan Gerontik)
18 Pengumpulan Laporan Akhir Maksimal 20 Juli 2019
Kelompok
19 Pengumpulan Laporan Akhir Maksimal 20 Juli 2019
Desa
4.2.1 Program KKN yang disusun, diantaranya harus memuat:

4.2.1.1 Tujuan dan kegunaan tiap-tiap aspek program
4.2.1.2 Jenis kegiatan KKN
4.2.1.3 Pelaksanaan program, misalnya mahasiswa (pemerintah desa, dan
masyarakat atau kerjasama dengan ketiganya)
4.2.1.4 Sasaran program, yakni masyarakat atau siapa saja yang menjadi sasaran
program tersebut
4.2.1.5 Biaya dan sumber biaya
4.2.1.6 Tempat pelaksanaan program
4.2.1.7 Skala prioritas
4.2.1.8 Aspek lain yang perlu dicantumkan dalam program KKN
4.2.1.9 Program tersebut kemudian disajikan dalam bentuk jadwal kegiatan atau
time schedule/matrik program
4.2.2 Selama mahasiswa melaksanakan KKN diharapkan berperan sebagai informator,
motivator, inovator, dinamisator dan pelopor pembangunan kesehatan secara
khusus bagi masyarakat desa
Revisi 01
4.2.3 Selama mahasiswa melaksanakan KKN, bimbingan yang sebenarnya diberikan
oleh pemerintah daerah, dinas-dinas, serta tokoh masyarakat. Pembimbing
mempunyai peran yang menentukan dalam hal proses belajar selama KKN
4.2.4 Kunjungan lapangan secara periodik oleh dosen pembimbing lapangan bertujuan
untuk memberi arahan, bimbingan dan evaluasi seluruh program KKN agar
dapat dilaksanakan secara tepat guna dan berhasi guna
4.2.5 Peran pembimbing
Pembimbing mempunyai peranan sebagai motivator, pembina, pengarah,
penasehat, penghubung, pengawas, penyuluh, dan sekaligus penilai kegiatan
mahasiswa di lapangan. Dengan status sebagai pengajar, dosen pembimbing
berfungsi dalam menciptakan situasi dan kondisi di lapangan agar para
mahasiswa KKN secara aktif berupaya merubah perilaku sebagai bagian dari
proses belajarnya. Atas dasar fungsi dan perana tersebut maka tugas-tugas dosen
pembimbing:
4.2.5.1 Wajib memberikan pengarahan pembekalan kepada mahasiswa
bimbingannya tentang program puskesmas pada umumnya sbelum
berangkat ke lokasi KKN
4.2.5.2 Bersama-sama dengan mahasiswa bimbingannya berangkat ke lokasi
KKN dan menyerahkan mahasiswa tersebut kepada aparat kecamatan
dan desa
4.2.5.3 Satu minggu setelah pembekalan, DPL mengadakan Pra MMD
bersama dengan mahasiswa dan pemerintah kecamatan, Desa dan
Dusun, tokoh masyarakat serta masyarakat dilokasi KKN
4.2.5.4 Minimal DPL harus datang ke lokasi KKN 2 kali dalam seminggu,
sebelumnya DPL ke sekretariat KKN (Prodi S1 Keperawatan) mengisi
Form yang telah disediakan dan membawa surat tugas/dokumen yang
diperlukan setiap kali turun ke lokasi KKN
4.2.5.5 DPL ke lokasi KKN mengobservasi kegiatan mahasiswa dan
memberikan umpan balik
4.2.5.6 DPL mengadakan MMD I bersama dengan masyarakat pemerintah
setempat, tokoh masyarakat serta mahasiswa KKN
4.2.5.7 Kembali kelokasi memonitor kegiatan KKN dan keadaan mahasiswa
bimbingannya. Program apa saja yang dapat diselesaikan
4.2.5.8 DPL kembali ke lokasi untuk mengadakan MMD II dengan hasil
pertemuan sebelumnya dengan pemerintah setempat serta mahasiswa.
4.2.5.9 Mahasiswa harus sudah membuat laporan, baik kelompok maupun
individu waktu masih di lapangan dan menyerahkan laporan tersebut
kepada DPL sebelum meninggalkan Lokasi
4.2.5.10 DPL menjemput mahasisawa ke lapangan untuk pulang dan pamit
kepada kepala Desa bila perlu pamit kepada Pihak Kecamatan
4.2.5.11 Satu minggu setelah kembali dari lapangan, DPL harus sudah
menyerahkan nilai KKN, nilai laporan individu kepada pengelola
KKN
4.2.6 Mekanisme Bimbingan
4.2.6.1 Setiap kelompok/posko KKN dibimbing oleh 1 (satu) orang Dosen
Pembimbing dari institusi
4.2.6.2 Pembimbing lahan yaitu pemerintah setempat ( Ka.Desa, Ka.Dusun atau
Ka.Puskesmas)
Revisi 01
4.2.6.3 Pembimbingan dilakukan oleh Dosen secara kolektif minimal 6 kali dan
maksimal 8 kali
4.2.6.4 Diskusi antara pemerintah setempat, Dosen pembimbing Institusi dan
mahasiswa dilakukan minimal 3 kali selama KKN.
4.2.7 Administrasi kegiatan KKN selama di lokasi KKN yang harus dibuat oleh tiap
kelompok adalah:
4.2.7.1 Buku program kegiatan KKN, antara lain:
 Program selama KKN dan Time Schedule
 Program bulanan, mingguan, serta jadwal kegiatan harian
4.2.7.2 Buku kegiatan Harian Kelompok, yang di dalamnya berisi catatan
seluruh kegiatan kelompok mulai tahap observasi sampai dengan
evaluasi keberhasilan KKN
4.2.7.3 Buku Kegiatan Harian Individu, yang harus dimiliki oleh setiap
anggota kelompok. Dalam buku ini berisi segala kegiatan individu
yang terintegrasi dalam kegiatan kelompok
4.2.7.4 Buku absensi, di isi tiap hari, apabila pada hari tersebut mahasiswa
secara penuh berada di lokasi KKN
4.2.7.5 Buku tamu, untuk mencatat kehadiran tamu kelompok KKN, baik
tamu pribadi maupun tamu dari pemerintah, masyarakat, kehadiran
dosen pembimbing atau tamu STIKES Nani Hasanuddin Makassar
dan lain-lain
4.2.7.6 Matriks Program, disajikan dalam satu lembar kertas manila/karton
dan ditempelkan pada dinding
4.2.7.7 Peta Kegiatan KKN, yang menggambarkan program KKN, tempat
kegiatan KKN dan tempat penting lain yang berhubungan dengan
kejadian KKN
4.2.7.8 Setiap kelompok wajib mengisi serta mengirimkan lembar laporan.
Seluruh administrasi kegiatan kelompok tersebut, akan diperiksa
setiap saat oleh Dosen pembimbing lapangan/panitia KKN
4.2.7.9 Menjelang akhir tugas lapangan, para mahasiswa peserta KKN harus
meneliti keseluruhan pelaksanaan program dan apabila ada bagian
yang belum terselesaikan, diusahakan untuk mengestafetkan tugas
kepada kader-kader kesehatan desa yang telah dibentuk sebelumnya.
4.2.7.10 Pada minggu terakhir kegiatan di lokasi KKN, mahasiswa peserta
KKN harus sudah mempersiapkan laporan kegiatan untuk dibahas
dalam MMD penilaian keseluruhan program KKN ditingkat
pemerintah desa, tokoh masyarakat dan dosen pembimbing.
Lokakarya dilaksanakan di kecamatan. Dalam kegiatan ini
keseluruhan program dinilai. Mana yang sudah dilaksanakan tetapi
belum memuaskan, dan program mana yang sama sekali belum
terlaksana. Dari kegiatan ini, semua pihak diharapkan dapat
mengetahui manfaat yang diperoleh dari kegiatan KKN serta akan
mendapat saran-saran guna kelancaran kerja semua pihak.
Kesimpulan lokakarya tingkat kecamatan akan dijadikan bahan
pertimbangan pihak lembaga sebagai evaluasi umum.
Revisi 01
4.3 Penyusunan Laporan
Pelaporan kegiatan KKN dilaksanakan oleh dosen pembimbing lapangan, mahasiswa,
baik kelompok maupun individu
4.3.1.1 Laporan Dosen Pembimbing
 Laporan berkala yang berisi laporan hasil kunjungan setiap kali
mengunjungi lokasi KKN
4.3.1.2 Laporan Mahasiswa
 Laporan berkala, yang berisi laporan mingguan mulai minggu pertama
sampai terakhir. Laporan disampaikan kepada dosen pembimbing
 Laporan Individu, berisi keseluruhan laporan akhir individu, penekanan isi
laporan ini adalah pelaksanaan program kerja KKN oleh individu atau yang
berintegrasi yang dicapai melalui kegiatan KKN. Kesimpulan dan saran
serta hal lain yang perlu dilaporkan. Laporan akhir kepala Desa.
 Laporan kelompok dibuat rangkap 4 yaitu untuk
 Dosen pembimbing 1 Eksemplar
 Kepala Desa 1. Eksemplar
 Puskesmas 1. Eksemplar
 Prodi S1 Keperawatan 1. Eksemplar
 Arsip Mahasiswa 1. Eksemplar
 Laporan Desa membuat kepanitiaan

 Kecamatan 1. Eksemplar
 Kepala Desa 1. Eksemplar
 Prodi S1 Keperawatan 1. Eksemplar
 Arsip Mahasiswa 1. Eksemplar
4.3.1.3 Format Penulisan Laporan KKN

