DOKUMEN AKREDITASI

PELAYANAN PASIEN
STANDAR DOKUMEN DOKUMEN TERKAIT YA / TDK
PP 1 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/
 Kebijakan, Panduan, prosedur skrining pasien
Prosedur, tentang asuhan (APK I.I)
pasien yang seragam di  Kebijakan/Panduan/SPO
seluruh rumah sakit tentang asesmen pasien,
 Kompetensi / kewenangan / kredensialing,
UTW PPK dalam pelayanan pemberian kewenangan
(AP.4.1)
 Regulasi pelayanan
anestesi (PAB 2)
 Regulasi pelayanan
anestesi, mengarahkan
pelayanan pasien untuk
sedasi moderat dan
dalam. ( PAB.3)

Dokumen :
 Surat kompetensi
 Asesmen prasedasi
dalam rekam medis
pasien
 Hasil pemantauan pasien
selama sedasi
 Kriteria untuk
pemulihan dari sedasi

PP 2 Regulasi RS : Regulasi RS : Kontinuitas

 Kebijakan, Panduan, Prosedur pelayanan
mengenai pengintegrasian dan  Kebijakan/ panduan/
koordinasi aktivitas asuhan prosedur transfer pasien
pasien  Kriteria transfer (APK
2.3)
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat
dan praktisi kesehatan lainnya
dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
PP 2.1 Regulasi Pemberian asuhan Regulasi RS : Staf yang
pasien kompeten
Dokumen implemetasi :  Kebijakan/ panduan/
Penjabaran dgn pola : prosedur transfer pasien
SOAP (Subjektif, Objektif,  Panduan/Prosedur
Asesmen, Plan ) di rekam medis koordinasi pelayanan,
ttg pelayanan DPJP,
UTW
 Medical staff bylaws
(APK 2.1)

PAB 5.2.
Dokumen :
 Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
(PAB 7.2)

PP 2.2 Regulasi RS : MPO 4.1

 Kebijakan yang menetapkan  Kebijakan penulisan resep
tentang : memuat 9 elemen (resep)
- NPemberian asuhan pasien;
- Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
- Tiap pengecualian di
pelayanan khusus seperti
IGD dan Unit Pelayanan
Intesif;
- Kompetensi/kewenangan
PPK yg menuliskan
perintah;
- dilokasi mana perintah
tersebut dicatat dalam rekam
medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
  Formulir permintaan
pemeriksaan

PP 2.3 Dokumen implementasi :

 Rekam medis

PP 2.4 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO

 Panduan Komunikasi pemberian tentang penjelasan hak
informasi dan edukasi yang pasien dalam pelayanan
efektif
 SPO pemberian informasi Dokumen:
 Formulir pemberian informasi  Materi penjelasan

 Formulir pemberian
penjelasan/edukasi (HPK
2..1.1)
 Kebijakan/Panduan/SPO
tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan

Dokumen:
 Formulir penolakan
pengobatan(HPK 2.1.1.E2)
PP 3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemberian pelayanan risiko
tinggi

Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK

PP 3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat darurat

Dokumen implementasi :
  Rekam medis

PP 3.2 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP 3.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen
darah.

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP 3.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
3.5 Regulasi RS :  SK Direktur Rumah
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur tentangPembentukan Tim
pelayanan pasien dengan HIV/AIDS
penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur  Kebijakan/ Pedoman/
pelayanan pasien immuno- Panduan (MDGs 2)
suppressed

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
3.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dialisis

Dokumen implementasi :
  Rekam medis
3.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
3.8 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan
risiko kekerasan.

Dokumen implementasi :
 Rekam Medis
PP 3.9 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi

PP 4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien
rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PP 4.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan
gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
  Jadwal pemberian makanan
PP 5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan pelayanan
gizi
 Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
 Prosedur pemberian terapi
nutrisi
 Prosedur memonitor terapi
nutrisi

Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PP 6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
 Dokumen pelatihan
PP 7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
- memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
- memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
- melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala.
- merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
 dalam mengelola gejala-
gejala.
- menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
- menghormati nilai yang
dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
- mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
- memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
- mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.

Dokumen implementasi :
 Rekam Medis
PP 7.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
- memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
- memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
- melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala.
- merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
 dalam mengelola gejala-
gejala.
- menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
- menghormati nilai yang
dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
- mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
- memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
- mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.

Dokumen implementasi :
 Rekam medis