JURNAL READING

INFEKSI TRAKTUS URINARIUS PADA ANAK :

BERDASARKAN PANDUAN EAU/ESPU

Disusun oleh :
Rory Wati Tamba
1761050141

Pembimbing:
dr. R Siddhi Andika, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN BEDAH

PERIODE 17 JUNI 2019 – 20 JULI 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019
 1. PENDAHULUAN

Pada 30% anak dengan kelainan saluran kemih, gejala klinis pertama yang dapat
ditemukan adalah infeksi saluran kemih. Apabila gagal untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko, kerusakan pada saluran kemih bagian atas dapat terjadi. Hingga 85% bayi dan anak-
anak dengan ISK memiliki kerusakan foton yang terlihat pada technetium Tc 99-labeled
dimercaptosuccinic acid (DMSA), dan 10-40% anak-anak memiliki jaringan parut ginjal
permanen2-4 yang dapat menyebabkan pertumbuhan ginjal yang buruk, pielonefritis berulang
, gangguan fungsi glomerulus, hipertensi dini, penyakit ginjal stadium akhir, dan
preeklamsia5-10.

Untuk mengidentifikasi anak-anak yang memiliki risiko kerusakan parenkim ginjal

dan dilakukan tindak lanjut pemeriksaan pencitraan setelah mengalami infeksi saluran kemih
masih kontroversial. Pada jurnal ini berdasarkan bukti penelitian kami memberikan
rekomendasi untuk diagnosis, pengobatan, dan pemeriksaan pencitraan pada anak-anak yang
mengalami ISK, dan ketika jurnal ini memiliki kekurangan, itu berdasarkan konsensus ahli.

2. LATAR BELAKANG

Infeksi saluran kemih merupakan infeksi bakteri yang paling umum terjadi pada anak-
11–14
anak , dan hingga 30% bayi dan anak-anak mengalami infeksi berulang selama 6-12 bulan
pertama setelah awal ISK15,16. Pada bayi yang sangat muda, gejala ISK berbeda dalam
banyak hal dengan gejala pada bayi yang lebih tua dan anak-anak. Prevalensi lebih tinggi
pada kelompok usia pertama, dengan dominasi laki-laki. Sebagian besar infeksi disebabkan
oleh Escherichia coli, meskipun pada tahun pertama kehidupan Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter spp, Enterococcus spp, dan Pseudomonas lebih sering terjadi di kemudian hari,
dan terdapat risiko urosepsis yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa17-19.

Insiden terjadinya ISK tergantung pada usia dan jenis kelamin. Pada tahun pertama
kehidupan, ISK lebih sering terjadi pada anak laki-laki (3,7%) daripada pada anak perempuan
(2%). Ini bahkan lebih terlihat pada bayi yang demam dalam 2 bulan pertama kehidupan,
dengan kejadian 5% pada anak perempuan dan 20,3% pada anak laki-laki yang tidak disunat,
seperti yang ditunjukkan dalam satu studi prospektif > 1000 pasien menggunakan spesimen
urin yang diperoleh dengan kateterisasi18. Kemudian, insidensi berubah dan sekitar 3% anak
perempuan prapubertas dan 1% laki-laki prapubertas di diagnosis dengan ISK17-19.

3. METODOLOGI

Beberapa panduan yang berhubungan dengan subkelompok spesifik ISK yang saat ini
tersedia, beberapa di antaranya didorong oleh masalah ekonomi dan kesehatan20-22.
Rekomendasi dalam panduan ini dikembangkan oleh Asosiasi Pediatrik Urologi (EAU)
Asosiasi Masyarakat Urologi Eropa (ESPU) setelah meninjau dari literatur dan pencarian
PubMed dan Embase untuk ISK dan bayi baru lahir, bayi, prasekolah, sekolah, anak, dan
remaja. Data diambil ketika angka kejadiannya rendah. Dalam kasus-kasus ini, semua data
dan pernyataan yang relevan dibahas oleh semua penulis sampai tercapai kesepakatan
bersama. Kriteria yang sama untuk tingkat bukti dan tingkat rekomendasi seperti dalam
pedoman EAU digunakan23.
 4. KLASIFIKASI

Empat sistem klasifikasi infeksi saluran kemih yang banyak digunakan tergantung
pada lokasi, episodik, gejala, dan faktor-faktor yang menyulitkan. Untuk perawatan akut,
tempat dan tingkat keparahan adalah yang paling penting.