Kertas
Spesifikasi yang digunakan
 Jenis : HVS
 Warna : Putih polos
 Berat : 70 gram
 Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7 cm)
Pengetikan
Ketentuan pengetikan sebagai berikut:
a. Posisi penempatan teks pada tepi kertas
 Batas kiri : 3 cm dari tepi kertas
 Batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
 Batas atas : 3 cm dari tepi kertas
 Batas bawah : 3 cm dari tepi kertas
b. Secara keseluruhan huruf menggunakan jenis huruf Times New Roman 12 poin
(ukuran sebenarnya) dan diketik rapi (rata kiri kanan – justify)
c. Pengetikan dilakukan dengan spasi 1,5 (Line spacing = 1.5 lines)
d. Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam
Revisi 01
Penomoran Halaman
Penomoran halaman tidak diberi imbuhan apa pun. Jenis nomor halaman ada dua
macam, yaitu angka romawi kecil dan angka latin.
Angka Romawi Kecil (i, ii, iii, dst)

a. Digunakan untuk bagian awal laporan, kecuali Halaman Sampul
b. Letak: tengah 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
c. Khusus untuk Halaman Judul, penomorannya tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan
Angka Latin (1, 2, 3, dst)

a. Digunakan untuk bagian isi laporan dan bagian akhir laporan
b. Letak: sudut kanan atas; 1,5 cm dari tepi atas kertas dan 3 cm dari tepi kanan kertas
untuk halaman sebelah kanan
a. Khusus untuk halaman pertama setiap bab, penomorannya diletakkan di tengah, 2,5
cm dari tepi bawah kertas dan ditempatkan pada halaman sebelah kanan
Menulis Angka
a. Angka-angka dari sepuluh kebawah ditulis dengan huruf (satu, dua, tiga, tujuh),
bukan 1, 2, 3, 7 dan seterusnya
b. Angka-angka diatas sepuluh ditulis dengan latin 11, 13, 15, dan seterusnya
c. Persen, tanggal, nomor rupiah, nomor telepon, jumlah uang, angka desimal, dan
angka disertai oleh singkatan yang selalu ditulis dengan angka-angka misalnya 3%, 5
April, jalan melati 7, RP, 8,-8 m dan seterusnya
d. Jangan dimulai suatu kalimat dengan angka
Singkatan
Jangan menggunakan singkatan dalam teks seperti utk, tlh, sdh, yg, dan seterusnya.
Pengetikan pada Akhir Baris

a. Pengetikan pada akhir baris dari lajur atas kebawah harus lurus, jangan baris yang
muncul keluar
b. Pekerjaan mengetik pada akhir baris ini merupakan pekerjaan yang paling sulit tidak
ada baris yang muncul keluar, maka disini dianjurkan dengan cara:
 Merenggangkan jarak kata demi kata pada baris tersebut
 Merenggangkan jarak kata pada akhir baris, yang sekiranya kata tersebut setelah
direnggangkan letaknya tepat pada akhir baris dan jaraknya tidak terlalu jauh
dari kata didepannya.
a. Pemotongan angka pada akhir baris harus diperhatikan suku katanya
Misalnya : memukuli tidak boleh ditulis memuku-li, tetapi seharusnya memukul-i
b. Apabila pada paragraf baru hanya ada satu baris, maka dipindahkan kehalaman
berikutnya (paragraf tersebut berada pada akhir halaman)
Tanda Titik (.), Tanda Koma (,), dan Tanda Kutip (“)
a. Pada satu baris terdapat tanda titik (.) atau tanda koma (,), maka kata berikutnya harus
dilangkahi satu ketukan ketikan
Misalnya: jenjang pendidikan perawat terdiri dari diploma, profesi, magister, dan
doktoral
Revisi 01
b. Pada satu baris terdapat kutipan, maka diantara kutipan diberi tanda kutip (“) dengan
jarak dua pukulan ketikan dari awal kutipan maupun akhir kutipan.
Bab dan Sub Bab

a. Bab
 Tulisan BAB diketik dengan huruf besar seluruhnya dengan jarak 4 cm dari
pinggir halaman atas
 Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di tengah (center),
cetak tebal (bold), tanpa garis bawah, tidak diakhiri tanda titik, dan satu spasi
simetris tengah (center), jika lebih dari satu baris.
 Judul bab selalu diawali penulisan kata „BAB‟ lalu langka Arab yang
menunjukkan angka dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan huruf
kapital, tipe Times New Roman, 12 poin, dan cetak tebal (bold)
 Bab baru harus harus pada halaman baru
Sub Bab
 Judul sub-bab diketik dengan huruf kecil, dengan jarak spasi 1,5 cm (Tiga Spasi)
dari judul bab seperti alinea pertama
 Nomor urut sub-bab tepat pada margin kiri (batas ketik sebelah kiri), diberi titik,
kemudian langkahi satu ketukan sebelah itu diketik judul sub-bab
 Judul sub-bab diketik dengan huruf kecil dan tebal
Contoh:
1.1 Subab Derajat Kesatu
1.1.1 Subbab Derajat kedua Butir yang Pertama
1.1.2 Subbab Derajat kedua Butir yang Kedua
1.1.2.1 Subbab Derajat ketiga Butir yang Pertama
Tingkatan subbab maksimal 3
4.4 Evaluasi
Penilaian mencakup 3 aspek yaitu:
4.4.1 Penilaian terhadap kehadiran dalam rangka mengikuti pembekalan KKN
4.4.2 Penilaian terhadap keberhasilan pelaksanaan KKN
4.4.2.1 Program kerja yang disusun oleh kelompok
4.4.2.2 Pendekatan Sosial
 Hubungan mahasiswa dengan aparat desa, baik secara vertikal maupun
horizontal
 Hubungan mahasiswa dengan anggota masyarakat
 Mahasiswa menghargai nilai dan norma yang berlaku
4.4.2.3 Inisiatif dan kreatifitas
 Mahasiswa terampil mengidentifikasi permasalahan yang ada di desa
 Mahasiswa terampil menyusun alternatif jawaban pemecahan masalah
yang dihadapi
 Mahasiswa terampil memotivasi masyarakat dalam meningkatkan sikap
kemandirian untuk menjadi penggerak pembangun.
4.4.2.4 Kepemimpinan
 Mahasiswa dapat menumbuhkan kedewasaan dalam berpikir
Revisi 01
 Mahasiswa tanggap mengambil tindakan dan keputusan dalam situasi
kritis
 Mahasiswwa berjiwa besar dalam menghargai pendapat orang lain
 Mahasiswa mampu mengkaderkan potensi masyarakat
4.4.2.5 Kerjasama kelompok
 Mahasiswa mampu mewujudkan kerjasama yang baik dan harmonis
sesama anggota KKN
 Mahasiswa KKN mampu bekerja sama dengan aparat desa, tokoh
masyarakat dan semua lapisan masyarakat secara baik dan konsekuen
dalam segala hal yang positif
4.4.2.6 Laporan-laporan
 Laporan berkala, dengan aspek penilaian: ketepatan, keterampilan, dan
isi
 Laporan akhir, dengan penilaian:
 Isi (inti pembahasan, problem, logika, sistematika, relevansi isi
dengan judul)
 Bahasa (ejaan, struktur kalimat, penalaran)
 Sistematika (layout, paragraf, sistem simbol)
4.4.3 Penilaian prestasi atau kemampuan pribadi mahasiswa
4.4.3.1 Kehadiran dalam pembekalan
4.4.3.2 Kompetensi dan prestasi selama di lokasi
 Jumlah hari tinggal di desa
 Perilaku selama di desa
 Inisiatif dan kreativitas
 Pendekatan sosial
 Kepemimpinan dan mengambil keputusan situasi
 Keterampilan menyusun program/laporan
 Kerjasama kelompok
 Pencapaian hasil
4.4.3.3 Keterampilan menyusun program/laporan
4.4.3.4 Evaluasi lisan (setelah seluruh kegiatan berkahir)
Tabel 4.3 Komponen-Komponen Penilaian
No Komponen Bobot Skor

1 Pembekalan (N1) 1
2 Kegiatan pada saat di lokasi KKN:
a. Perencanaan program kerja (N2) 2
b. Pelaksanaan Program Kerja (N3) 3
c. Perilaku Profesional dan Etika (N4) 1
3 Laporan akhir
a. Laporan kelompok (N5) 2
b. Laporan Individu (N6) 1
Total 10
Rentang skor : 0-100
Revisi 01
Rumus untuk memberikan penilaian akhir kegiatan KKN adalah sebagai berikut :
NAK = (1N1+2N2+3N3+1N4+2N5+1N6)
10
Keterangan :
NAK : Nilai akhir KKN
Tabel 4.4 Konversi Nilai Akhir

Nilai Point Range
A 4,00 85 – 100
A- 3,70 80 – < 85
B+ 3,30 75 – < 80
B 3,00 70 – <75
B- 2,70 65 – <70
C+ 2,30 60 – <65
C 2,00 55 – <60
C- 1,70 50 – <55
D 1,00 40 – <50
E 0 0 – <40
Revisi 01
Lampiran 1 Daftar Nama Mahasiswa KKN
DAFTAR NAMA MAHASISWA

