RUMAH SAKIT KASIH HERLINA

JL. Ahmad Yani No. 37 Timika – Papua (99910)

Telp. (0901) 321433 / 082398124027 E-mail rs_kasihherlina@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Leonard pardede, Sp.OG (K)

Jabatan : Direktur RS Kasih Herlina

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN-KIS, lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

dr. Leonard Pardede, Sp.OG(K)