Anda di halaman 1dari 14

BAB 2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. MA

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat / Tgl. Lahir : Sidoarjo, 28 Oktober 1953

Status Marital : Menikah

Pendidikan Terakhir : S1 PGSD

Pekerjaan Terakhir : Guru SD (Pensiun 2012)

Alamat pasien saat ini : Desa Janti Krajan, RT 01 / RW 01,

Kacamatan Tulangan, Kabupaten Sidoarjo

Waktu Pemeriksaan : 21 Oktober 2018 Jam : 11.00 WIB

Dokter Pemeriksa : DM FK UMM

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Sering lupa

B. Auto Anamnesis

A : “Assalamualaikum pak, perkenalkan saya dokter muda, mau

berbicara dengan bapak, apakah boleh?” (sambil berjabat tangan)

B : Waalaikumsalam. Monggo (membalas jabatan tangan)

A : “Namanya siapa pak?”

B : Muhammad Aziz (pasien menjawab dengan suara lembut)

A : “Usianya berapa pak?”

B : 67 tahun

22
A : “Tanggal lahirnya berapa pak?”

B : 28 oktober 1953

A : “Bapak sekarang dimana?”

B : dirumah

A : “Alamat rumah bapak dimana?”

B : Lupa

A : “Kota apa pak rumahnya?”

B : Sidoarjo

A : “Provinsi apa pak rumahnya?”

B : Jawa Timur

A : “Nomer berapa pak rumah bapak?”

B : Gak tau

A : “Menurut bapak, sekarang pagi siang atau malam?”

B : Sekitar jam 1 siang (pada saat itu menunjukkan pukul 11.00)

A : “Sekarang hari apa pak?”

B : Kamis (harusnya saat itu adalah hari sabtu)

A : “Sekarang tanggal berapa pak?”

B : Gak tau. Biasanya istri saya yang ngasih tau

A : “Bulan apa pak?”

B : Gak tau

A : “Tahun berapa pak?”

B : 1964 (harusnya tahun 2018)

A : “Bapak sudah menikah?”

B : Sudah

23
A : “Nama istri bapak siapa?”

B : Siti Aisyiah

A : “Di rumah sama siapa?”

B : ibu

A : “Bapak punya anak berapa?”

B : Ada 4. Laki-laki 3 dan perempuan 1 (harusnya 2 laki-laki dan 2

perempuan)

A : “Anaknya sudah menikah semua pak?”

B : sudah

A : “Bapak berapa bersaudara?”

B : 4. Sudah meninggal semua

A : “Pekerjaan bapak apa?”

B : Guru SD

A : “Dulu bapak sekolah di SMA mana pak ?”

B : di SMA 2 sidoarjo

A : “sekarang bapak ada keluhan apa?”

B : Tidak ada keluhan apa - apa

A : “Pak kalau sehari - hari apa yg dilakukan?”

B : Ngajar

A : “Ngajar apa pak?”

B : Saya kepala sekolah SD jadi sering ngantar berkas ke dinas

A : “Pak pernah mendengar suara – suara tapi tidak ada orangnya?”

B : Tidak pernah

24
A : “Kalau melihat sesuatu seperti bayang – bayang pernah tidak

pak?”

B : Tidak pernah.

A : “Tadi pagi sudah makan pak?”

B : Sudah.

A : “Sehari makan berapa kali pak?”

B : Ya kalau lapar makan

A : “Kalau mandi sehari berapa kali pak?”

B : 2 kali

A : “Sholat sehari berapa kali pak?”

B : lima kali

A : “Kalau malam bisa tidur pak?”

B : Bisa tidur

A : “Jam berapa tidurnya pak?”

B : Ya kalau mengantuk, jam 12an

A : “Apakah bapak tau presiden RI sekarang? siapa pak?”

B : Jokowi

A : “Pak coba jawab soal hitung-hitungan dari saya ya ? 100-7 berapa

pak?”

B : 93

A : terus pak, 93-7?

B : 63.