PESERTA PRAKTIK KULIAH KERJA NYATA (KKN) KE- XII
DI DESA TARAWEANG, KEC. LABAKKANG KAB. PANGKEP
TANGGAL 17 JUNI S/D 13 JULI 2019
Dosen
No Kel NIM Nama Dusun
Pembimbing
1 NH0113127 Iwan Riska Udin Kolo
2 NH0114205 Sigit Purnomo
3 NH0114144 Norma Juliartti Mudabbir
4 NH0114152 Nur Halifah
5 NH0114188 Ririn Indrayanti
6 NH0115193 Yuliana Annas
Dr. Yusran
7 NH0115196 Yusliani
Haskas,
8 NH0115198 Zetpriani S. Panggalo
I SKM.,
9 NH0115127 Nurmawadda Muh. Tahir
S.Kep., Ns.,
10 NH0115128 Nurmiah
M.Kes
11 NH0115129 Nurnajma N. Tanaba
12 NH0115100 Monica F G Tuasa
13 NH0115102 Mutammi Hi Idris
14 NH0115103 Mutia Syukri
15 NH0115157 Ruwianti
16 NH0115158 Sarlota Reimas
17 NH0115001 Abdul Rafik Taraweang
18 NH0115002 Abdurrachman M. Ilyas
19 NH0114191 Risnawati
20 NH0115168 Sri Wahyuni
21 NH0115169 Suci Nur Inzani Sultan
22 NH0115170 Suhaimi La Kamadi
23 NH0115085 Lismawati
Andi Amalia
24 NH0115086 Lita Sari Cahaya Ningsih
Wildani,
25 II NH0115087 Marni Y. Totuk
S.Kep., Ns.,
26 NH0115029 Darmiyanti M. Halil
M.Kep
27 NH0115031 Delima Rahayaan
28 NH0115035 Ega Revatantini
29 NH0115004 Adalina Seltit
30 NH0115005 Adhelya Dechintya
Muchdal
31 NH0115006 Agatha Ayu Maria Gala
32 NH0115120 Nur Fitrianty
Revisi 01
Lampiran 1 Daftar Nama Mahasiswa KKN(Lanjutan)
Dosen
Pembimbing
33 NH0115003 Abraham Manafe
34 NH0115007 Ahmad Taufiq
35 NH0115131 Nursanti Rustam
36 NH0115132 Nurul
37 NH0115133 Nurul Afiah
38 NH0115135 Nurul Hidayat
Dr.
39 NH0115008 Ainulyaqin A Madusila
Suarnianti,
40 NH0115009 Aldila Febriani Ngangun
III SKM.,
41 NH0115036 Eka Puspitasari Dewi
S.Kep., Ns.,
42 NH0115037 Eka Rahmayanti
M.Kes
43 NH0115038 Elsa Manggauk
44 NH0115040 Esda Merina Tobo
45 NH0115124 Nurjani Amin
46 NH0115125 Nurkhazana
47 NH0115171 Sulfah Sirrul Hayati
Kampung
48 NH0115010 Alimron Malik
Baru
49 NH0115014 Andi Muh. Nur Faaiz
50 NH0115174 Susana Eva Karangan
51 NH0115176 Tantri Lestari M. Nur
52 NH0115177 Tita Patabang
53 NH0115178 Ufra Musyahidah
54 NH0115180 Vitarianti Tangkelayuk
55 Uchira, NH0115015 Andi Resky Awalia
56 IV S.Kep., Ns., NH0115016 Andi Lisdayanti
57 M.Kep NH0115017 Ani
58 NH0115013 Andi Hasmita Fatimah H
59 NH0115117 Nur Asrani
60 NH0115118 Nur Azizah Amiruddin
61 NH0115119 Nurfadillah
62 NH0115189 Yayuk Novianty
63 NH0115192 Yolanda Gloria Bongga
Revisi 01
Dosen
Pembimbing
64 NH0115019 Ardolof Steny Termature
65 NH0115028 Biltoni Henriegi
66 NH0115166 Sofyan
67 NH0115181 Voice Angels Sahanaya
68 NH0115183 Windi Damayanti
69 NH0115184 Winneke Lavince
70 NH0115185 Wiwi Hardjono
Indra Dewi
71 NH0115071 Indah Wulan Sari
V S.Kep., Ns.,
72 NH0115073 Irma Rusmawati
M.Kes
73 NH0115074 Jeane Justicia Putri M
74 NH0115075 Jetrin Priskila Sirupa
75 NH0115021 Asti Astuti
76 NH0115022 Asmaul Husna
77 NH0115024 Asmita Muh. Darwin
78 NH0115025 Astriana Azis
79 NH0115027 Beatrix Claudia Madika
80 NH0115048 Firmansyah Batu-Batu
81 NH0115061 Hedy Mastofa Ruslan
82 NH0115041 Esti Ningsih
83 NH0115042 Eva Meylinda Sonda
84 NH0115044 Fausia Humaera
85 NH0115045 Fauzi Maghfirlana
Pratama
86 Rusni Mato NH0115046 Febrianti Hatuina
87 VI S.Kep., Ns., NH0115159 Satriani
88 M.Kes NH0115160 Serly Banna Kadang
89 NH0115162 Siti Hajar Zam-Zam
90 NH0115163 Siti Nur Aisyah
91 NH0115165 Sitti Ermila
92 NH0115187 Yadtriani Tandipau
93 NH0115121 Nur Hartini
94 NH0115122 Nur Hasanah
95 NH0115116 Nur Aisyah B
Revisi 01
Dosen
Pembimbing
96 NH0115062 Hendric Bunyamin
97 NH0115065 Ical
98 NH0115049 Fitrah Suciana
99 NH0115050 Fitria Febriyanti
100 NH0115051 Fitriani Hasim
101 NH0115147 Ria Kurnia Sari
102 NH0115148 Ribka Djilarfoin
103 Suhartatik, NH0115182 Widya Eka Putri
104 VII S.Kep., Ns., NH0115136 Nurul Gayatri Saprial
105 M.Kes NH0115088 Masni
106 NH0115089 Masrin. h.
107 NH0115091 Megawati
108 NH0115092 Meiharti Priyatna Dewi
109 NH0115094 Melani Lesbatta
110 NH0115096 Meysie Priskila Pajula
111 NH0115097 Mhonsya Marinex
Gatta-
Tumangken
Gattareng
112 NH0115069 Iilham
113 NH0115081 Jusmang
114 NH0115156 Ronald Demerinsi Dairy
115 NH0115056 Gloria Kesaulya
116 NH0115057 Grace Osavin Mosipate
117 NH0115060 Hartina Nurdin
118 Amriati NH0115076 Juliana Novly Ratuanik
119 Mutmainna, NH0115077 Jumaria
VIII
120 S.Kep., Ns., NH0115191 Yoan Keilayoka
121 MSN NH0115195 Yuni Susanti
122 NH0115149 Ribka Kailey
123 NH0115106 Nicky Abigail Sidara
124 NH0115107 Surya Ningsi
125 NH0115108 Nopita Cahyani
126 NH0115109 Novianti
127 NH0115111 Nur Angela
28
No Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/SK1
Tgl Berlaku 14-06-2019
Revisi 01
Dosen
Pembimbing
128 NH0115084 La Alwin
129 NH0115099 Moh. Fadli Padju
130 NH0115155 Risno Inudin
131 NH0115112 Nur Asia
132 NH0115114 Nur Muthmainnah R
133 NH0115115 Nur Syamsinar
134 NH0115052 Fransiska Lino Saleng
135 Dr. Darwis, NH0115055 Gladis M Nahumarury
IX
136 M.Kes NH0115063 Hilda Puspa Dewi
137 NH0115064 Khusnul Khatimah
138 NH0115078 Jumratul
139 NH0115079 Junita
140 NH0115104 Natasya Anantha Bunga
141 NH0115067 Iin Magfirah M
142 NH0115068 Ike Fatmawati
143 NH0115080 Juripah
Mattuanging
144 NH0115126 Nurmanto Amin
145 NH0115153 Risman
146 NH0115082 Kristi Yanti Farsin
147 NH0115083 Kurnia Ayu Rahasty
148 NH0115137 Nurwahita
149 NH0115138 Prinita Rony
150 NH0115139 Putri Handini
Dr.
151 NH0115141 Rani Astuti
X Muzakkir,
152 NH0115142 Ratnasari Timban
M.Kes
153 NH0115145 Reny Angriyani
154 NH0115146 Ria Lady Persulessy
155 NH0115151 Risky Ainun Indah Sari
156 NH0115152 Risma Desy Purnamasari
Idrus
157 NH0115154 Risma Pagirik
158 NH0115047 Fila Dalfianti Sahupala
29
Revisi 01
SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN TUGAS INDIVIDU KKN XII
(ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA)
HALAMAN JUDUL
1.1 Konsep Keluarga
1.2 Konsep Penyakit/ Kasus
1.2.1 Definisi Kasus
1.2.2 Patofisiologi
1.2.3 Pemeriksaan Penunjang
1.2.4 Penatalaksanaan Medis-Non Medis terbaru
1.3 Rencana Keperawatan
1.3.1 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1.3.2 Intervensi Keperawatan
1.4 Tingkat Kemandirian
DAFTAR REFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN TUGAS INDIVIDU KKN XII
(ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK)
HALAMAN JUDUL
1.1 Konsep Gerontik
1.2 Konsep Penyakit/ Kasus
1.2.1 Definisi Kasus
1.2.2 Patofisiologi
1.2.3 Pemeriksaan Penunjang
1.2.4 Penatalaksanaan Medis-Non Medis terbaru
1.3 Rencana Keperawatan
1.3.1 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1.3.2 Intervensi Keperawatan
DAFTAR REFERENSI
30
Revisi 01
(CONTOH HALAMAN JUDUL LAPORAN PENDAHULUAN)
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/GERONTIK
(ukuran: 16pt, Times New Roman, single space)
NAMA
NIM

STIKES NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
BULAN & TAHUN
31
Revisi 01
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/ GERONTIK
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan Khusus
1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Manfaat Keilmuan
1.3.2 Manfaat Aplikatif
1.3.2.1 Bagi Puskesmas Taraweang
1.3.2.2 Bagi Keluarga
1.3.3 Manfaat Metodologi
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Keluarga/ Konsep Gerontik
2.2 Konsep Penyakit
2.3 Konsep Tindakan Keperawatan yang Diberikan
BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 Pengkajian
3.2 Diagnosis Keperawatan
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan
3.4 Implementasi Keperawatan
3.5 Evaluasi
BAB 4 ANALISIS
4.1 Analisis Tindakan Keperawatan yang Diberikan dengan Konsep dan Penelitian
Terkait
4.2 Alternatif Pemecahan Masalah
32
Revisi 01
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
5.2.1 Bagi Keluarga
5.2.2 Bagi Puskesmas Taraweang
5.2.3 Bagi Penelitian
DAFTAR REFERENSI
LAMPIRAN
33
Revisi 01
(CONTOH HALAMAN JUDUL

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/ GERONTIK)
LAPORAN INDIVIDU
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA
TUBERKULOSIS PARU LANSIA DI RT 06/ RW 01 KELURAHAN
CISALAK PASAR KECAMATAN CIMANGGIS KOTA DEPOK
NAMA
NIM

MAKASSAR
BULAN & TAHUN
34
Revisi 01
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK KKN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Analisis Situasi
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Tujuan dan Kegunaan
1.4 Penentuan Khalayak Sasaran
1.5 Metode yang digunakan
BAB 2 GAMBARAN UMUM LOKASI

2.4 Letak dan Luas
2.5 Sistem Pemerintahan dan Sistem Kesehatan
2.6 Dinamika Kesehatan Masyarakat Dusun/Desa
2.7 Dinamika Kelompok
BAB 3 KERANGKA PEMECAHAN MASALAH

(Berikan landasan teoritis tentang strategi dalam menentukan macam, jenis, serta cara
kerja untuk masalah yang diamati)
BAB 4 PELAKSANAAN DAN HASIL

4.3 Realisasi Pemecahan Masalah
4.4 Faktor Pendorong
4.5 Faktor Penghambat
BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN

5.3 Kesimpulan
5.4 Saran
DAFTAR REFERENSI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
35
Revisi 01
(CONTOH HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK)
LAPORAN KELOMPOK
PELAKSANAAN PROGAM KKN DI

DUSUN/RW…….DESA/KELURAHAN……KECAMATAN…….KAB
UPATEN/KOTA……………….
Oleh:
POSKO…DUSUN….

MAKASSAR
TAHUN
36
Revisi 01
(CONTOH LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK)
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR KELOMPOK KKN
WILAYAH KERJA DUSUN ……… DESA ………… KECAMATAN……..
KABUATEN/KOTA ……………
KELOMPOK …………
MAKASSAR, ……………………..2019
Disetujui Oleh :
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik
…………………… …………………………
Kepala Desa,
…………………….
Diketahui
Ketua Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Indra Dewi, S.Kep., Ns., M.Kes