4.1 Klasifikasi menurut lokasi

Sistitis (saluran kemih bagian bawah) adalah peradangan pada mukosa

kandung kemih dengan gejala termasuk disuria, stranguria, frekuensi, urgensi, urin
berbau busuk, inkontinensia, hematuria, dan nyeri suprapubik. Namun, pada bayi baru
lahir dan bayi, gejala-gejala ini jarang didiagnosis secara akurat.
Pielonefritis (saluran kemih bagian atas) adalah infeksi piogenik difus dari
pelvis dan parenkim ginjal dengan gejala termasuk demam (>38°C). Tetapi tidak
seperti orang dewasa, bayi dan anak-anak mungkin memiliki tanda-tanda tidak
spesifik seperti nafsu makan yang buruk, kegagalan untuk berkembang, lesu, mudah
tersinggung, muntah, atau diare.

4.2 Klasifikasi menurut episodik

Klasifikasi menurut episodik adalah berdasarkan dari infeksi pertama kali dan
infeksi berulang, yang dibagi lagi menjadi persisten dan infeksi berulang24.

4.3 Klasifikasi menurut gejala

Bakteriuria asimtomatik (ABU) menunjukkan pelemahan bakteri uropatogenik

oleh host atau kolonisasi kandung kemih oleh bakteri nonvirulent yang tidak mampu
mengaktifkan respon gejala (tidak ada Leukosituria atau gejala). Pada pasien-pasien
dengan bakteriuria yang signifikan, leukosituria dapat hadir tanpa gejala klinis. Gejala
klinis pada ISK meliputi gejala berkemih yang bersifat iritasi, nyeri suprapubik
(sistitis), demam, dan malaise (pielonefritis). Pada pasien dengan neurogenik bladder
dan urin berbau busuk, sulit untuk membedakan antara ABU dan gejala ISK.

4.4 Klasifikasi menurut faktor yang menyulitkan

Uncomplicated UTI adalah infeksi pada pasien dengan saluran kemih bagian
atas dan bawah normal yang morfologis dan fungsional, fungsi ginjal normal, dan
sistem kekebalan tubuh yang kompeten.
Complicated UTI terjadi pada bayi baru lahir dan sebagian besar pada pasien
dengan bukti klinis pielonefritis, dan pada anak – anak dengan gangguan mekanik
atau fungsional yang diketahui atau terdapat masalah pada saluran kemih bagian atas
atau bawah25.

5. DIAGNOSIS KERJA

5.1 Berdasarkan Riwayat Kesehatan

 Berdasarkan klasifikasi menurut tempat, episode, gejala, dan faktor-faktor
yang menyulitkan diidentifikasi dengan menilai riwayat kesehatan pasien. Ini
termasuk pertanyaan tentang infeksi primer (pertama) atau sekunder (berulang), ISK
demam atau non demam; malformasi saluran kemih (mis. skrining USG sebelum atau
sesudah kelahiran), operasi sebelumnya, minum, dan kebiasaan berkemih; riwayat
penyakit keluarga; apakah ada sembelit atau ada gejala saluran kemih bagian bawah;
dan riwayat seksual pada remaja.

5.2 Tanda dan Gejala Klinis

Demam mungkin merupakan satu-satunya gejala ISK, terutama pada anak

14,26-30
kecil . Bayi baru lahir dengan pielonefritis atau urosepsis dapat datang dengan
gejala nonspesifik (gagal tumbuh, ikterus, muntah, hipereksitabilitas, lesu, hipotermia,
dan kadang-kadang tanpa demam)31,32. Syok septik jarang terjadi, bahkan dengan
demam tinggi, kecuali adanya obstruksi atau anak dengan keadaan defisiensi 24. Pada
anak yang lebih besar, gejala saluran kemih bagian bawah meliputi disuria, stranguria,
frekuensi, urgensi, urin berbau busuk, inkontinensia, hematuria, dan nyeri suprapubik,
dan untuk saluran kemih bagian atas, demam, dan nyeri pinggang. ISK pada bayi juga
dapat disertai dengan pseudohipoaldosteronisme sementara dengan hiponatremia berat
dengan atau tanpa hiperkalemia33,34.

5.3 Pemeriksaan Fisik

Pada pediatrik diperlukan pemeriksaan fisik yang lengkap untuk

menyingkirkan sumber demam lainnya, dan terutama jika demam tidak memiliki
penyebab yang jelas, ISK harus disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik harus mencari
tanda-tanda konstipasi, ginjal teraba dan nyeri, kandung kemih teraba (stigmata spina
bifida atau agenesis tulang belakang dan kaki), untuk kelainan genital (phimosis,
adhesi labial, stenosis meatus post sirkumsisi, urogenital abnormal, malformasi
kloaka, vulvitis, epididymoorchitis), dan mengukur suhu.

