PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 205 KALAENA KIRI IV
Alamat : Jl. Pendidikan No.145 , Desa Lamaeto, Kecamatan Angkona ( 92985 )

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Nomor : 421.2/042/SDN-205-KK.IV/VI/2019

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua puluh Lima bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas.
Bertempat di SD Negeri 205 Kalaena kiri IV Desa Lamaeto Kecamatan Angkona. kami yang
bertada tangan di bawah ini, Kepala Sekolah, Pendidik dan Tenaga Kependidikan, serta
Seluruh Siswa Sekolah Dasar Negeri 205 Kalaena Kiri IV Desa Lamaeto Kecamatan Angkona
menyatakan bahwa :
1. Mulai saat ini kami tidak akan melakukan tindakan kekerasan baik fisik maupun mental
(Bullying) kepada Siapapun di dalam lingkungan Sekolah Dasar Negeri 205 Kalaena Kiri
IV Desa Lamaeto Kecamatan Angkona.
2. Apabila masih terdapat Warga sekolah yang melakukan Tindakan Kekerasan Fisik
maupun Mental (Bullying) di Lingkungan Sekolah maka bersedia menerima Sanksi
yang disepakati dan tertera pada Lampiran Surat Pernyataan ini

Demikian surat Pernyataan ini kami buat bersama tanpa adanya paksaan dari siapapun dan
agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Lamaeto, 25 Juni 2019

Kami yang membuat pernyataan,

TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
1 NURUL AJIJAH, S.Pd KEPALA SEKOLAH

7
 TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 205 KALAENA KIRI IV
Alamat : Jl. Pendidikan No.145 , Desa Lamaeto, Kecamatan Angkona ( 92985 )

DAFTAR HADIR
KEGIATAN SOSIALISASI DAMPAK BULLYING TERHADAP PERILAKU ANAK
DI LINGKUNGAN SEKOLAH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 NURUL AJIJAH, S.Pd KEPALA SEKOLAH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Mengetahui, Lamaeto, 25 Juni 2019

Kepala SD Negeri 205 Kalaena Kiri IV, Narasumber,

NURUL AJIJAH, S.Pd YULI TANDI LA’BI, S.Pd

NIP. 19750616 200902 2 001 NIP. 19900707 201903 1 004