NIDN.0929128501
37
Revisi 01
Lampiran 4 Format Laporan Kelompok (Penjelasan)
BAB 1
PENDAHULUAN
Analisis Situasi
Analisa situasi merupakan langkah awal setelah melakukan observasi atau pengamatan
dengan terlebih dahulu harus melakukan (1) penentuan khalayak sasaran (2)
Menentukan bidang permasalahan yang akan dianalisa (Margo Slamet, 1989). Dalam
menentukan khalayak sasaran perlu ditetapkan kelompok sasaran apakah:
Masayarakat secara keseluruhan
1. Komunitas tertentu
2. Khalayak atau organisasi tertentu
3. Orang-orang tertentu dalam masyarakat
Bidang permasalahan yang akan dianalisis perlu ditetapkan cara yang akan ditempuh
dengan 2 kemungkinan, yaitu:
1. Secara komperhensif artinya mencoba menemukan, melihat dan mempelajari
keseluruhan masalah yang dihadapi oleh khalayak sasaran. Ini merupakan
pendekatan multidisipliner.
2. Secara terbatas artinya hanya terbatas pada satu bidang premsalahan saja .
Analisa situasi masyarakat dapat juga diartikan sebagai kajian hubungan antara tujuan
dan tindakan-tindakan alternatif pemecahan masalah (perencanaan program). Informasi-
informasi yang dikaji adalah yang relean dan berkaitan piihan-pilihan nilai yag akan
diambil dalam penentuan kebijakan pemecahan masalah. Masalah adalah kesenjangan
(gap) antara yang diharapkan dengan keadaan sesungguhnya terjadi. Dengan perkataan
lain, telah terjadi ketidakpuasan dikalangan masyarakat sebagai akibat adanya
penyimpangan-penyimpangan baik dalam aspek kebutuhan masyarakat maupun
melakukan analisa situasi, kita akan mengetahui permasalahan yang sebenarnya
dihadapi masyarakat dalam ruang lingkup dan waktu tertentu dan faktor-faktor apa yang
menyebabkan/mempengaruhi agar dapat dirumuskan alternatif-alternatif pemecahannya
secara efisien dan efektif. Mengetahui masalah secara tepat melalui tahap-tahap analisis
situasi yang akan membantu pada mahasiswa pesarta Kuliah Kerja Nyata usaha Terpadu
untuk mengambil keputusan yang terbaik dalam memecahkan masalah yang dihadapi
masyarakat (khalayak sasaran).
1. Megenai situsi yang sebenarnya lewat analisa sistematis tepat
2. Menggunakan teknologi tepat guna untuk terpercaya meneliti faktor-faktor
penyebab timbulnya masalah
3. Menyelidiki sumber permasalahan yang sebenarnya dalam situasi yang
mendesak lewat pernyataan-pernyataan yang cocok dan relevan.
Tujuan Analisa situasi adalah mencari faktor penyebab yang sebenarnya dari suatu
masalah tertentu yang dihadapi oleh masyarakat atau khalayak sasaran.
1. Mengidentifikasi penyimpangan
38
Revisi 01
Suatu masalah dicirikan oleh adanya penyimpangan-penyimpangan dari
harapan-harapan semestinya. Jika kita merasa bahwa faktor-faktor penyebab
masalah tidak diketahui, analisis masalah harus dimulai dengan pernyataan
singkat tentang penyimpangan-penyimpangan yang terjadi.
2. Merinci Masalah
Langkah spesifikasi masalah ini ditekankan pada kebutuhan untuk
mendapatkan gambaran yang akurat dan komplit. Didefinisikan dan
dikelompokkan setiap uraian masalah kedalam karakteristik khusus. Uraian
karakteristik masalah ditujukan oleh suatu gambaran spesifik yang terbatas.
Dia memiliki identitas yang tertentu yang berbeda dengan hal-hal dan
kondisi lainnya. Dia terjadi dalam suatu lokasi tertentu yang dapat berbeda
dengan tempat lain. Selain itu, dia cenderung mempunyai besaran yang
dapat dihitung. Karena itulah spesifikasi yang tepat dan komplit seharusnya
memasukkan informasi yang sudah mengandung pertanyaan antara lain
:Apa (identitas), dimana (lokasi), kapan (waktu), mengapa, luasnya (berapa
jauh, berapa banyak).Teknik lain untuk menguraikan karakteristik suatu
masalah adalah memusatkan pada dua segi masalah, yaitu pertama pada
objek masalahnya, dan ke dua pada penyimpangan.
3. Mencari faktor-faktor Penyebab
Faktor-faktor yang diduga mungkin sebagai sebab maslah perllu ditetapkan
dahulu sebelum diakukan pengujian faktor yang sebenarnya. Untuk
mengetahui hal itu, maa pengalaman dan pengetahuan seseorang dalam
mengelola program pengabdian pada masyarakat baik secara teoritus
maupun praktis akan sangat membantu. Tanpa itu, maka identitas faktor-
faktor yang diduga sebagai penyebab masalah akan makan waktu, biaya dan
tenaga yang tidak efisien.
Salah satu cara mencari faktor-faktor penyebab itu adalah dengan cara memisahkan
mana yang termasuk masalah dan mana yang bukan masalah. Dari keduanya kemudian
dapat ditarik apa saja perbedaan yang kontras. Ada tiga ara meneliti atau memeriksa
kebenaran suatu faktor penyebab, yaiut dengan bukti logis, pengujian yang nyata dan
pengujian hasil analisis.
a. Bukti logis
Bukti logis dipakai ketika kita meneliti kebenaran penyebab, yaiut apakah
faktor tersebut menjelaskan semua fakta atau tidak. Asumsi-asumsi yang
dipakai selama tahap-tahap sebelumnya seharusnya diteliti lagi untuk
menyakinkan kebenaran asumsi tersebut.
b. Pengujian yang nyata
Disamping lewat pendekatan yang logis, pengujia faktor-faktor penyebab
diukur dengan bukit nyata, misalnya secara langsung bukti tersebut di tes
apakah ada pengaruhnya terhadap aspek-aspek lain atau tidak. Bahkan secara
39
Revisi 01
fisik dapat ditujukan bagaimana bekerjanya faktor-faktor penyebab terhadap
masalah tertentu.
c. Pengujian hasil analisis
Bukit yang logis dan pengujian secara nyata dipakai sebelum suatu tindakan
diambil. Sedangkan pengujian hasil analisa dilakukan setelahnya. Tindakan-
tindakan dalam bentuk bagaimana caranya agar masalah dapat dipecahkan.
Walaupun tidak jarang cara ini mahal dan bahkan banyak memakan waktu,
namun yang lebih penting untuk melihat cara pemecahan masalah yang
tepat.
A. Perumusan Masalah
Merumuskan inti fenomena yang ada di lapangan
B. Tujuan dan Kegunaan
1. Tujuan
a. Mengungkapkan arah dan tujuan umum yang akan dicapai, sebagai lanjut
dari perumusan masalah.
b. Mengetengahkan indikator-indikator apa yang ditemukan dilapangan,
terutama yang berkaitan dengan variabel-variabel sesuai dengan tema KKN
2. Kegunaan
Paragraf ini menjelaskan tentang manfaat baik teoritis maupun praktis
C. Menentukan Khalayak Sasaran

Masyarakat yang mempunyai kualitas kewirausahaan sebagai sumber daya
pembangunan utama yang dipandang sebagai subjek bukan objek.
D. Metoda yang digunakan
Penelaahan dilakukan secara deskriptif dengan metode survey adalah “ penyelidikan
yang diadakan untuk memperoleh fakta-fakta dari gejala-gejala yang ada dan
mencari keterangan secra faktual, baik tentang institusi sosial, ekonomi, politik dan
yang terpenting mengenai kesehatan dari suatu kelompok ataupun suatu daerah”.
Adapun teknik pengumpulan data dilapangan digunakan dengan pendekatan
kualitatif, ada 4 metode, yaitu :
1. Kajian pustakaan
2. Observasi
3. Wawancara mendalam (depth interview)
4. Diskusi kelompok terfokus
Kajian pustakaan digunakan untuk menelaah, mengkaji liteatur dan dokumen tertulis
yang relevan dengan penyelidikan. Observasi digunakan untuk mendapatkan gambaran
obkeltif mengenai fenomena atau kejadian pada lokasi. Wawancara mendalam (depth
interview) digunakan untuk menggali informasi dengan tokoh tokoh kunci yang
mengetahui maupun yang terlibat. Diskusi kelompok terfokus dapat mengungkapkan
dan menggali informasi mengenai berbagai temuan isu dalam rangka menguatkan atau
melakukan silang pendapat di lapangan.
40
Revisi 01
BAB II
GAMBARAN UMUM LOKASI
Berikan gambaran secara umum mengenai objek penelitian baik mengenai tempat
maupun khalayak sasaran berkaitan dengan tema KKN di dalam gambaran umum
dijelaskan pula dinamika khalayak sasaran dalam hal ini masyarakat, baik dari segi
kesehatannya maupun dinamika kelompoknya.
BAB III
KERANGKA PEMECAHAN MASALAH
Bab ini menjelaskan teori-teori yang relevan dengan masalah yang ada di lapangan.
Kerangka pemecahan masalah ini dapat pula berisi uraian tentang data sekunder yang
diperoleh dari jurnal-jurnal ilmiah atau hasil penelitian pihak lain yang dapat dijadikan
pertimbangan dan kaidah-kaidah teoritis serta asumsi yang memungkinkan terjadinya
penalaran untuk menjawab masalah.
BAB IV
PELAKSANAAN DAN HASIL
Bab ini menguraikan apa, bagaimana dan mengapa hasil diperoleh. Dikemukakan pula
diskripsi hasil studi maupun pengamatan yang bisa menyangkut perkembangan objek
yang diteliti/diselidiki. Uraian hasil penelitian diikuti dengan pembahasan dan pada
akhir bab dapat diberikan rangkuman hasilnya. Rangkuman ini diperoleh dari data
faktual.
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan merupakan kristalisasi hasil analisis dan interpretasi cara pembahasan
dirumuskan dalam bentuk pernyataan secara ketat dan padat sehingga tidak
menimbulkan penafsiran lain. Informasi yang disampaikan dalam kesimpulan bisa
berupa pendapatan baru, koreksi atas pendapat lama, pengukuhan pendapat lama, atau
penumbungan pendapat lama. Saran merupakan kelanjutan dari kesimpulan, berupa
anjuran yang dapat menyangkut aspek operasional, kebijakan maupun konseptual. Saran
hendaknya bersifat kongkrit, realistik, bernilai praktis dan terarah.
DAFTAR REFERENSI
Daftar Referensi merupakan daftar bacaan yang menjadi sumber, atau referensi atau
acuan dan dasar penulisan tugas akhir. Daftar referensi ini dapat berisi buku, artikel
jurnal nasional terakreditasi, jurnal ilmiah internasional, dan sebagainya. Dianjurkan
agar daftar referensi yang digunakan merupakan terbitan terbaru (minimal terbitan 10
tahun terakhir). Jumlah daftar referensi minimal 15 dengan komposisi 7 (tujuh) dari
buku dan 8 (delapan) dari jurnal nasional maupun internasional.
Daftar pustaka ditulis sesuai dengan aturan penulisan sistem referensi APA (American
Psychology Association), diurut berdasar alphabet (A-Z).Times New Roman, Font Size 12
41
Revisi 01
Spasi 1. Proses sitasi daftar referensi dianjurkan menggunakan aplikasi manager
reference yaitu Mendeley dengan Style APA 6th edition.
Format APA
I. Buku
Penulis tunggal
Baxter, C. (1997). Race equality in health care and education. Philadelphia: Balliere
Tindall.
Penulis dua atau tiga
Gregory, G., & Parry, T. (2006). Designing brain-compatible learning (3rd ed.).
Thousand Oaks, CA: Corwin.
Tidak ada nama penulis