5.4 Pengambilan Sampel Urin, Analisis dan Kultur

Sebelum pemberian antimikroba, pengambilan sampel urin harus dilakukan.
Teknik yang digunakan untuk mendapatkan urin untuk urinalisis atau kultur
mempengaruhi tingkat kontaminasi yang mempengaruhi interpretasi hasil, terutama
pada bayi29,35.
5.4.1 Pengambilan Sampel
5.4.1.1 Bayi baru lahir, bayi, dan anak-anak yang tidak dilatih toilet
Pada bayi baru lahir, bayi, dan anak-anak yang tidak terlatih di toilet,
ada empat metode utama untuk mendapatkan urin dengan beragam
tingkat kontaminasi dan invasi. Kantong plastik yang menempel pada alat
kelamin dibersihkan adalah teknik yang paling sering digunakan dalam praktik
sehari-hari. Ini sangat membantu ketika hasil kultur negatif. ISK dapat
disingkirkan tanpa perlu kultur konfirmasi jika dipstick negatif untuk esterase
leukosit dan nitrit, atau analisis mikroskopis negatif untuk piuria dan
bacteriuria36. Sebagai hasil dari tingkat kontaminasi yang tinggi dan tingginya
insiden hasil positif palsu, kantung urin kultur saja tidak cukup andal untuk
mendiagnosis ISK.

Untuk pengumpulan urine yang bersih, bayi ditempatkan di pangkuan

orang tua atau perawat yang memegang mangkuk foil steril di bawah alat
kelamin bayi37. Tindakan ini memakan waktu dan membutuhkan instruksi
yang cermat dari orang tua. Tampaknya ada korelasi yang baik antara hasil
kultur urin yang diperoleh dengan metode ini dan dengan aspirasi kandung
kemih suprapubik (SPA)20,37. Namun, tingkat kontaminasi adalah 26% dalam
pengumpulan urin bersih dibandingkan dengan 1% pada kelompok SPA dalam
studi 201238.

Kateterisasi kandung kemih dapat menjadi alternatif untuk SPA,

meskipun tingkat kontaminasi lebih tinggi39. Faktor risiko untuk tingkat
kontaminasi tinggi menggunakan teknik ini adalah pasien <6 bulan, sulit
kateterisasi, dan anak laki-laki yang tidak disunat40.

Oleh karena itu, pada anak-anak usia ≤ 6 bulan dan anak laki-laki yang
tidak disunat, penggunaan kateter steril baru dengan setiap upaya berulang
pada kateterisasi dapat mengurangi kontaminasi40. Jika tidak, SPA harus
menjadi metode pilihan. Kateterisasi lebih baik pada anak-anak dengan
urosepsis ketika kateter permanen dapat dipertimbangkan pada fase akut.

SPA adalah metode paling sensitif untuk mendapatkan sampel urin

yang tidak terkontaminasi. Menggunakan US untuk menilai pengisian
kandung kemih menyederhanakan aspirasi41,42. Tusukan kandung kemih
menyebabkan lebih banyak rasa sakit daripada kateterisasi pada bayi < 2
bulan43. Campuran eutektik anestesi lokal, suatu emulsi yang mengandung
campuran lidokain dan prilokain 1:1, dapat digunakan secara topikal untuk
mengurangi rasa sakit44.

5.4.1.2 Anak-anak yang terlatih buang air kecil di toilet

Pada anak-anak yang terlatih buang air kecil di toilet, sampel urin
midstream memiliki tingkat akurasi yang baik45. Penting untuk membersihkan
alat kelamin sebelumnya untuk mengurangi tingkat kontaminasi46. Pada
kelompok usia ini lebih baik midstream, memiliki sensitivitas 75-100% dan
spesifisitas 57-100%, seperti yang ditunjukkan dalam lima penelitian
menggunakan sampel urin SPA sebagai standar referensi45.
Apabila ada kecurigaan yang kuat pada ISK bagian atas dan untuk
mendiagnosis banding dari sepsis, adalah tepat untuk mendapatkan sampel
urin yang memadai dengan kateterisasi atau SPA20. Pada bayi, penggunaan tas
hanya dapat diandalkan jika dipstick negatif, jika tidak urin harus diperoleh
melalui kateterisasi atau SPA. Ini juga direkomendasikan untuk pengecualian
atau konfirmasi ISK pada anak yang lebih tua yang sakit parah.
5.4.2 Analisis Urin
Dipstik dan mikroskop umumnya digunakan untuk urinalisis. Beberapa
pusat menggunakan teknologi analisis pencitraan. Kebanyakan tes dipstik untuk
nitrit, esterase leukosit, protein, glukosa, dan darah. Tes dipstick yang positif
untuk leukosit esterase dan nitrit sangat sensitif untuk ISK20,45,47. Tes yang negatif
untuk esterase leukosit dan nitrit sangat spesifik untuk menyingkirkan ISK45.
Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa glukosa juga merupakan penanda
yang bermanfaat45. Hanya satu penelitian yang melihat keakuratan diagnosis tes
dipstick untuk darah. Ditemukan bahwa darah menunjukkan sensitivitas yang
buruk (25%) dan spesifisitas tinggi (85%)48.

