Stroke Infark
Stroke Infark
DEFINISI
VASKULARISASI OTAK
Otak menerima darah yang dipompakan dari jantung melalui arkus aorta
yang mempunyai 3 cabang, yaitu arteri brakhiosefalik (arteri innominata), arteri
karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri. Arteri brakhiosefalik dan arteri
karotis komunis kiri berasal dari bagian kanan arkus aorta. Arteri brakhiosefalik
selanjutnya bercabang dalam arteri karotis komunis kanan dan arteri subklavia
kanan. Arteri karotis komunis kiri dan kanan masing-masing bercabang menjadi
arteri karotis interna dan eksterna (kiri dan kanan) dan arteri subklavia kiri dan
kanan masing-masing mempunyai salah satu cabang yaitu vertebralis kiri dan
kanan. Aliran darah ke otak yang melalui arteri vertebralis berserta cabang-
cabangnya disebut sistem vertebrobasiler, dan yang melalui arteri karotis interna
beserta cabang-cabangnya disebut sistem karotis.1,2 Sistem karotis terdiri dari tiga
arteri mayor, yaitu arteri karotis komunis, karotis interna, dan karotis eksterna.3
Berikut ini merupakan gambar dari peredaran darah arteri mulai dari aorta
sampai ke arteri karotis interna.4
1. Pars servikalis
Berasal dari arteri karotis komunis dalam trigonum karotikum sampai ke
dasar tengkorak.
2. Pars petrosa
Terletak di dalam os petrosum bersama-sama dengan pleksus venosus
karotikus internus. Setelah meninggalkan kanalis karotikus, di sisi depan
ujung puncak piramid pars petrosa hanya dipisahkan dari ganglion
trigeminal yang terletak disisi lateral oleh septum berupa jaringan ikat atau
menyerupai tulang pipih.
3. Pars kavernosa
Melintasi ujung sinus kavernosus, membentuk lintasan berliku menyerupai
huruf "S" yang sangat melengkung, dinamakan Karotissphon. Di sisi
medial, pars kavernosa terletak berdekatan badan tulang baji di dalam
suatu slur mendatar yang membentang sampai dengan dasar prosesus
klinoidesus anterior.
4. Pars serebralis
Dalam lamela duramater kranial arteri ini membentuk cabang arteri
oftalmika, yang segera membelok ke rostral dan berjalan di bawah nervus
optikus dan ke dalam orbita.
1. Pars petrosa
Arteri karotikotimpani, memperdarahi bagian anterior dan medial dari
telinga tengah.
2. Pars kavernosa
Arteri kavernosa, memperdarahi hipofisis dan dinding sinus
kavernosus.
Arteri hipofise, memperdarahi hipofise.
Arteri semilunaris, memperdarahi ganglion semilunaris.
Arteri meningea anterior, memperdarahi duramater, fossa kranialis
anterior.
3. Pars supraklinoid
Arteri oftalmika, memperdarahi orbita, struktur wajah yang
berdekatan.
Arteri khoroidalis anterior, memperdarahi pleksus khoroideus,
ventrikulus lateral dan bagian yang berdekatan.
Arteri komunikans posterior, dengan cabang-cabang ke hipotalamus,
talamus, hipofise, khiasma optika. Arteri ini merupakan arteri
penghubung antara arteri karotis interna dan arteri serebri posterior.
4. Pada bagian akhir arteri karotis interna.
Arteri serebri anterior, memperdarahi korteks orbitalis, frontalis dan
parietalis serta cabang sentralis. Cabang-cabang dari arteri serebri
anterior yaitu :
Arteri striate medial / arteri rekuren Heubner, mengurus bagian
rostroventral nukleus kaudatus, putamen dan kapsula interna.
Arteri komunikans anterior, yang menghubungkan arteri serebri
anterior kedua sisi satu dengan lain.
Arteri frontopolaris, memperdarahi korpus kalosum, lobus frontalis
pada permukaan median dan superior dan superior permukaan
lateral.
Arteri kallosomarginalis,
Arteri perikallosal, memperdarahi permukaan dorsal korpus
kalosum.
Arteri parietalis, mengurus bagian permukaan medial lobus
parietalis.
3. sistem vertebrobasiler
Arteri cerebellar inferior anterior (AICA) biasanya bermula dari distal dari
vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons,
pedunculus cerebellar media, dan bagian tambahan cerebellum. Selain itu AICA
juga terkait erat dengan saraf kranial ke 7 dan 8.
Sirkulus arteri Willisi berasal dari karotis interna dan sistem arteri
vertebralis. Pada putaran ini arteri mernberikan cabang arteri komunikans
posterior. Yang bergabung dengan tunggul proksimal dari arteri serebri posterior
dan membentuk bersama dengan arteri ini dan arteri basilaris rostral, arkus
posterior dari sirkulus Willisi
interna tengah
A. hipofise : hipofise
A. karotis eksterna
PATOFISIOLOGI ATHEROTROMBOTIK
tPA dihasikan oleh trauma lokal, dan faktor-faktor neurohumoral yang pada
akhirnya menyebabkan penghancuran fibirn menjadi fibrin degenaration produc
(FDP). FDP ini akan menghambat perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Plasmin
juga menghidrolisis protrombin, faktor V, VIII dan XII. Aktivitas plasmin
dihambat secara alami oleh anti plasmin yang terdapat dalam darah.