Merriam-Webster’s collegiate dictionary (10th ed.). (1993). Springfield, MA: Merriam-
Webster.
Bukan edisi pertama
Mitchell, T.R., & Larson, J.R. (1987). People in organizations: An introduction to
organizational behavior (3rd ed.). New York: McGraw-Hill.
Penulis berupa tim atau lembaga
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Buku berseri/multi volume (editor sebagai penulis)
Koch, S. (Ed.). (1959-1963). Psychology: A study of science (Vols. 1-6). New York:
McGraw-Hill.
Terjemahan
Kotler, Philip. (1997). Manajemen pemasaran : Analisis, perencanaan, implementasi
(Hendra Teguh & Ronny Antonius Rusli, Penerjemah.). Jakarta: Prenhallindo.
Artikel atau bab dalam buku yang diedit
Eiser, S., Redpath, A., & Rogers, N. (1987). Outcomes of early parenting: Knowns and
unknowns. In A. P. Kern & L. S. Maze (Ed.). Logical thinking in children (pp. 58-
87). New York: Springer.
Artikel/istilah dalam buku referensi
Schneider, I. (1989). Bandicoots. In Grzimek’s encyclopedia of mammals (vol.1, pp. 300
304). New York: McGraw-Hill.
Makalah seminar, konferensi, dan sejenisnya.
Crespo, C.J. (1998, March). Update on national data on asthma. Paper presented at the
meeting of the National Asthma Education and Prevention Program, Leesburg,
VA.
II. Serial
Artikel jurnal dengan DOI
42
Revisi 01
Paivio, A. (1975). Perceptual comparisons through the mind's eye. Memory &
Cognition, 3, 635-647. doi:10.1037/0278-6133.24.2.225
Artikel jurnal tanpa DOI (ketika DOI tidak tersedia)
Becker, L. J., & Seligman, C. (1981). Welcome to the energy crisis. Journal of Social
Issues, 37(2), 1-7.
Hamfi, A. G. (1981). The funny nature of dogs. E-journal of Applied Psychology, 2(2),
38-48. Retrieved from http://ojs.lib.swin.edu.au/index.php/fdo
Artikel majalah
Greenberg, G. (2001, August 13). As good as dead: Is there really such a thing as brain
death? New Yorker, 36-41.
Artikel surat kabar
Bozza, A. (2010, April 18). Courtney Love's music therapy. New York Times, p. 1.
Artikel surat kabar online

Becker, E. (2001, August 27). Prairie farmers reap conservation's rewards. The New
York Times. Retrieved from http://www.nytimes.com
Artikel surat kabar, tanpa penulis
Understanding early years as a prerequisite to development. (1986, May 4). The Wall
Street Journal, p. 8.
Resensi buku dalam jurnal
Dent-Read, C., & Zukow-Goldring, P. (2001). Is modeling knowing? [Review of
the book
Models of cognitive development, by K. Richardson]. American Journal of Psychology, 114,
126-133. Resensi film dalam jurnal
Lane, A. (2000, December 11). Come fly with me [Review of the motion picture
Crouching tiger, hidden dragon]. The New Yorker, 129-131
III. Wawancara
White, Donna. (1992, December 25). Personal interview.
IV. Karya Lain dan Karya Noncetak

Acara Televisi
Crystal, L. (Executive Producer). (1993, October 11). The MacNeil/Lehrer news hour.
[Television broadcast]. New York and Washington, DC: Public Broadcasting
Service.
Kaset Video/VCD
National Geographic Society (Producer). (1987). In the shadow of Vesuvius .
[Videotape]. Washington, DC: National Geographic Society.
Kaset Audio
McFerrin, Bobby (Vocalist). (1990). Medicine music [Audio Recording]. Hollywood,
CA: EMI-USA.
Perangkat lunak komputer
43
Revisi 01
Arend, Dominic N. (1993). Choices (Version 4.0) [Computer software]. Champaign,
IL: U.S. Army Corps of Engineers Research Laboratory. (CERL Report No.CH7-
22510)
V. Publikasi Elektronik
Karya lengkap
McNeese, M.N. (2001). Using technology in educational settings. October 13, 2001.
University of Southern Mississippi, Educational Leadership and Research.
http://www.dept.usm.edu/~eda/
Artikel dari pangkalan data online
Senior, B. (1997, September). Team roles and team performance: Is there really a link?
Journal of Occupational and Organizational Psychology, 70, 241-258. June 6,
2001. ABI/INFORM Global (Proquest) database.
Artikel jurnal di website

Lodewijkx, H. F. M. (2001, May 23). Individual- group continuity in cooperation and
competition undervarying communication conditions. Current Issues in Social
Psychology, 6 (12), 166-182. September 14, 2001.
http://www.uiowa.edu/~grpproc/ crisp/crisp.6.12.htm
Dokumen lembaga
NAACP (1999, February 25). NAACP calls for Presidential order to halt police
brutality crisis. June 3, 2001.
http://www.naacp.org/president/releases/police_brutality.htm
Dokumen lembaga, tanpa nomor halaman, tanpa informasi tahun penerbitan
Greater Hattiesburg Civic Awareness Group, Task Force on Sheltered Programs. (n.d.).
Fund-raising efforts. November 10, 2001. http://www.hattiesburgcag.org
Penulis dan informasi waktu penerbitan tidak diketahui
GVU's 8th WWW user survey. (n.d.). September 13, 2001.
http://www.gvu.gatech.edu/user_surveys/survey-1997-10/
Email
Wilson, R.W. (1999, March 24). Pennsylvania reporting data. Child Maltreatment
Research. March 30, 1999. CHILD-MALTREATMENT-R-L@cornell.edu
CD-ROM
Ziegler, H. (1992). Aldehyde. The Software Toolworks multimedia encyclopedia (CD-
ROM version 1.5). Boston: Grolier. Januari 19, 1999. Software Toolworks.
Nickell, Stephen J. (August 1996). Competition and corporate performance. The
Journal of Political Economy, 104(4), 724-747. December 15, 2003. Proquest
Database (CD-ROM).
LAMPIRAN – LAMPIRAN
Lampiran-lampiran berisi tabel, peraturan-peraturan, peta, contoh kuesioner,
perhitungan-perhitungan statistik, dsb. Ketentuan penulisan Lampiran sebagai berikut:
44
Revisi 01
a. Nomor dan judul lampiran ditulis di sudut kanan atas halaman (right-aligned)
dengan huruf tegak tipe Times New Roman 12 poin
b. Judul lampiran ditik dalam satu baris menggunakan huruf kapital di awal kata (title
case)
c. Lampiran yang lebih dari satu halaman, pada halaman berikutnya diberi keterangan
“lanjutan” dalam tanda kurung pada sudut kanan atas halaman (right-aligned).
45
Revisi 01
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN DESA KKN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1 DUSUN TARAWEANG

(isi disesuaikan dengan sistematika laporan kelompok)
BAB 2 DUSUN KAMPUNG BARU

BAB 3 DUSUN BATU-BATU

BAB 4 DUSUN GATTA-GATTARENG

BAB 5 DUSUN MATTUANGING

LAMPIRAN-LAMPIRAN
46
Revisi 01
(CONTOH HALAMAN JUDUL LAPORAN DESA)
LAPORAN DESA
PELAKSANAAN PROGAM KKN DI

DESA/KELURAHAN……KECAMATAN…….KABUPATEN/KOTA
……………….
Oleh:
MAHASISWA KKN STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
ANGKATAN XII

MAKASSAR
TAHUN
47
Revisi 01
(CONTOH LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN DESA)
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR DESA KKN
DESA ………… KECAMATAN……..KABUATEN/KOTA ……………
KELOMPOK …………
MAKASSAR, ……………………..2019
Disetujui Oleh :
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik
…………………… …………………………
Kepala Desa,
…………………….
Diketahui
Ketua Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Indra Dewi, S.Kep., Ns., M.Kes

NIDN.0929128501
48
Revisi 01
Lampiran 6 Format Penilaian Laporan Pendahuluan
PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ……………………
NIM : ……………………
BOBOT SKORE (S) NILAI

NO KOMPONEN KEGIATAN
(B) 1 2 3 4 (B x S)
1 Kelengkapan dan kebenaran isi 50
Laporan Pendahuluan
2 Penulisan kaidah dan penulisan Bahasa 25
Indonesia yang Benar
3 Sistematika Penulisan 10
4 Kepustakaan yang relevan dan tepat 15
- Cara penulisan meggunakan
teknik penulisan APA
- Jumlah dan kekinian jurnal dan
rujukan lain yang digunakan
- Terbitan 10 tahun terakhir
TOTAL NILAI 100
PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan
Total nilai
Np = x 100
Total score (400)
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing
(………………………………………..)
49
Revisi 01
Lampiran 7 Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan
PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NIM : ……………………

(B) 1 2 3 4 (B x S)
Laporan Pendahuluan
2 Menyusun data hasil pengkajian dasar 15
yang lengkap
3 Menegakkan diagnose keperawatan 10
4 Menyusun perencanaan keperawatan 15
- Merumuskan kriteria evaluasi
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan secara lengkap,
sesuai dengan masalah dan
kondisi
5 Implementasi 10
- Sesuai dengan rencana
- Lengkap
- Melakukan modifikasi sesuai
kebutuhan
6 Evaluasi (SOAP) 10
- Menguraikan proses evaluasi
- Mengidentifikasi hasil evaluasi
- Menyusun rencana tindak lanjut
7 Analisis Tindakan Keperawatan yang 10
Diberikan dengan Konsep dan
Penelitian Terkait
50
Revisi 01
(B) 1 2 3 4 (B x S)
TOTAL NILAI 100
Total nilai
Np = x 100
Total score (400)
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
51
Revisi 01
Lampiran 8 Format Penilaian Supervisi
PENILAIAN SUPERVISI TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

NIM : ……………………

(B) 1 2 3 4 (B x S)
1 Persiapan diri dan alat 10
a. Perkenalan diri 10
b. Membuat kontrak dengan pasien/
keluarga
c. Menciptakan situasi yang
menyenangkan
2 Teknik komunikasi 10
a. Sikap menghargai
b. Mendengarkan secara aktif
c. Memfasilitasi respon klien
d. Menggunakan kata yang mudah di
mengerti
e. Menanyakan bila ada yang tidak jelas
3 Pelaksanaan 30
a. Menjelaskan rencana tindakan
yang akan diberikan
b. Menjelaskan prosedur tindakan
yang akan diberikan
c. Mempraktikan tindakan
keperawatan yang akan diberikan
d. Memberikan kesempatan kepada
keluarga untuk mengulangi
tindakan keperawatan yang telah
diajarkan
e. Memberikan pujian atas
keberhasilan pasien/ keluarga
Mengevaluasi respon subjektif
pasien/ keluarga
4 Evaluasi 20
a. Mengevaluasi respon objektif
pasien/
b. Memberikan rencana tindak lanjut
kegiatan untuk pasien/ keluarga
52
Revisi 01
(B) 1 2 3 4 (B x S)
c. Melakukan kontrak pertemuan
berikutnya dengan pasien/
keluarga
5 Dokumentasi 20
a. Mendokumentasikan tindakan
keperawatan terhadap pasien/
keluarga
a. Mendokumentasikan evaluasi
kemampuan pasien/ keluarga
(SOAP)
TOTAL NILAI 100
Total nilai
Np = x 100
Total score (400)
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
53
Revisi 01
Lampiran 9 Format Penilaian Harian Individu
PENILAIAN PENILAIAN HARIAN INDIVIDU