Mikroskopi digunakan untuk mendeteksi piuria dan bakteriuria.

Bakteriuria saja memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada piuria saja,
meskipun jika keduanya positif, ada kemungkinan tinggi ISK45. Teknologi
analisis pencitraan semakin banyak digunakan untuk mengklasifikasikan partikel
dalam spesimen urin tanpa sentrifugasi49. Jumlah sel darah putih, sel epitel
skuamosa, dan sel darah merah berkorelasi baik dengan yang ditemukan dengan
metode manual20.

5.4.3 Kultur Urin

Pada pasien dengan hasil negatif pada dipstick, mikroskopis, atau

urinalisis, kultur urin tidak diperlukan jika ada alternatif penyebab demam atau
tanda-tanda inflamasi.Namun, jika dipstik dan atau urinalisis positif, konfirmasi
ISK oleh kultur urin adalah wajib.

Definisi klasik > 105 CFU / ml urin yang batal masih digunakan untuk
mendefinisikan ISK yang signifikan pada wanita dewasa50,51 Namun,
penghitungan dapat bervariasi dan terkait dengan metode pengumpulan spesimen,
diuresis, dan durasi dan suhu penyimpanan antara pengumpulan dan
pengolahan52. American Academy of Pediatrics (AAP) Pedoman baru-baru ini
tentang ISK menyarankan bahwa diagnosis harus didasarkan pada kehadiran
kedua piuria dan setidaknya 50.000 CFU / ml dalam sampel SPA. Namun,
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada spesimen yang batal, 10.000
organisme dapat mengindikasikan ISK yang signifikan53,54.
 Jika urin diperoleh dengan kateterisasi, 1.000–50.000 CFU / ml
dianggap positif, dan jumlah apa pun yang diperoleh setelah SPA harus dianggap
signifikan. Kultur campuran menunjukkan kontaminasi (Tabel 1).

5.5 Pemeriksaan Darah

Serum elektrolit dan jumlah sel darah harus diperoleh untuk memantau pasien
yang sakit dengan demam akibat infeksi saluran kemih. C-reaktif protein memiliki
spesifisitas yang lebih rendah untuk mengidentifikasi pasien dengan keterlibatan
parenkim ginjal55, sedangkan serum prokalsitonin ( > 0,5 ng/ml) dapat digunakan
sebagai penanda serum yang andal55–58. Pada anak yang sakit parah, kultur darah
harus dilakukan serta USG dari saluran kemih.

5.6 Ultrasound

Awal pemeriksaan ultrasound diindikasikan pada anak-anak dengan demam

ISK dan urosepsis untuk membedakan awalnya antara ISK complicated dan
uncomplicated. Ini juga diindikasikan jika ISK berhubungan dengan nyeri atau
hematuria, atau sesuai dengan preferensi dokter/ahli bedah yang merawat.

6. TERAPI

Sebelum terapi antibiotik dimulai, spesimen urin harus diperoleh untuk analisis urin
dan kultur urin. Pada anak-anak yang demam dengan tanda-tanda ISK (tanda-tanda klinis,
dipstik positif dan / atau mikroskop positif), pengobatan antibiotik harus segera dimulai untuk
memberantas infeksi, mencegah bakteremia, meningkatkan hasil klinis, mengurangi
kemungkinan keterlibatan ginjal selama masa akut. fase infeksi, dan mengurangi risiko
jaringan parut ginjal31,59-61. Pada anak-anak dengan demam akibat ISK dan tidak ada
pemeriksaan US normal sebelumnya, US dari saluran kemih dalam waktu 24 jam disarankan
untuk mengecualikan uropati obstruktif, tergantung pada situasi klinis.