(berikut rincian hasil jawaban pasien  100-7 = 93; 93-7 = 63; 63-7 =

61; 61-7 = 66; 66-7 = 61)

25
A : (melakukan pemeriksaan MMSE  terlampir)

C. Hetero Anamnesis (Ny. SA, Istri pasien)

1. Rincian Keluhan Utama :

- Sering lupa sejak bulan Maret 2018 yang semakin lama semakin parah.

Pasien hanya ingat saat masih kerja yaitu saat menjadi kepala sekolah

SD.

- Pasien lupa arah ke kamar mandi

- Tidak tahu cara mandi sampai sering memakai baju saat mandi

- Tidak mengingat cara berpakaian

- Lupa meletakkan barang termasuk uang

2. Gejala Lain Yang Menyertai Keluhan Utama :

- Suka melamun dan tampak kebingungan

- Mengobrak – abrik pakaian yang terlipat di lemari

- Sulit memakai sandal

- Sering tiba – tiba mengambil tas kerja, merasa akan ke dinas untuk

mengurus data muridnya

- Pasien sulit tidur pada malam hari dan sering berusaha untuk keluar

rumah sehingga pintu rumah sering di gembok sama istrinya

- Pasien hanya ingat kepada istrinya. Saat cucunya main ke rumah, sering

diusir oleh pasien.

- Sering tiba – tiba lupa kepada anak dan cucunya

- Sering lupa tempat untuk BAK sehingga pasien BAK di mana saja

- Gerakan sholat sering salah

3. Gejala Prodormal

26
- Awal mula pasien ada perubahan perilaku sejak 7 bulan yang lalu, seperti

gelisah, sulit tidur, merasa kebingungan.

4. Peristiwa Terkait Keluhan Utama

- Diabetes mellitus tidak terkontrol sejak tahun 2012

5. Riwayat Penyakit Dahulu

- Diabetes mellitus (+)  GDA pernah hingga mencapai 369 tetapi jarang

minum obat

- HT (+) tidak terkontrol

- BB dahulu = 90 kg TB = 172 cm  BB saat pemeriksaan = 60 kg TB =

172 cm

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Perkembangan Anak

- Tidak ada kelainan.

7. Riwayat Sosial Dan Riwayat Pekerjaan

- Pasien saat ini sudah pensiun, ketika di rumah pasien sering melamun,

tampak kebingungan, dan suka mondar-mandir karena ingin keluar dari

rumah. Pasien juga sudah jarang bersosialisasi dengan tetangga di

lingkungan sekitar.

8. Faktor Kepribadian Premorbid

- Ciri kepribadian Extrovert

9. Faktor Keturunan

- Kakak kedua juga mengalami lupa – lupa, namun tidak diperiksakan ke

dokter. Kakak ketiga meninggal karena diabetes yang tidak terkontrol.

10. Faktor Organik

- Hipertensi

27
- Diabetes Mellitus

11. Faktor Pencetus

- Diabetes Mellitus yang tidak terkontrol

III. STATUS INTERNISTIK

Tensi : 150 / 100 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36 ℃

Kesadaran : Compos Mentis / GCS : E4 V5 M6

Kepala / leher : A/I/C/D -/-/-/- pembesaran KGB (-)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : simetris, retraksi (-), ves + | +, Rh - | -, Wh - | -

Abdomen : datar, soefl, nyeri tekan (-), BU + normal

Ekstremitas : AHKM (+), edema (-), CRT < 2 detik, tremor pada kedua

tangan

IV. STATUS NEUROLOGIS

GCS : 456

Meningeal sign : Kaku kuduk (-) Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-) Kernig (-)

Refleks Fisiologis : BPR +2 / +2 KPR +2 / +2

TPR +2 / +2 APR +2 / +2

Refleks Patologis : Hoffman - / - Babinski - / -

Trommer - / - Chaddock - / -

28
V. STATUS PSIKIATRIK

Kesan umum : Pasien laki – laki, berpakaian rapi, tidak berbau, roman

wajah sesuai usia, kooperatif

Kontak : verbal (+) tidak lancar, relevan, kontak mata (+)

Kesadaran : Normal

Orientasi : Waktu (-), tempat (+), orang (-)

Daya ingat : Segera (-), Pendek (-), Panjang (+)

Persepsi : Halusinasi visual (-), auditorik (-), ilusi (-)