NIM : ……………………

(B) 1 2 3 4 (B x S)
1 Persiapan praktek (laporan 25
pendahuluan)
2 Mengidentifikasi masalah / me- 10
ngemukakan isu untuk diskusi
kelompok
3 Memberikan ide dalam diskusi 5
4 Mensintesa pengetahuan dan 10
menggunakannya sebagai dasar untuk
mengatasi masalah
5 Menggunakan teknik prosedur 15
keperawatan dalam melakukan asuhan
keperawatan sesuai teori yang
dipelajari
6 Menerima ide orang lain 5
7 Mengontrol emosi diri sendiri 5
8 Memperlihatkan perhatian dalam 10
proses dan kerja sama kelompok
9 Disiplin, etis dan tanggung jawab 10
dalam praktek
TOTAL NILAI 100
Total nilai
Np = x 100
Total score (400)
54
Revisi 01
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
55
Revisi 01
Lampiran 10 Format Penilaian Perilaku Profesional dan Etika
PENILAIAN PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL DAN ETIKA

NIM : ……………………

(B) 1 2 3 4 (B x S)
1 Menerapkan teori dan konsep
keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan
2 Mengambil inisiatif dalam situasi
belajar
3 Bekerjasama dengan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
4 Memakai seragam sesuai dengan
ketentuan
5 Meyakinkan klien tentang pentingnya
tindakan tanpa memaksa
6 Menampilkan sikap baik dan sopan
7 Mempertahankan privasi dan
kerahasiaan pasien
8 Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
9 Bersikap hati-hati dalam melakukan
tindakan keperawatan
10 Tidak membeda-bedakan klien dalam
memberikan perawatan
TOTAL NILAI
Total nilai
Np = x 100
Total score (400)
56
Revisi 01
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
Catatan:
Nilai dan sikap profesional (Sitorus, Sukmarini, Herawati, Ferosyah, 2012) meliputi:
1. Altruisme: peduli akan kesejahteraan orang lain. Sikap yang ditunjukkan meliputi:
caring, ramah, komitmen, tekun
2. Estetika: keberadaannya memberikan kepuasan bagi lingkungan, orang lain, dan
sekitarnya. Sikap yang ditunjukkan: penampilan rapi, lingkungan pekerjaan bersih,
kreatif
3. Keadilan (justice): keadilan, menjaga prinsip-prinsip etik dan legal. Sikap yang
ditampilkan: objektif, integritas diri, bersemangat
4. Keberanian (truth): kesesuaian dengan fakta, peraturan, dan realitas. Sikap yang
ditampilkan: bertanggung jawab, rasional, rasa ingin tahu tinggi, jujur
5. Menghargai martabat manusia (human right): menghargai martabat manusia dan
keunikan individu. Sikap yang ditampilkan: empati, menghargai, dapat dipercaya
6. Otonomi: kapasitas untuk menentukan pilihan. Sikap: mandiri, disiplin, terbuka
57
Revisi 01
FORMAT PENILAIAN PERSIAPAN DAN PARTISIPASI DI KELOMPOK

(Penilaian diri sendiri dan teman dalam kelompok)
Range Mahasiswa
No Komponen
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persiapan 30
- Ketepatan
1
kehadiran
- Kesiapan belajar
Partisipasi: 70
- Aktif bertanya
dan merespon
pertanyaan
- Bobot isi tanya
2
jawab
- Sikap di
partisipasi
- Kemampuan
argumen
Total Nilai 100
Nama Mahasiswa:………………………… Nama Evaluator:………………………

1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ………………………………….
6. ………………………………….
7. ………………………………….
8. ………………………………….
9. ………………………………….
10. ………………………………….
Dst.
58
Revisi 01
Lampiran 12 Format Loogbook
LOGBOOK
Nama Mahasiswa :…………………………………………………..

NIM : …………………………………………………..
Posko :…………………………………………………..
Dusun :…………………………………………………..
LOG BOOK KULIAH KERJA NYATA (KKN) Hari Ke- :

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR Tanggal :
Tanda tangan
Waktu Jam Kegiatan yang dilakukan
DPL
59
Revisi 01
LOG BOOK KULIAH KERJA NYATA (KKN) Hari Ke- :
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR Tanggal :
Tanda tangan
Waktu Jam Kegiatan yang dilakukan
DPL
CATATAN PENTING HARIAN :
60
Revisi 01
Lampiran 13 Format Absensi
DAFTAR HADIR PESERTA KKN
Hari / Tanggal :....................................................................................

Jam : ...................................................................................
Materi Diskusi : ...................................................................................
Desa : ...................................................................................
DPL/KORDES : ...................................................................................
No Nama NIM Prodi Tanda Tangal
1 1.................
2 2..............
3 1.................
4 2..............
Dst.
61
Revisi 01
Lampiran 14 Format Penilaian Laporan Kelompok
PENILAIAN LAPORAN KELOMPOK

NIM : ……………………

(B) 1 2 3 4 (B x S)
Laporan Kelompok
TOTAL NILAI 100
Total nilai
Np = x 100
Total score (400)
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
62
Revisi 01
Lampiran 15 Format Penilaian Pelaksanaan Penyuluhan
PENILAIAN PELAKSANAAN PENYULUHAN

Topik : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT KETERANGAN
1 2 3 4
1. Mahasiswa mempersiapkan 10
penyuluhan dengan baik
2. Tujuan penyuluhan 5
dikemukakan dengan jelas
3. Mahasiswa menerangkan 15
konsep informasi dengan jelas
kepada audience
4. Lingkungan dipersiapkan 5
dengan baik dan kondusif
5. Mahasiswa mendorong situasi 10
penyuluhan dengan baik
6. Pembagian waktu diatur 10
dengan tepat
7. Pemakaian audiovisual dan 10
materi dipresentasikan dengan
tepat
8. Sistematika dan isi materi 15
tersusun dengan tepat dan
jelas
9. Ketepatan dalam memberikan 10
jawaban (rasional)
10. Kesimpulan dan hasil 10
penyuluhan dikemukakan
dengan singkat dan jelas
Total Nilai 100
63
Revisi 01
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
64
Revisi 01
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK
Range Mahasiswa
No Komponen
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persiapan 25
- Mempersiapkan
kegiatan kelompok
dengan baik
(membuat laporan
pendhuluan, media,
persiapan tempat,
orang, pembagian
tugas dll)
- Berkontribusi
dalam
melaksanakan
1 tugas dan peran
kelompok
- Berkomunikasi
secara efektif
dengan anggota rim
dalam posyandu
- Berkomunikasi
secara efektif
dengan target
- Mengemukakan
Tujuan Presentasi
- Menyampaikan
outline materi
Partisipasi: 25
- Aktif bertanya dan
merespon
pertanyaan
2 - Bobot isi tanya
jawab
- Sikap di partisipasi
- Kemampuan
argumen
Penyaji menyimpulkan 20
3 informasi yang telah
disampaikan sebelum
65
Revisi 01
Range Mahasiswa
No Komponen
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
menyajikan informasi
yang baru
Pembagian waktu 10
4
diatur dengan baik
Memakai media dan 20
5 metode presentasi
dengan tepat
Total Nilai 100
Nama Mahasiswa:…………………………
11. ………………………………….
12. ………………………………….
13. ………………………………….
14. ………………………………….
15. ………………………………….
16. ………………………………….
17. ………………………………….
18. ………………………………….
19. ………………………………….
20. ………………………………….
Dst.
Komentar Pembimbing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(………………………………………..)
66
Revisi 01
Lampiran 17 Format Rekapitulasi Penilaian KKN
No Komponen Bobot Skor Bobot x Skor

1 Pembekalan (N1) 1
2 Kegiatan pada saat di lokasi KKN:
d. Perencanaan program kerja (N2) 2
e. Pelaksanaan Program Kerja (N3) 3
f. Perilaku Profesional dan Etika (N4) 1
3 Laporan akhir
c. Laporan kelompok (N5) 2
d. Laporan Individu (N6) 1
Total 10
Rentang skor : 0-100
Rumus untuk memberikan penilaian akhir kegiatan KKN adalah sebagai berikut :
NAK = (1N1+2N2+3N3+1N4+2N5+1N6)
10
Keterangan :
NAK : Nilai akhir KKN
Tabel 4.4 Konversi Nilai Akhir

Nilai Point Range
A 4,00 85 – 100
A- 3,70 80 – < 85
B+ 3,30 75 – < 80
B 3,00 70 – <75
B- 2,70 65 – <70
C+ 2,30 60 – <65
C 2,00 55 – <60
C- 1,70 50 – <55
D 1,00 40 – <50
E 0 0 – <40
67
Revisi 01
Lampiran 18 Format Buku Tamu
BUKU TAMU KKN
Desa : ...................................................................................
Dusun : ...................................................................................
DPL/KORDES : ...................................................................................
No Hari Waktu Nama No.Hp Keperluan TTD
1
2
3
4
Dst.
68
Revisi 01
Lampiran 19 Format Surat Izin Meninggalkan Lokasi KKN
SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

MAHASISWA STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
NAMA :.................................................
NIM :.................................................
LOKASI KKN :.................................................
Alasan Paraf Dosen

Paraf Ketua
Hari/Tanggal meninggalkan Pembimbing
Posko
lokasi Lapangan
Keterangan :
1. Maksimum 3 hari izin untuk sekali izin, atau tiga kali, masing-masing 1 hari.
2. Meninggalkan lokasi harus izin dari Dosen Pembimbing Lapangan dan ketua
posko.
3. Izin hanya diberikan untuk urusan : sakit yang mengharuskan mengunjungi
dokter.
4. Berduka (anggota keluarga inti) yang meninggal atau sakit berat.
5. Ditugaskan untuk mengurus pengadaan bahan kegiatan di luar desa atau
mengantar surat kegiatan KKN.
69
Revisi 01
Lampiran 20 Format Laporan Kunjungan DPL ke Lokasi KKN
FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN DPL KE LOKASI KKN

PERIODE TAHUN AKADEMIK 2018/2019
1. Laporan ke : I/II/III/IV
2. Tanggal bimbingan :
3. Tempat bimbingan/Desa :
4. Metode bimbingan : Perorangan/Klpk/Gabungan/Keduanya
5. Teknik bimbingan : Pengamatan/Wawancara/Diskusi
6. Masalah yang dibimbingkan serta materi bimbingan:
a ……………………………………………………...
b ……………………………………………………...
c ……………………………………………………...Dst.
7. Solusi yang ditawarkan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
8. Lain-lain :
(Gambaran tentang kehadiran mahasiswa, program yang dikerjakan, kerjasama
mahasiswa, ketekunan, disiplin, kreativitas, hasil yang dicapai, serta perilaku
mahasiswa umum).
Makassar, ……………………2019
Pembimbing
……………………………….
NIDN.
Catatan : * Coret yang tidak perlu
70
Revisi 01
Lampiran 21 Format Berita Acara Penyerahan Mahasiswa KKN
BERITA ACARA PENYERAHAN MAHASISWA KKN ANGKATAN XII