6.1 Bakteriuria Tanpa Gejala Klinis

Pada ABU tanpa leukosituria, pemberian antibiotik harus dihindari kecuali ISK
menyebabkan masalah atau prosedur operasi direncanakan. Dalam sebuah penelitian
skrining dari Swedia, 2,5% anak laki-laki dan 0,9% anak perempuan <1 tahun
memiliki ABU dibuktikan oleh SPA. Di antara bayi-bayi itu, satu anak perempuan dan
satu anak laki-laki mengembangkan gejala pielonefritis mendekati waktu deteksi;
yang lain tetap tanpa gejala. Persistensi rata-rata bakteriuria adalah 2 bulan pada anak
perempuan dan 1,5 bulan pada anak laki-laki62. Oleh karena itu penyaringan dan
pengobatan ABU harus dicegah, terlepas dari metode pengambilan sampel urin.

6.2 Sistisis pada anak-anak > 3 bulan

Ada data yang bertentangan mengenai durasi terapi antibiotik dalam skenario
ini, meskipun tampaknya ada keuntungan dalam pemberian untuk anak-anak > 1-2
hari63-65. Oleh karena itu, pada pasien dengan sistitis tanpa komplikasi, pemberian oral
harus diberikan setidaknya 3-4 hari.
6.3 Anak – anak yang demam

Ketika memilih antara terapi oral dan parenteral, faktor-faktor ini harus
dipertimbangkan: usia pasien; kecurigaan klinis urosepsis; keparahan penyakit;
penolakan cairan, makanan, dan atau pengobatan oral; muntah; diare; ketidakpatuhan;
dan demam akibat ISK complicated. Sebagai akibat dari peningkatan kejadian
urosepsis dan pielonefritis berat pada bayi baru lahir dan bayi usia < 2 bulan, terapi
antibiotik parenteral dianjurkan. Gangguan elektrolit dengan hiponatremia yang
mengancam nyawa dan hiperkalemia berdasarkan pseudohipoaldosteronisme dapat
terjadi pada kasus-kasus tersebut33,34,66. Pengobatan kombinasi dengan ampisilin dan
aminoglikosida (mis., Tobramycin atau gentamisin) atau sefalosporin generasi ketiga
mencapai hasil terapi yang sangat baik. Dosis tunggal aminoglikosida harian lebih
aman dan sama efektifnya dengan dua kali sehari66-68.

Prevalensi resistensi antibiotik pada E.coli uropatogenik sangat berbeda di

antara negara-negara, dengan resistensi tinggi di Iran dan Vietnam69. Ada laporan
mendatang tentang ISK yang disebabkan oleh extended-spectrum b-lactamase
(ESBL) penghasil Enterobacteriaceae pada anak-anak. Dalam sebuah penelitian dari
Turki, 49% anak-anak <1 tahun dan 38% dari mereka > 1 tahun memiliki bakteri
penghasil ESBL. Dalam kelompok ini 83% resisten terhadap
trimethoprim/sulfamethoxazole, 18% terhadap nitrofurantoin, 47% terhadap kuinolon,
dan 40% terhadap aminoglikosida70. Untungnya, hasilnya tampaknya sama dengan
untuk anak-anak dengan bakteri penghasil non-ESBL, meskipun fakta bahwa terapi
antibiotik empiris intravena awal tidak sesuai dalam satu penelitian71.

Pilihan agen juga didasarkan pada pola sensitivitas antimikroba lokal dan
harus disesuaikan kemudian sesuai dengan uji sensitivitas uropatogen yang diisolasi20.
Tidak semua antibiotik yang tersedia disetujui oleh otoritas kesehatan nasional untuk
digunakan pada populasi anak, terutama pada bayi.

6.4 Lama Terapi pada Demam Akibat Infeksi Saluran Kemih

Lama pemberian antibiotik parenteral masih kontroversial20,66,72,73. Konsensus

panelis pedoman, serta rekomendasi AAP, adalah bahwa terapi antibiotik parenteral
harus dilanjutkan sampai anak afebris, setelah itu antibiotik oral harus diberikan
selama 7-14 hari20. Jika terapi rawat jalan (rawat jalan) dipilih pada akhir masa bayi,
pengawasan yang memadai, pengawasan medis, dan, jika perlu, penyesuaian terapi
harus dijamin. Pada fase awal terapi, perananan keluarga disarankan74. Pada ISK yang
complicated dengan uropatogen selain E.coli, pengobatan parenteral dengan antibiotik
spektrum luas lebih disukai66. Pengalihan urin sementara mungkin diperlukan dalam
uropati obstruktif, tergantung pada status klinis dan atau respons terhadap terapi
antibiotik

6.5 Agen Antimikroba

Tabel 2-4 mencantumkan terapi antibakteri yang direkomendasikan untuk

berbagai infeksi urogenital75.
6.6 Profilaksis

Beberapa penelitian prospektif telah menantang kemanjuran profilaksis

antibakteri76-80. Namun, dari subkelompok pasien, penelitian random yang besar,
menemukan manfaat dari profilaksis (Tabel 5). Studi refluks Swedia81 jelas
menunjukkan bahwa kemoprophylaxis efektif dalam mencegah jaringan parut yang
baru di ginjal pada bayi perempuan dengan refluks III dan IV. Tidak ada pasien dalam
kelompok profilaksis yang memiliki jaringan parut yang baru di ginjal, sedangkan 8
dari 43 anak perempuan dalam kelompok pengawasan dan 5 dari 42 pada kelompok
yang dirawat secara endoskopi memiliki jaringan parut yang baru di ginjal pada
pemindaian DMSA setelah 2 tahun. Tak satu pun dari 75 anak laki-laki yang
mendapatkan jaringan parut yang baru di ginjal81.

Sebuah penelitian terbaru membandingkan anak-anak antara refluks

vesikoureteral infantil (VUR) dengan ISK berulang (33 pria, 11 wanita; usia rata-rata:
3,2 bulan) dan tanpa ISK berulang (40 pria, 7 wanita; usia rata-rata: 4,8 bulan)82.
Mereka menunjukkan bahwa selama tahun pertama kehidupan, semakin dini ISK
pertama terjadi, semakin tinggi peluang untuk kambuh. Nilai refluks yang lebih
tinggi, VUR bilateral, dan infeksi pertama yang tidak disebabkan oleh E coli secara
signifikan meningkatkan risiko ISK berulang82. Jelas, ada manfaat untuk anak
perempuan dengan refluks melebar, dan profilaksis antibakteri jangka panjang harus
dipertimbangkan dalam kasus-kasus kerentanan tinggi terhadap ISK dan risiko
kerusakan ginjal yang didapat.

Intervensi Acak yang baru-baru ini diterbitkan untuk Anak-anak dengan

Vesicoureteral Reflux (RIVUR) termasuk 607 anak-anak (280 dengan refluks grade I
atau II dan 322 dengan grade III atau IV) menunjukkan bahwa profilaksis antimikroba
dengan trimethoprim / sulfamethoxazole mengurangi risiko kekambuhan sebesar
50% . Secara khusus, anak-anak dengan infeksi saluran kemih, disfungsi kandung
kemih dan usus (BBD), atau refluks melebar mendapat manfaat dari profilaksis.
Jumlah jaringan parut yang baru di ginjal tidak berbeda dalam penelitian ini83.

Indikasi untuk menggunakan sefalosporin untuk kemoprofilaksis harus

dipertimbangkan kembali di daerah dengan insiden tinggi bakteri penghasil ESBL
pada anak-anak70,71.

Jus cranberry semakin banyak digunakan untuk mencegah ISK. Dalam satu
percobaan di Finlandia, jus cranberry tidak secara signifikan mengurangi jumlah anak
yang mengalami kekambuhan ISK, tetapi itu efektif dalam mengurangi jumlah
kekambuhan aktual dan terkait penggunaan antimikroba84. Dalam studi lain hanya 40
anak-anak, jus cranberry dengan konsentrasi tinggi proanthocyanidin (37%)
mengurangi kejadian rata-rata ISK selama 12 bulan menjadi 0,4 pasien / tahun dengan
1,15 pada kelompok plasebo85. Kepatuhan dengan profilaksis penting. Dalam
beberapa penelitian, antara 17% dan 69% dari pasien memenuhi syarat86-88.
Kepatuhan sangat tergantung pada pendidikan orang tua dan pasien89. Pada anak laki-
 laki dengan phimosis, pengobatan dini harus didiskusikan (kortikosteroid lokal atau
pembedahan).

7. Monitoring dengan Infeksi Saluran Kemih

Dengan pengobatan yang berhasil, urin biasanya menjadi steril setelah 24 jam,
dan leukositosis biasanya menghilang dalam 3-4 hari. Normalisasi suhu tubuh dapat
diharapkan dalam 24-48 jam setelah dimulainya terapi pada 90% kasus. Pada pasien
dengan demam yang berkepanjangan dan kegagalan pemulihan, uropatogen yang
resisten terhadap pengobatan atau adanya uropati kongenital atau obstruksi urin akut
harus dipertimbangkan. Pemeriksaan US segera diperlukan, jika tidak dilakukan
awalnya sesuai anjuran. Prokalsitonin (di antara parameter inflamasi laboratorium
lainnya seperti protein C-reaktif dan jumlah leukosit) dapat digunakan sebagai
penanda serum yang dapat diandalkan untuk prediksi awal inflamasi parenkim ginjal
dengan demam akibat infeksi saluran kemih pertama56. Pada pasien dengan demam
akibat ISK, pemerriksaan elektrolit serum dan jumlah sel darah harus dilakukan.

7.1 Pasien yang berisiko

Pasien yang berisiko adalah mereka dengan uropati yang didiagnosis antenatal,
photopaenia pada pemindaian DMSA setelah ISK, pemeriksaan US abnormal
(misalnya, dilatasi saluran kemih atas, ginjal dupleks kecil [atau bahkan ginjal kecil /
displastik], dinding kandung kemih tebal, urin sisa postvoid [jika mungkin , USG
harus selalu dilakukan dengan kandung kemih penuh dan kosong]), ureterocele, katup
uretra posterior, kelainan urogenital, koneksi usus ke perineum, ISK sebelumnya,
berkemih fungsional, kandung kemih yang membesar, aliran urin yang buruk,
sembelit, abdominal pijat, anomali tulang belakang, riwayat keluarga VUR, dan
mereka dengan kepatuhan keluarga yang buruk. Jika tidak ada penyebab lain yang
ditemukan, pencitraan tambahan direkomendasikan untuk mereka yang mengalami
demam berulang, pertumbuhan yang buruk, gagal tumbuh, atau tekanan darah tinggi.
Jika orang tua menolak pencitraan lebih lanjut (membatalkan cystourethrography
[VCUG] atau pemindaian DMSA), mereka harus diberitahu bahwa setidaknya ada
30% kemungkinan refluks dan bahwa jaringan parut ginjal dapat berkembang.
8. Pencintraan

8.1 Ultrasound

USG ginjal dan kandung kemih disarankan pada semua anak-anak dengan demam
UTI untuk mengecualikan dilatasi atau anomali saluran kemih atas dan bawah jika
tidak ada perbaikan terlihat dalam waktu 24 jam karena beberapa kondisi mengancam
jiwa. Ini dapat ditunda pada orang-orang dengan pemeriksaan US normal sebelumnya,
tergantung pada situasi klinis. Hasil abnormal ditemukan pada sekitar 15% kasus, dan
1-2% memiliki kelainan yang memerlukan tindakan segera (misalnya, evaluasi
tambahan, rujukan, pengalihan, atau operasi)20. Dalam penelitian lain, USG ginjal
telah mengungkapkan kelainan pada hingga 37% kasus, sedangkan VCUG
menunjukkan VUR pada 27% kasus1. Dilatasi VUR (dengan dilatasi panggul dan
kalis ginjal [intermiten] dilewatkan oleh AS pada 24-33% kasus; dalam dua seri yang
diterbitkan90,91, 14 dari 23 pasien dengan US normal mengalami pielonefritis berulang
90
, dengan studi lain menemukan angka tersebut menjadi sekitar dua dari tiga pasien
<2 tahun yang menunjukkan UTI demam92 .
 Urin sisa postvoid harus diukur pada anak-anak yang dilatih di toilet untuk
menyingkirkan kelainan berkemih. Jika US panggul menunjukkan pengisian
rektum> 30 mm, konstipasi harus dipertimbangkan93-97. US saja merindukan
hingga 33% pasien yang berisiko; oleh karena itu, pencitraan tambahan
direkomendasikan (DMSA / VCUG) (Gbr. 1).

8.2 Scintigraphy ginjal

Pada beberapa anak dan bayi, sedasi diperlukan untuk mencapai

pemindaian berkualitas baik. Dosis radiasi sekitar 1 mSv harus dipertimbangkan
ketika mempertimbangkan beberapa pemindaian DMSA selama pencitraan awal
dan tindak lanjut98. Perubahan pembersihan DMSA selama ISK akut
menunjukkan pielonefritis atau kerusakan parenkim, dan mereka berkorelasi
dengan baik dengan adanya refluks yang melebar dan risiko infeksi terobosan
lebih lanjut dan jaringan parut ginjal di masa depan99.

Pemindaian DMSA dapat digunakan sebagai prosedur diagnostik lini

pertama berdasarkan pengamatan bahwa pelebaran VUR terjadi pada sebagian
besar anak-anak dengan pemindaian DMSA abnormal90-100. Untuk mengecualikan
refluks dini dan menghindari ISK berulang, pemindaian DMSA harus dilakukan
dalam 1-2 bulan dari episode ISK. Namun, temuan ini berbeda pada bayi baru
lahir. Setelah gejala ISK yang didapat komunitas gejala pertama, sebagian besar
unit ginjal dengan VUR grade III memiliki pemindaian DMSA awal yang
normal101.