Aterogenesis
Sel sel yang berperan dalam aterogenesis
Endotel
Endotel merupakan jaringan terluas dalam tubuh karena menutupi seluruh
jaringan pembuluh darah. Di arteri, endotel membentuk selapis sel yang kontinu
dan tak terputus dan merupakan barrier utama antara elemen darah dengan
dinding pembuluh darah. Hubungan antar selnya melalui tight junction & gap
junction.
Transportasi zat melalui mekanisme endositosis. Pada endotel kapiler
dijumpai adanya terowongan transendotelial namun fungsinya dalam transport
makromolekul belum jelas. Diduga celah antar sel merupakan tempat potensi
untuk transportasi zat, terutama saat sel endotel mengalami cedera.
Sifat-sifat endotel antara lain:
Sangat selektif permiebel
Bersifat nontrombogenik
Metaboliemenya sangat aktif
Dapat membentuk beberapa macam zat vasoaktif yang bersifat vasokolato
seperti prostasiklin dan EDRF,maupun yang bersifat vasokonstriktor
seperti endotelin, faktor VW danlain lain, faktor VIII.
Sel endotel bertumpu pada membran basalis yang tersusun terutama oleh
kolagen tipe 4 dan molekul proteoglikan. Zat-zat ini diproduksi sendiri oleh sel
endotel dan mungkin berfungsi sebagai filter. Pada permukaan endotel terdapat
reseptor- reseptor untuk berbagai macam molekul, diantaranya untuk LDL, GF,
dan mungkin untuk beberapa jenis zat lain. Kemampuan khusus sel endotel yang
berhubungan dengan aterogenesis adalah kemampuan memodifikasi lipoprotein.
LDL yang ditangkap oleh reseptor LDL endotel mengalami oksidasi, masuk ke
dalam sel endotel dan dikirim ke subintima.
LDL yang telah teroksidasi tersebut akan ditangkap oleh reseptor khusus
di permukaan makrofag yang disebut scavenger redeptor. LDL tersebut kemudian
ditelan oleh makrofag dan membentuk sel busa (foam cell).
Dalam keadaan normal, permukaan sel endotel mempunyai sifat anti
trombotik sehingga menghambat adhesi trombosit dan tidak mengaktifkan
kaskade koagulasi. Namun pada saat terjadinya inflamasi atau kerusakan sel
endotel, sel sel ini akan mensintesis danmensekresikan faktor-faktor yang bersifat
protrombotik.
Sitikon merupakan zat yang dihasilkan pada reaksi inflamasi,yang
merangsang pembentukan dan sekresi zat-zat lain yang akan menarik leukosit
yang beredar dalam darah untuk mendekati tempat inflamasi seperti interleukin-8,
ICAM-1 dan –2, VCAM-1, yang merupakan regulator pengumpulan sel-sel
leukosit ke permukaan pembuluh darah yang mengalami gangguan.
Efek non trombogenik pada sel endotel terjadi karena:
Permukaan licin dilapisi oleh heparin sulfat
Kemampuannya menghasilkan derivat-derivat prostaglandin, terutama
PGI2 (prostasiklin) yang merupakan vasodilator kuat yang efektif
menghambat agregsi trombosit
Juga menghasilkan vasodilator lain yang dikenal sabagai vasodilator
terjuat yang pernah ditemukan, yaitu EDRF (Endothelial Derived Relaxing
Factor)
Menghasilkan zat fibrinolotik, termasuk plasminogen
Sedangkan efek trombogeniknya terjadi karena:
Faktor von Wilebrand yang dihasilkan oleh sel endotel yang cedera/rusak
Zat-zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi seperti endotelin,
angiotensin converting enzyme dan pDGF
Dalam tubuh, kedua efek ini berinteraksi dansecara dinamis menjaga homeostosis
pembuluh darah, sehingga secara normal pembuluh darah terjaga keutuhannya.
