LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. MA
Umur : 65 tahun
II. ANAMNESIS
B. Auto Anamnesis
B : 67 tahun
22
A : “Tanggal lahirnya berapa pak?”
B : 28 oktober 1953
B : dirumah
B : Lupa
B : Sidoarjo
B : Jawa Timur
B : Gak tau
B : Gak tau
B : Sudah
23
A : “Nama istri bapak siapa?”
B : Siti Aisyiah
B : ibu
perempuan)
B : sudah
B : Guru SD
B : di SMA 2 sidoarjo
B : Ngajar
B : Tidak pernah
24
A : “Kalau melihat sesuatu seperti bayang – bayang pernah tidak
pak?”
B : Tidak pernah.
B : Sudah.
B : 2 kali
B : lima kali
B : Bisa tidur
B : Jokowi
pak?”
B : 93
B : 63.
(berikut rincian hasil jawaban pasien 100-7 = 93; 93-7 = 63; 63-7 =
25
A : (melakukan pemeriksaan MMSE terlampir)
- Sering lupa sejak bulan Maret 2018 yang semakin lama semakin parah.
Pasien hanya ingat saat masih kerja yaitu saat menjadi kepala sekolah
SD.
- Tidak tahu cara mandi sampai sering memakai baju saat mandi
- Sering tiba – tiba mengambil tas kerja, merasa akan ke dinas untuk
- Pasien sulit tidur pada malam hari dan sering berusaha untuk keluar
- Pasien hanya ingat kepada istrinya. Saat cucunya main ke rumah, sering
- Sering lupa tempat untuk BAK sehingga pasien BAK di mana saja
3. Gejala Prodormal
26
- Awal mula pasien ada perubahan perilaku sejak 7 bulan yang lalu, seperti
- Diabetes mellitus (+) GDA pernah hingga mencapai 369 tetapi jarang
minum obat
172 cm
- Pasien saat ini sudah pensiun, ketika di rumah pasien sering melamun,
lingkungan sekitar.
9. Faktor Keturunan
- Hipertensi
27
- Diabetes Mellitus
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36 ℃
Ekstremitas : AHKM (+), edema (-), CRT < 2 detik, tremor pada kedua
tangan
GCS : 456
TPR +2 / +2 APR +2 / +2
Trommer - / - Chaddock - / -
28
V. STATUS PSIKIATRIK
Kesan umum : Pasien laki – laki, berpakaian rapi, tidak berbau, roman
Kesadaran : Normal
Isi : Adekuat
Psikomotor : menurun
Insgiht : Derajat 2
a. Taraf Pendidikan : S1
2. Daya Konsentrasi
29
3. Orientasi
Waktu : pasien tidak tahu hari / tanggal saat ini, namun masih dapat
4. Daya Ingat
disimpannya
VII. RESUME
Pasien laki - laki dengan raut wajah sesuai usia, tampak rapi, kooperatif, dan
identitas dengan benar yaitu pada alamat dan usia. Sedangkan untuk nama dan
disorientasi tempat dan orang tetapi untuk orientasi waktu masih baik. Insight
pasien kurang baik dengan derajat 2 karena pasien sedikit menyadari keadaan
muncul sejak kurang lebih bulan Maret tahun 2018 dan semakin lama semakin
memberat, namun diabetes yang tidak terkontrol sudah diderita pasien sejak tahun
2012. Pasien merasa masih aktif mengajar di sekolah setiap harinya. Pasien tidak
30
pernah mendengar suara – suara bisikan ataupun melihat bayangan bayangan
pasien sering lupa sejak bulan Maret tahun 2018. Pasien juga lupa arah ke kamar
mandi, lupa cara berpakaian, lupa cara mandi, dan lupa meletakkan barang
termasuk uang. Selain itu pasien suka melamun, tampak kebingungan, sulit tidur.
Pasien sering mengobrak – abrik pakaian yang terlipat di lemari. Pasien kesulitan
memakai sandal. Pasien sering tiba – tiba mengambil tas kerjanya, dan merasa
akan bekerja. Pasien sulit tidur pada malam hari dan sering berusaha untuk keluar
rumah sehingga pintu rumah sering di gembok sama istrinya. Pasien sering tiba –
tiba lupa kepada anak dan cucunya hingga saat cucunya bermain ke rumahnya,
Sejak tahun 2012, pasien telah memiliki diabetes mellitus dan hipertensi
namun jarang minum obat. Sebelum sakit pasien memiliki tubuh obesitas namun
setelah sakit berat badan pasien banyak turun hingga mencapai 60 kg. Saat ini
pasien saat ini sudah pensiun, di rumah pasien sering melamun, dan tampak
kandung pasien yang kedua dahulu juga mengalami lupa – lupa, namun tidak
terkontrol.
31
Axis III : Diabetes Mellitus non Insulin (E.11) + Hipertensi (I.10)
F 05.- Delirium
X. FORMULA DIAGNOSIS
yang muncul pada pasien adalah sering lupa. Sering lupa ini semakin lama
semakin memberat terutama pada memori jangka pendek dan segera. Dari
anamnesis juga didapatkan pasien memiliki riwayat sakit diabetes mellitus dan
hipertensi yang tidak terkontrol kurang lebih sudah 6 tahun. Hal ini menunjukkan
bahwa diagnosis lebih tertuju pada Demensia Vaskular. Diagnosis Delirium dapat
disingkirkan karena onset pada pasien ini yang muncul secara kronik progresif
terkontrol sebelumnya.
A. Non farmakologi
ada didekatnya.
32
- Mempertahankan keterlibatan pasien melalui kontak personal, orientasi
yang sering (mengingatkan nama hari, jam, dsb), dapat dibantu dengan
B. Farmakologi
Risperidone 2x1mg
Lorazepam 2x1mg
Glimepirid 2mg
XII. PROGNOSIS
Dubia et Malam
dialami pasien sejak berusia tua, pengobatan tidak rutin, terdapat faktor
33
XIII. SILSILAH KELUARGA
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
34
XIV. PSIKODINAMIKA
Pasien adalah laki – laki dengan usia 65 tahun merupakan anak keempat
dari empat bersaudara. Semenjak pasien usia 4 bulan, ayah pasien telah meninggal
pasien memiliki empat orang anak. Keempat anaknya telah berkeluarga dan
tinggal di luar kota. Anak dan cucunya berkunjung ke rumah pasien kurang lebih
sering ikut pengajian. Setelah sakit pasien jarang keluar rumah karena keluarga
khawatir pasien tidak dapat pulang ke rumah karena pasien sering lupa. Pasien
selalu teringat kegiatan saat bekerja dahulu dan sering mengulang – ulangnya.
35