8.3 Voiding Cystourethrography

 VCUG masih merupakan standar emas untuk pengecualian atau
konfirmasi VUR. Dosis radiasi dapat dikurangi (delapan kali lebih rendah) dengan
menggunakan variabel-rate yang dikontrol jaringan fluoroscopy berdenyut
daripada fluoroscopy terus menerus102. Dosis radiasi pada anak-anak usia 10 tahun
adalah sekitar 0,1-0,55 mSv103. Menggunakan tekniknya tersedia untuk proteksi
radiasi, dimungkinkan secara rutin mengurangi dosis radiasi di bawah tingkat
referensi terendah berlaku untuk bayi baru lahir104. Karena risiko jaringan parut
ginjal, pemindaian VCUG atau DMSA direkomendasikan setelah episode pertama
demam UTI, tergantung pada jenis kelamin, usia, dan presentasi klinis (Gbr. 1 dan
Tabel 6). Meskipun pengecualian refluks memerlukan investigasi yang invasif dan
tidak menyenangkan, serta mahal dan memakan waktu, ada beberapa bukti yang
tidak digunakan Pemindaian VCUG dan / atau DMSA gagal mendiagnosis VUR
di pasien yang berisiko untuk jaringan parut ginjal lebih lanjut (bagian 8.1). Dua
pendekatan direkomendasikan untuk diagnosis VUR: metode bottom-up (VCUG
dan, jika positif, DMSA pemindaian) atau metode top-down (pemindaian DMSA
dan, jika positif, VCUG)105

Dalam satu penelitian, persentase jaringan parut ginjal permanen lebih

tinggi pada mereka yang mengalami refluks (37%) dibandingkan pada mereka
yang tidak mengalami refluks (12%), bahkan jika penundaan antara timbulnya
 gejala dan pengobatan lebih pendek bagi mereka yang mengalami refluks (4,3±1,8
hari) dibandingkan untuk mereka yang tidak mengalami refluks (4,9 ± 2,4 hari)106.
Waktu VCUG tidak mempengaruhi kehadiran atau tingkat keparahan VUR107-108.
Kinerja VCUG awal pada pasien dengan urin steril terbukti tidak menyebabkan
morbiditas yang signifikan109-110. VCUG harus dilakukan setelah ISK dirawat.
Sampai saat ini, tidak ada penelitian acak yang menunjukkan bahwa aman untuk
melakukan VCUG selama ISK yang sedang berlangsung dan bahwa hasil VCUG
mengubah pengobatan.

9. Disfungsi kandung kemih dan usus

Disfungsi kandung kemih dan usus adalah faktor risiko dimana setiap anak
dengan ISK harus diskrining saat diperiksa. Koreksi disfungsi saluran kemih bagian
bawah penting untuk mengurangi tingkat kekambuhan ISK. Jika ada tanda-tanda
disfungsi kandung kemih dan usus selama interval bebas infeksi, diagnosis lebih
lanjut dan pengobatan yang efektif sangat dianjurkan111-114. Pengobatan sembelit
menyebabkan penurunan kekambuhan ISK115-117. Pengecualian jika memiliki
disfungsi kandung kemih dan usus karena itu sangat dianjurkan pada anak dengan
demam dan atau ISK berulang, dan jika ada, pengobatan disfungsi kandung kemih
dan usus diperlukan118.
10. Kesimpulan

Gambar 1 dan Tabel 6 merangkum rekomendasi umum :

 Klasifikasi ISK dibuat berdasarkan lokasi, episode, gejala, dan faktor-

faktor yang menyulitkan. Untuk penatalaksanaan akut, tempat dan tingkat
keparahannya adalah yang paling penting.

 USG ginjal dan kandung kemih segera diperlukan pada pasien dengan
demam akibat infeksi saluran kemih kecuali yang memiliki uropati.

 Penatalaksanaan pasien dengan demam akibat ISK harus dimulai setelah

analisis dan kultur urin untuk mengkonfirmasi diagnosis.

 SPA dan kateterisasi memiliki tingkat kontaminasi terendah untuk

pengambilan sampel urin. Menggunakan kantong plastik (paling umum
digunakan dalam praktik sehari-hari), ISK dapat disingkirkan jika dipstik
negatif untuk esterase leukosit dan nitrit atau analisis mikroskopis negatif
untuk piuria dan bakteriuria.

 Profilaksis telah terbukti bermanfaat dalam mencegah scar baru pada

ginjal bayi perempuan dengan refluks dilatasi grade III dan IV. Refluks
harus dikeluarkan pada pasien dengan demam akibat infeksi saluran
kemih.

 Pada anak-anak yang dilatih toilet, disfungsi kandung kemih dan usus
harus disingkirkan.