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
T.A 2018/2019
Pada hari ini................... Tanggal........Bulan...................Tahun..............., Ketua

STIKES Nani Hasanuddin Makassar menyerahkan mahasiswa KKN
kepada................sejumlah...........orang (....... Laki-laki ....... Perempuan) untuk
melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) terhitung mulai tanggal ................
s/d.................2019
Demikian Berita Acara Penyerahan dibuat dan terima kasih atas bantuan dan
kerjasama yang baik dalam pelaksanaan KKN.
............,........................2019
Yang menerima Yang Menyerahkan
Camat/Ka.Desa Ketua Stikes NH
.......................................... ..........................................
NIP. NIDN.
71
Revisi 01
Lampiran 22 Format Berita Acara Penyerahan Kembali/ Penarikan Mahasiswa
KKN
BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI/PENARIKAN

MAHASISWA KKN ANGKATAN XII
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
T.A 2018/2019
Pada hari ini................... Tanggal........Bulan...................Tahun..............., kami

Kepala Desa Bonto Tallasa menyerahkan kembali kepada Ketua STIKES Nani
Hasanuddin Makassar dengan jumlah mahasiswa............orang (....... Laki-laki .......
Perempuan) yang telah melaksanakan Kuliah Kerja Nayata (KKN) terhitung mulai
tanggal ................ s/d.................2019
Demikian Berita Acara Penyerahan kembali/penarikan dibuat dan terima kasih atas
bantuan dan kerjasama yang baik selama pelaksanaan KKN.
............,........................2019
Yang menerima Yang Menyerahkan
An. Ketua Stikes NH Camat/Kepala Desa
.......................................... ..........................................
NIDN. NIP.
72
Revisi 01
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
Saat ini INDIVIDU
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
....................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
2
8m /orang : Ya/Tidak*………………............................................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................. ....................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................. .....................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan.............................................................................................................. .....................................................................................................
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
MENGETAHUI :
Pembimbing Lahan/Institusi Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
I. DATA DEMOGRAFI
NAMA LANSIA :
UMUR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
JUMLAH KETURUNAN - ANAK :
- CUCU :
NAMA SUAMI/ISTRI :
UMUR :
_________________________________________________________________ ________
II. PENGKAJIAN :
A. Fisik
Wawancara
 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan
sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh
1. Temperatur :
.................................................................................................................................
- Tempat pengukuran :
.................................................................................................................................
2. Pulse (denyut nadi) :

 Kecepatan :
...........................................................................................................................
 Irama :
...........................................................................................................................
 Volume:
...........................................................................................................................
Tempat Pengukuran :
 Apikal ...................... Radial ................
3. Respirasi (Pernafasan) :
 Kecepatan :
...........................................................................................................................
 Irama :
...........................................................................................................................
 Kedalaman :
...........................................................................................................................
 Bunyi:
...........................................................................................................................
4. Tekanan Darah :
....................................................................................................
Posisi pengukuran :
 Saat baring .................. Duduk ................ Berdiri .............
5. Berat dan tinggi badan terakhir :

..................................................................
6. Tingkat orientasi:
a. Waktu : …………………………………………
b. Tempat : ................................................................
c. Orang : ...............................................................
7. Memory (ingatan) : ................................................................
8. Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................
9. Istirahat
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................
10. Penyesuaian psikososial : ...............................................................

...............................................................
................................................................
Sistem Persyarafan
1. Kesemetrisan raut wajah: .................................................................................
2. Tingkat kesadaran :
 Snile (Pikun) : ............................................................................................
 Daya ingat : ...........................................................................................
3. Mata
- Pergerakan : ..................................................................
- Penglihatan : ..................................................................
- Penyakit penyerta : ..................................................................
4. Pupil
- Kesamaan : Isokor/AnIsokor
5. Ketajaman penglihatan : ..................................................................
 Jangan dites di depan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : ....................................................
7. Ketajaman pendengaran : ....................................................
 Apakah menggunakan alat bantu dengar : ....................................................
 Tinitus : ....................................................
 Serumen : ....................................................
8. Rasa sakit atau nyeri : ....................................................
Sistem Kardivaskuler
1. Sirkulasi periper : ....................................................

- Warna : ....................................................
- Kehangatan : ....................................................
2. Denyut nadi apikal : ....................................................
3. Pembengkakan vena jugularis : ....................................................
4. Pusing : ....................................................
5. Nyeri dada : ....................................................
6. Edema : ....................................................
Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : ....................................................

2. Pemasukan diet : ....................................................
3. Anoreksia : ....................................................
4. Mual : ...................................................
5. Muntah : ...................................................
6. Mengunyah dan menelan : ...................................................
7. Keadaan gigi : ...................................................
8. Rahang : ..................................................
9. Rongga mulut : ..................................................
10. Bising usus : ...................................................
11. Keadaan perut : ..................................................
12. Konstipasi (sembelit) : ..................................................
13. Diare : .................................................
14. Inkontinesia alvi : .................................................
Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urine : ................................................

2. Distensi kandung kemih : .................................................
3. Inkontinensia : ..................................................
4. Frekuensi : ..................................................
5. Tekanan/ desakan : .................................................
6. Pemasukan cairan : ...................................................
7. pengeluaran cairan : ...................................................
8. Disuria : ....................................................
9. Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks : ....................................................
 Frekwensi : ....................................................
Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur
 Tingkat kelembaban
 Keadaan luka
- Luka terbuka/tertutup : ....................................................
- Robekan : ....................................................
 Turgor (kekenyalan kulit) : ....................................................
 Pigmen : ....................................................
2. Jaringan parut : ....................................................
3. Keadaan kuku : ....................................................
4. Keadaan rambut : ....................................................
5. Gangguan-gangguan umum : ....................................................
Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur : ...................................................
 Otot : ..................................................
 Tendon : ..................................................
 Gerakan sendi : ..................................................
2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/peralatan) : ...................................................................
 Gerakan : .................................................
 Kekuatan otot : .................................................
 Kemampuan melangkah atau berjalan : ..................................................
3. Gerakan sendi : ...................................................
4. Paralisis : ..................................................
5. Kifosis : ...................................................
B. Psikologis
 Pengenalan masalah-masalah utama

 Sikap terhadap proses penuaan
 Perasaan dibutuhkan
 Pandangan terhadap kehidupan
 Koping Stressor
 Penyesuaian diri
 Kegagalan
 Harapan saat ini dan yang akan datang
 Fungsi kognitif
- Daya ingat
- Proses pikir
- Alam perasaan
- Orientasi
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah
C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang
 Teman tinggal
 Kegiatan organisasi
 Pandangan terhadap lingkungannya
 Hubungan dengan orang lain di luar rumah
 Yang biasa mengunjungi
 Penyalurkan hobi/keinginan
sesuai fasilitas yang ada
D. Spiritual
 Kegiatan ibadah
 kegiatan keagamaan
 Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
 Penampilan Lansia
E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan
 Fokus diri
 Perhatian
 Rasa Kasih sayang
Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan
INDEKS KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi
funsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi,
berpindah, kontinen dan makan.
INDEKS KATZ
Skor KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G
b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes
orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh
dan kemampuan matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hadri apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan)
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
4a. Dimana alamat andda ? ( tanyakan jika hanya
klien tidak mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah keseluruhan total
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 : Fungsi intelektual berat
(a) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bias dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
diatas sekolah menengah atas.
(c) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan criteria pendidikan yang sama.
Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi
mental: orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat
menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memeerlukan penyeledikan lanjut.
Mini Mental State Wxam (MMSE)
Nilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari)
apa sekarang ?
5 Dimana kita : (Negara bagian)
(wilayah) (kota) (ruamh sakit)
(lantai)
Registrasi
3 Nana 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat
Percobaan: ………………………..
…………………………………….
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap
kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban.
Berganti eja “kata” kebelakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tidak ada
jika, dan atau tetapi” (1 poin”
Nilai total
Ikuti perintah 3-langkah: “ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai
(3 poin)
Baca dan turuti hal berikut: “tutup mata anda” (1 poin)
Tulis satu kalimat ( 1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)
Kaji tingkat kesadarn sepanjang kontinum:
Composmentis Apatis Somnolen Suporus Koma
Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang
mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang. Depresi
adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi,
sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan dengan demensia.
Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dengan
dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan yang penting.
Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan
sikap yang berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat
menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan say adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke

depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua,

suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapt saya

lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak p[uas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya mersa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya mempunyai

kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan

diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
stidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent

dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari

sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk

melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan

sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya
0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
5-7 : Depresi ringan
8-15 : Depresi sedang
>16 : Depresi berat
Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi
Geriatric Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai
poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi
Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (tidak)
2. Sudahakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? (ya)

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering bosan? (ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang?
(ya)
12. Apakah anda merasa penuh berebergi? (tidak)
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda? (ya)
c. Pengkajian Status Social

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir
tidak pernah (poin 0).
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skor
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) sya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya mengekspresikan efek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama-sama
FORMAT PENGKAJIAN KKN PROGRAM STUDI S1
KEPERAWATAN
Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/ Dusun :
Agama : Desa/ Kelurahan :
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA ( Tidak Termasuk Kepala Keluarga )
L/ Hubungan Pendidi
Nama Umur Agama Suku Pekerjaan Kondisi
P Dgn KK Kan
Sehat Sakit
Petunjuk pengisian :
Lakukan wawancara terhadap kepala daerah setempat atau tokoh masyarakat setempat !
I. INTI KOMUNITAS
1. Sejarah terbentuknya desa/daerah ini
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Berapa RW,RT,serta dusun yang dibawahi oleh Desa ini ?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Mayoritas agama yang dianut oleh penduduk di daerah ini ?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana masyarakat menyelesaikan masalah ketika terjadi konflik antara mereka di
daerah ini?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Adakah kepercayaan/keyakinan masyarakat dari turunan nenek moyang mereka yang
sampai saat ini masih dipertahankan. (mis : Pada Saat hamil pantang makan seperti cumi-
cumi karena dapat mengakibatkan kulit bayi akan menjadi hitam)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
II. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Batas tiap- tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jumlah kamar ? Uraikan …………………………………………………………………
4. Luas rumah ? ………m x ………m
5. Jenis rumah :
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Panggung/kayu ( ) Lain-lain
6. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain
7. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
8. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah di rumah terdapat jendela ? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Kalau jawaban no .9 adalah YA,apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah,Alasan……………………………..
11. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Kenersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( )pasir ( ) Debu
13. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih ( ) tidak ada halaman
14. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
15. Vector penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK,Alasan ………………………………………………………
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( ) 1 bulan ( )lain2,sebutkan……
C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ADA,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang menggangu kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,sumber dari : ( ) Keluarga ( ) Tetangga ( ) Pabrik ( ) Lain2
4. Kebiasaan membuang barang bekas ( botol,ban bekas, kaleng,dll )yang dapat menampung air
( ) Ditutup
( ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) Sampah Ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika TIDAK,BAB di mana ?
( ) Selokan ( ) sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain : …………………
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Air limbah di buang di mana ?
( ) Selokan ( ) sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungam ( ) Lain-lain……………….
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) <Rp.200.000 ( )Rp.200.000-Rp.300.000 ( ) Rp.300.000-Rp.500.000
( ) >Rp.500.000 ( ) Lain-lain …………………..
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasan : …………………………………………………………………………
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain
4. Industry apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain-lain,Sebutkan ……………………………………………………………………
IV.TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian :
( ) Mobil/motor pribadi ( ) Pete2 ( ) Sepeda
( ) ojek/becak ( ) Lain-lain :……………….
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musm kemarau ( ) Hanya bisa dengan jalan kaki
( ) Lain-lain ,sebutkan ……………………………………..
3. Apakah saudara merasa aman di lingkunga saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, Alasan : …………………………………………
V. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
( ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA , sebutkan ………………………………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..
VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Berapa jarak puskesmas tedekat dari tempat tinggal anda ?
2. Di mana keluarga sering melakukan pemerksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/mantri ( ) Bidan ( ) Posyandu/Pustu ( ) Lain-lain………….
3. Saudara menjangkau tempat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
( ) Jalan kaki ( )Naik sepeda ( ) Pete2
( ) Naik mobil/motor pribadi ( )Ojek/becak ( ) Lain2,sebutkan……………………
4. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika jawaban no.4 adalah YA,dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehtan?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/Majalah ( ) Papan pengumuman RW/desa
( ) Penyuluhan puskesmas/posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL
( ) Lain2:……….
6. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Baik ( ) Kurang baik, Alasan……………………………
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( )Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
8. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
( ) Ya : ( ) ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
9. Jika jawaban no.8 adalah YA, kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasannya?
……………………………………………………………………………………
VII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA ( jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka masng2
dibuatkan data secra terpsah )
1. Anak keberapa dan umur ?................................
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir ?
TB:…………cm BB:……………Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang ?
TB:…………cm BB:……………Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK,alasannya ……………………………………………
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,apa alasannya ……………………………
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir ?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain2,sebutkan…………………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal ( ) Lain2,sebutkan,…………….
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain,……………………….
8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA,sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalah TIDAK,Alasannya…………………………………………
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain,Sebutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA,jenis makanan dan minumannya adalah………………
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain,Sebutkan………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang memberikan?
Sebutkan,………………………………………………………………………
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,………………………………………………
B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK,alasannya?
( ) Takut ( )Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) Lain2,Sebutkan………………………
VIII. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun
– 17 Tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,Alasannya,……………………………………………………………………………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari ( belajar,bermain,tidur/istirahat )
? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………….
2. Jika memiliki masalah pribadi ,apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah
( ) Lain2,Sebutkan,……………………………………………………
3. Pada waktu luang ,kebiasaan /kegiatan anak remaja saudara :
( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid’/majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain2,Sebutkan…………………………………………………….
IX.MASALAH MATERNAL DAN KB (jika dalam keluarg ada ibu hamil)

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
( ) Ya,usia <25 tahun ( ) Ya,usia 25-35 thun ( )>35 tahun ( ) Tidak ada
Jika YA,(lakukan pemeriksaan berikut)
( ) TB :………………cm
( ) BB :………………Kg
( ) TD :……………….mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang ( ) > 3 tahun ( ) <3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
5. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak,jelaskan alasannya……………………………………
6. Apakah ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, penyakit apa ?
( ) jantung ( ) anemia ( ) Hipertensi ( ) DM ( ) Lain2,Sebutkan………….
7. Apakah selama haml ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,berapa kali ?
Jika TIDAK,alasannya ?
8. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : ( ) ya ( )Tidak
Jika YA,dimana : ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB/praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan,penyulhan kesehatan seputar kehamilan?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,oleh siapa ?
( ) Bidan ( ) Perawat puskesmas ( ) Kader kesehatan
( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2,Sebutkan,………………………………….
Materi penyuluhan yang pernah diterima ?( boleh tandai >1)
( ) Perawatan payudara ( ) perawatan tali pusat/bayi bru lahir
( ) Gizi ibu hamil dan menyusui ( ) SEnam hamil/nifas
( ) ASI/Gizi bayi ( ) Persiapan persalinan
( ) Lain-lain,Sebutkan,………………………………………………………….
B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam keluarga)
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB?
( ) Ya ( ) Tidak sama sekali ( ) Pernah,tapi saat ini tidak lagi
Bila YA,alat kontrasepsi pa yang digunakan?
( ) PIL ( ) AKDR ( )Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( )Lain2
Bila TIDAK/BELUM menjadi akseptor KB,alasannya :
( ) Takut efek samping ( ) Alasan agama ( ) di larang pasangan
( ) sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) ingin punya anak
Bila PUS PERNAH menjadi akseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi menjadi aksepor
KB,alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain2,sebutkan,…………………………
2. Darimanakah anda mendapat informasi tentang KB ?
( ) petugas kesehatan ( ) Radio /TV ( ) Radio
( ) Toma/toga/kader kes ( ) mahasiswa KKN/ PBL ( )
Lain2,sebutkan,……………..
X. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA
ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah di dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,uraikan !
Usaha yg dilakukan Klrg
Nama Keluhan yg Di
No L/P Umur utk mengurangi penyakit
Anggota Klrg Rasakan
(Modern/ Tradisional)
XI. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( )Ya ( )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb:
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi penyakit
tersebut
( ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam setahun terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
( ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( )Pelayanan keseshatan gratis ( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( )Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, Sebutkan.
...
XII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi yang umum saudara gunakan : ( boleh ditandai >1)
( ) Telepon/Hp ( ) Koran / majalah ( ) Radio/TV ( ) Papan pengumuman dusun/desa
XIII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN ( Pertanyaan ini ditujukan kepada Kepala
Dusun masing-masing daerah dilakukannya pengkajian)
1. Adakah jadwal pertemuan warga dusun disini….(kalo ada buat dalam bentuk tabel jadwal
pertemuan warga)
2. Warga disini ada yang mencalonkan sebagai Caleg :
( ) Ada ( ) Tidak Ada
3. Warga disini fanatik dengan partai politik :
( ) Ya ( ) Tidak
XIV. REKREASI
1. Adakah Tempat rekreasi khusus warga disekitar sini
( ) Ada ( ) Tidak Ada Jika ada (jelaskan tempat/lokasi,sarana tempat
reaksi berupa apa
2. Tempat rekreasi/hiburan yang yang disukai masyarakat :
( ) Pantai ( ) Kolam Renang ( ) Air Terjun ( ) Pasar Malam ( ) Mall
XV. PERSEPSI
Bagaimana Persepsi anda tentang kesehatan komunitas di sekitar lingkungan anda?
Masalah apa yang terjadi? Apa yang menjadi kekuatan dan kelemahannya?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Yang melakukan pengkajian
(……………………………………….)
NIM

(SNH - 2019) Panduan KKN Xii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(SNH - 2019) Panduan KKN Xii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Makassar, Juni 2019

HALAMAN SAMPUL ............................................................................. i

BAB 2 PENGELOLAAN DAN LINGKUP KKN

BAB 3 TATA TERTIB

BAB 4 PROSES PELAKSANAAN KKN

Tabel 2.1 Tugas Pengelola Program KKN ................................................ 6

Tabel 2.2 Tugas Pengorganisasian Mahasiswa KKN ................................ 7

Tabel 4.1 Pelaksanaan Kegiatan KKN ...................................................... 15

Tabel 4.2 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan KKN .......................................... 16

Tabel 4.3 Komponen-Komponen Penilaian .............................................. 23

Tabel 4.4 Konversi Nilai Akhir................................................................. 24

Lampiran 1 Daftar Nama Mahasiswa KKN

Lampiran 2 Format Laporan Pendahuluan Tugas Individu

Lampiran 3 Format Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga/ Gerontik

Lampiran 4 Format Laporan Kelompok

Lampiran 5 Format Laporan Desa

Lampiran 6 Format Penilaian Laporan Pendahuluan

Lampiran 7 Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan

Lampiran 8 Format Penilaian Supervisi

Lampiran 9 Format Penilaian Praktik Harian Individu

Lampiran 10 Format Penilaian Perilaku Profesional dan Etika

Lampiran 11 Format Penilaian Persiapan dan Partisipasi di Kelompok

Lampiran 12 Format Loogbook

Lampiran 13 Format Absensi

Lampiran 14 Format Penilaian Laporan Kelompok

Lampiran 15 Format Penilaian Penyuluhan

Lampiran 16 Format Penilaian Presentasi Kelompok

Lampiran 17 Rekapitulasi Penilaian

Lampiran 18 Format Buku Tamu

Lampiran 19 Format Surat Izin Meninggalkan Lokasi KKN

Lampiran 20 Format Laporan Kunjungan DPL ke Lokasi KKN

Lampiran 21 Format Berita Acara Penyerahan Mahasiswa KKN

Lampiran 22 Format Berita Acara Penyerahan Kembali/ Penarikan Mahasiswa KKN

1.1 Latar Belakang

KKN merupakan wahana penerapan dan pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi

Pada hakekatnya persoalan-persoalan yang dihadapi masyarakat merupakan bagian dari

Secara eksplisit, KKN mempunyai tujuan sebagai berikut:

1.4.2 Masyarakat (Mitra dan Pemerintah)

1.4.3 STIKES Nani Hasanuddin Makassar

1.6.2 Wujud aktivitas Tri Darma Perguruan Tinggi

Pengembangan modal KKN alternatif yang dilakukan dan peningkatan kualitas

2.1 Pengelola KKN

2 Program 1. Memimpin unit pelaksana Indra Dewi, S.Kep., Ns.,

2.1.2 Pengorganisasian Mahasiswa KKN STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Tabel 2.2 Tugas Pengorganisasian Mahasiswa KKN Stikes Nani Hasanuddin

2.2 Ruang Lingkup KKN

2.3.2 Target Individu

2.4 Lokasi dan Waktu

2.5 Jumlah Mahasiswa

Tabel 2.3 Jumlah Kelompok dan Mahasiswa KKN tiap Dusun

No Dusun Jumlah Kelompok Jumlah Mahasiswa

3.1.2 Diskusi Kelompok

3.2 Pelaksanaan KKN

3.2.2 Selama pelaksanaan KKN, mahasiswa DILARANG:

3.3 Sanksi Pelanggaran Tata Tertib

4.1 Pra KKN

4.2 Pelaksanaan KKN