Proses berpikir : Bentuk : realistik

Arus : Relevan, berpikir lambat

Isi : Adekuat

Afek / emosi : Dangkal

Kemauan : ADL menurun, sosial menurun, pekerjaan menurun

Psikomotor : menurun

Insgiht : Derajat 2

VI. FUNGSI KOGNITIF

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan

a. Taraf Pendidikan : S1

b. Taraf Pengetahuan : Pasien mengetahui presiden RI sekarang

c. Taraf Kecerdasan : Pasien kesulitan menjawab soal matematika (soal

pengurangan 100 – 7 = jawaban salah)

2. Daya Konsentrasi

Selama wawancara pasien duduk, lebih sering menatap ke depan, tidak

fokus pada pemeriksa, kadang pasien menjawab pertanyaan dengan lambat

29
3. Orientasi

 Waktu : pasien tidak tahu hari / tanggal saat ini, namun masih dapat

membedakan siang dan malam

 Tempat : pasien mengetahui keberadaannya di rumah

 Orang : pasien mengetahui istrinya tetapi kadang-kadang tidak ingat siapa

anak dan cucunya

4. Daya Ingat

 Jangka Panjang : Pasien dapat menyebutkan dimana SMA nya

 Jangka Pendek : Pasien tidak dapat mengingat dimana barang yang

disimpannya

 Segera : Pasien hanya menyebutkan 2 benda yang disebutkan oleh

pemeriksa pada saat pemeriksaan MMSE

VII. RESUME

Pasien laki - laki dengan raut wajah sesuai usia, tampak rapi, kooperatif, dan

tampak bingung. Dari autoanamnesis didapatkan pasien tidak dapat menjawab

identitas dengan benar yaitu pada alamat dan usia. Sedangkan untuk nama dan

tanggal lahir pasien dapat menyebutkan dengan benar. Pasien mengalami

disorientasi tempat dan orang tetapi untuk orientasi waktu masih baik. Insight

pasien kurang baik dengan derajat 2 karena pasien sedikit menyadari keadaan

sakitnya. Pasien tidak mengeluhkan apapun saat diperiksa. Keluhan pasien

muncul sejak kurang lebih bulan Maret tahun 2018 dan semakin lama semakin

memberat, namun diabetes yang tidak terkontrol sudah diderita pasien sejak tahun

2012. Pasien merasa masih aktif mengajar di sekolah setiap harinya. Pasien tidak

30
pernah mendengar suara – suara bisikan ataupun melihat bayangan bayangan

hitam. Kemauan untuk makan dan mandi tampak menurun.

Dari heteroanamnesis yang didapat dari istri pasien, didapatkan bahwa

pasien sering lupa sejak bulan Maret tahun 2018. Pasien juga lupa arah ke kamar

mandi, lupa cara berpakaian, lupa cara mandi, dan lupa meletakkan barang

termasuk uang. Selain itu pasien suka melamun, tampak kebingungan, sulit tidur.

Pasien sering mengobrak – abrik pakaian yang terlipat di lemari. Pasien kesulitan

memakai sandal. Pasien sering tiba – tiba mengambil tas kerjanya, dan merasa

akan bekerja. Pasien sulit tidur pada malam hari dan sering berusaha untuk keluar

rumah sehingga pintu rumah sering di gembok sama istrinya. Pasien sering tiba –

tiba lupa kepada anak dan cucunya hingga saat cucunya bermain ke rumahnya,

cucunya diusir. Pasien juga sering lupa gerakan sholat.

Sejak tahun 2012, pasien telah memiliki diabetes mellitus dan hipertensi

namun jarang minum obat. Sebelum sakit pasien memiliki tubuh obesitas namun

setelah sakit berat badan pasien banyak turun hingga mencapai 60 kg. Saat ini

pasien saat ini sudah pensiun, di rumah pasien sering melamun, dan tampak

kebingungan. Sebelum sakit pasien memiliki kepribadian ekstrovert, pasien sering

berkumpul dengan tetangga – tetangganya dan sering ikut pengajian. Kakak

kandung pasien yang kedua dahulu juga mengalami lupa – lupa, namun tidak

diperiksakan ke dokter. Kakak ketiga meninggal karena diabetes yang tidak

terkontrol.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Demensia Vaskular yang Tidak Tergolongkan (F01.9)

Axis II : Gangguan Kepribadian Dissosial

31
Axis III : Diabetes Mellitus non Insulin (E.11) + Hipertensi (I.10)

Axis IV : Masalah Berkaitan Dengan Lingkungan Sosial

Axis V : GAF Scale 50 - 41

IX. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

F 05.- Delirium

F 00.- Demensia Alzheimer

X. FORMULA DIAGNOSIS

Dari hasil autoanamnesis dan heteroanamnesis didapatkan gejala pertama

yang muncul pada pasien adalah sering lupa. Sering lupa ini semakin lama

semakin memberat terutama pada memori jangka pendek dan segera. Dari

anamnesis juga didapatkan pasien memiliki riwayat sakit diabetes mellitus dan

hipertensi yang tidak terkontrol kurang lebih sudah 6 tahun. Hal ini menunjukkan

bahwa diagnosis lebih tertuju pada Demensia Vaskular. Diagnosis Delirium dapat

disingkirkan karena onset pada pasien ini yang muncul secara kronik progresif

dan kesadaran yang tidak berfluktuatif. Sedangkan diagnosis Demensia Alzheimer

dapat disingkirkan karena adanya riwayat penyakit hipertensi yang tidak

terkontrol sebelumnya.

XI. RENCANA TINDAK LANJUT

A. Non farmakologi

- Berikan perawatan fisik yang baik dengan nutrisi yang bagus.

- Mempertahankan pasien berada dalam lingkungan yang sudah

dikenalnya dengan baik. Jika memungkinkan, pasien dapat dikelilingi

oleh keluarganya, teman-teman lamanya, dan benda-benda yang biasa

ada didekatnya.

32
- Mempertahankan keterlibatan pasien melalui kontak personal, orientasi

yang sering (mengingatkan nama hari, jam, dsb), dapat dibantu dengan

kalender, jam. Diskusikan berita - berita bersama pasien dengan melihat

televisi atau mendengarkan radio bersama.

- Membantu untuk mempertahankan rasa percaya diri pasien dengan cara

merawat mereka sebagai orang dewasa bukan seperti anak kecil

- Menghindari suasana yang gelap, remang – remang, dan terpencil

B. Farmakologi

Risperidone 2x1mg

Lorazepam 2x1mg

Glimepirid 2mg

XII. PROGNOSIS

Dubia et Malam

- Faktor yang memperingan: pasien berpendidikan tinggi, pasien sudah

menikah, ciri kepribadian premorbid extrovert, faktor pencetus jelas, ada

dukungan keluarga, di cover asuransi sosial (BPJS)

- Faktor yang memperberat: onset kronis, gangguan mental organik, sakit

dialami pasien sejak berusia tua, pengobatan tidak rutin, terdapat faktor

pencetus, pasien sudah pensiun, terdapat keluarga kandung dengan penyakit

yang sama, sosial ekonomi buruk, insight pasien kurang baik

33
XIII. SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: kakak pasien, memiliki keluhan lupa – lupa

: kakak pasien, meninggal karena diabetes mellitus tidak terkontrol

34
XIV. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah laki – laki dengan usia 65 tahun merupakan anak keempat

dari empat bersaudara. Semenjak pasien usia 4 bulan, ayah pasien telah meninggal

dunia dan pasien diasuh oleh ibu kandungnya.

Pasien menikah dengan istrinya saat berusia 25 tahun, dari pernikahannya

pasien memiliki empat orang anak. Keempat anaknya telah berkeluarga dan

tinggal di luar kota. Anak dan cucunya berkunjung ke rumah pasien kurang lebih

satu kali setiap bulan.

Sebelum sakit pasien sering bersosialisasi dengan tetangga tetangganya dan

sering ikut pengajian. Setelah sakit pasien jarang keluar rumah karena keluarga

khawatir pasien tidak dapat pulang ke rumah karena pasien sering lupa. Pasien

selalu teringat kegiatan saat bekerja dahulu dan sering mengulang – ulangnya.

35