Sel otot polos
Merupakan sel yang berproliferasi pada lesi intermedial dan lanjut pada
aterosklerosis. Sel ini disebut sel mesenkin yang multi fungsi. Dulu diduga hanya
berfungsi untuk berkontraksi saja, umum belakangan diketahui bahwa sel ini
mempunyai fungsi lain yaitu:
Mempertahankan tonus arteri dengan berkontraksi. Kontraksi ini
dipengaruhi oleh epinefrin dan angiotensin (vasokonstriktor) serta
prostasiklin dan EDRF (vasodilator)
Mensintesa dan mensekresi beberapa jenis kolagen dan proteoglikan
Mengandung reseptor berafinitas tinggi terhadap ligan-ligan tertentu,
antara lain LDL, insulin, stimulator pertumbuhan seperti PDGF dan
inhibitor pertumbuhan seperti transforming growth factor beta (TFG-β)
Bila dibiakkan dalam kultur jaringan, dapat dijumpai dua fenotip sel otot
polos, yaitu fenotipe kontraktif dan sintetik. Fenotipe kontraktil mengandung
miofibril yang terdiri dari aktin dan miosin dalam jumlah banyak. Tipe ini tak
bereaksi terhadap zat-zat mitogen seperti PDGF. Sedangkan fenotipe sintetik
terjadi jika sel otot polos distimulasi terus. Sel-sel tersebut akan kehilangan
miofibrilnya dan membentuk retikulum endoplasma kasar danbadan golgi dalam
jumlahbanyak.
Sel otot polos fenotipe sintetik berkemampuan untuk membentuk protein -
protein, termasuk makromolekul pembentuk matriks jaringan ikat. Ke-2 fenotipe
Ini terdapat di kultur jaringan dan juga di dinding arteri invivo Untuk terjadinya
perubahan fenotip dari tipe kontraktil ke sintetik, sel otot polos harus bermigrasi
ke tunika intima. Sel otot polos yang sudah bermigrasi dan berubah fenotipe
bukan hanya bereaksi terhadap zat mitogen (PDGF dan lain - lain) , tetapi juga
dapat menstimulasi dirinya sendiri dan sel-sel lain disekelilingya.
Trombosit
Sel Makrofag
Saat terjadi cedera endotel, monosit yang beredar dalam pembuluh dara
tertarik oleh zat kemotraktan yang dihasilkan oleh endotel sehingga monosit
terangsang ke lapisan yang selanjutnay bertindak sebagai scavenger cell (sel
pengangkut sampah) untuk membuang zat yang tidak berguna dengan cara
fagositosis dan hidrolisis sintaseluler. Selain itu makrofag dapat mensintesis dan
mensekresi bermacam zat di antaranya interleukin, leukotrien dan anion
superoksida yang dapat berefek toksik terhadap sel lain. Sel ini juga dapat
mensintesis sedikitnya 6 macam faktor pertumbuhan, yaitu PDGF, interleukin,
fibroblast growth factor (FGF), epidermal growth factor (EGF), TGF- β dan M-
CSF.
Akibat dari kemampuan sel ini, makrofag dianggap sebagai sel yang
memegang kunci untuk pembentukan jaringan ikat yang terbentuk pada proses
inflamasi kronis dan juga menjadi sumber sel busa yang banyak dijumpai pada
lesi aterosklerosis.
Limfosit T
Limfosit T jenis CD8+ dan CD4+ ditemukan pada semua stadium lesi
aterosklerosis. Karena sel-sel tersebut merupakan sel yang biasa dijumpai pada
respon imun seluler, diduga pembentukan lesi aterosklerosis merupakan proses
inflamasi, atau malah diduga merupakan respon atoimun. Antigen yang berperan
dalam aterogenesis sampai saat ini belum dapat diidentifikasi. Ross (1999)
mengemukakan bahwa kemungkinan besar antigen tersebut adalah LDL
teroksidasi (ox-LDL).
Hipotesis Aterogenesis
Hipertensi
Hiperlipidemi
Merokok
Diabetes mellitus
DM telah terbukti sebagai faktor resiko yang kuat untuk semua manifestasi
klinik penyakit vaskuler aterosklerosis. Mekanisme peningkatan aterogenesis pada
penderita DM meliputi gangguan pada profil lipid, gangguan metabolisme asam
arakidonat, peningkatan agregasi trombosit, peningkatan kadar fibrinogen,
gangguan fibrinolisis, disfungsi endotel, glikosilasi protein dan adanya resistensi
insulin hiperinsulinemi.
Fibrinogen
Hiperhomosisteinemi
Merupakan faktor resiko indipenden untuk terjadinta Infark miokard, stroke dan
penyakit vaskuler prifer. Dasar peningkatan resiko aterogenesis pada
hyperhomosteinemia masih belum jelas. Ada beberapa mekanisme yang diduga
berhubungan, yaitu:
1. homosistein mempunyai efek sitotoksik langsung terhadap endotel karena
zat ini dapat mengkatalisir produksi hidrogen peroksida,
2. homosistein meningkatkan oksidasi LDL,
3. homosistein meningkatkan proliperasi sel otot polos dan produksi kolagen,
4. homosistein meningkatkan resiko trombosis dengan cara menurunkan
aktifitas AT-III , menurunkan kadar faktor V dan VII, inhibisi aktivasi
protein C, penurunan ikatan tPA. Homosistein juga diketahui dapat
menrunkan sintesis NO.
e. Pengendalian Kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti
phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan
maksimum 50 mg/menit.
Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat
antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan
dan dihentikan bila kejang tidak ada.
f. Pengendalian suhu tubuh
Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan
antipiretika dan diatasi penyebabnya.
Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC
g. Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis,
KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.
Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal
Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada