BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma adalah istilah medis untuk sebuah keganasan yang merupakan

salah satu kasus kematian utama di dunia. Berdasarkan data WHO, di dunia terdapat

13% kematian yang disebabkan oleh karsinoma. Di indonesia, prevalensi

karsinoma adalah 4,3 per 1000 penduduk dan merupakan penyebab kematian

nomor 7 (5,7%) setelah stroke, tuberkulosis, hipertensi, cedera kepala, perinatal,

dan diabetes mellius.1,2

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah salah satunya, merupakan jenis

karsinoma yang berasal dari epitel atau mukosa dan kripta yang melapisi

permukaan nasofaring. Angka insidensi karsinoma nasofaring di Asia Tenggara

cukup tinggi diantaranya adalah 15/100.000 di Singapura, 9,7/100.000 di Malaysia,

7,5/100.000 di Vietnam, dan 6,4/100.000 di Filipina. Hal ini juga tejadi di Afrika

termasuk Kenya bagian timur (5,4/100.000) dan negara-negara di bagian utara

seperti Algeria, Moroko, dan Tunisia (5,1/100.000). Oleh karena itu secara

epidemiologi, karsinoma nasofaring adalah keganasan yang menarik karena

distribusi geografis dan ras menunjukan bahwa faktor genetik, sosial, lingkungan,

dan virus Epstein-Barr berperan penting dalam etiologi dari tumor jenis ini.

Insidensi karsinoma nasofaring rendah dan oleh karena itu tergolong jarang di

beberapa negara seperti Amerika, Jepang, Korea, dan Eropa. Karsinoma ini adalah

kasus yang paling banyak dijumpai di antara kasus-kasus karsinoma THT di

Indonesia. Karsinoma nasofaring pun menduduki posisi pertama kasus karsinoma

1
di daerah kepala dan leher (KNF mendapat persentase hampir 60% dari tumor ganas

di daerah kepala dan leher, diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal 18%,

laring 16%, dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase

rendah) dengan etiologi penyebab yang belum diketahui secara pasti.3,4,5

Karsinoma nasofaring dapat ditemukan pada berbagai rentang usia, paling

sering pada usia 40-60 tahun. Mulai meningkat setelah umur 20 tahun dan menurun

setelah umur 60 tahun. Angka kejadian KNF pada anak bervariasi antara 1-5 % dari

seluruh kejadian karsinoma pada anak. Pria lebih banyak daripada wanita, yaitu

3:1.6,7

Keluhan paling umum adalah benjolan di leher pada lebih dari separuh

pasien. Nyeri kepala muncul pada lebih dari sepertiga pasien. Gangguan nervus

kranialis biasanya ditemukan pada stadium lanjut, sedangkan kebutaan hanya

terjadi pada 2% pasien.9

Penanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan

suatu permasalahan, karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak

khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, dan tidak mudah diperiksa oleh

mereka yang bukan ahli sehingga diagnosis sering terlambat, dengan ditemukannya

metastasis pada leher sebagai gejala pertama.4,5,8

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. ANATOMI

Gambar 1. Anatomi Faring.10

Faring sendiri berbentuk seperti pipa corong yang ukurannya menyempit ke

arah distal. Otot-otot faring terdiri atas tiga otot konstriktor faringeus dan tiga otot

yang berorigo pada proc. Styloideus. Otot-otot ini berperan dalam proses

deglutition atau menelan. Faring kemudian menyatu dengan esofagus setinggi

vertebra C6. Faring terdiri atas tiga lapisan pembentuk, yaitu: mucose, yang tersusun

atas epitel squamous pseudokompleks bersilia pada bagian atas dan epitel

squamous kompleks di bagian bawah; submucose; fibrous, yang membentuk fascia

3
faringobasilaris yang melekat pada basis cranii; dan muscular, yang terdiri atas otot

sirkular dan longitudinal; soft connective tissue, yang membentuk fascia

buccofaringeal. Faring mempunyai dinding musculomembranosa yang tidak

sempurna di bagian depan. Di tempat ini, jaringan musculomembranosa diganti

oleh apertura nasalis posterior (choanae), isthmus faucium (permukaan ke rongga

mulut), dan aditus larynx. Melalui tuba auditiva, membrana mucosa juga

berhubungan dengan membrana mucosa dari cavitas tymphani.9

Gambar 2. Anatomi Faring.10

Faring terletak di belakang cavum nasi, cavum oris, dan laring dan dibagi

menjadi tiga bagian, yaitu:

1. Nasofaring

Terletak di posterior cavum nasi, di superior Pallatum molle. Dibentuk oleh corpus

ossis sfenoidalis dan pars basilaris ossis occipitalis pada bagian atap. Di dalam

submukosa atap terdapat kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsila faringeus.

4
2. Orofaring,

Terletak di posterior cavum oris. Dibentuk oleh sepertiga posterior lidah dan celah

antara lidah dan epiglotis pada bagian dasar, sedangkan atap dibentuk oleh

permukaan bawah palatum molle dan isthmus faringeus. Pada dinding lateral

terdapat arcus palatoglossus dan palatofaringeus yang di antaranya terdapat tonsila

palatina. Arcus palatoglossus kiri dan kanan membentuk celah yang merupakan

batas antara rongga mulut dan faring yang kemudian disebut isthmus faucium.

3. Laringofaring.

Terletak di belakang aditus laringeus dan permukaan posterior laring. Dinding

posterior berada setinggi corpus vertebra C3-6. Dinding lateral dibentuk oleh

cartilago thyroidea dan membrana thyrohyoidea.

II.1.1. Vaskularisasi

Vaskularisasi faring sebagian besar berasal dari cabang a. carotis externa, a.

faringeal ascendens, ramus dorsal a. lingualis, ramus tonsillaris a. fascialis, dan

ramus palatine a. maksillaris. Aliran vena bermuara ke pleksus venous faringeus,

yang kemudian bermuara ke v. Jugularis interna.9

II.1.2. Innervasi

Innervasi faring berasal dari pleksus faringeus yang dibentuk oleh cabang-

cabang N. glossopharyngeus, N.vagus dan N. symphaticus. Persarafan motorik

berasal dari Pars cranialis N. acessorius. Sedangkan persarafan sensorik terutama

dari N. maxillaries untuk membran mucosa Nasopharynx, N.glossopharyngeus

5
untuk membran mukosa Oropharynx dan N. ramus laryngeus internus serta n.vagus

untuk membrane mukosa di sekitar aditus laryngeus.12

II.2. FISIOLOGI6

1. Sebagai jalan makanan dan udara pada respirasi

2. Jalan udara ke tuba eustachii

3. Resonator

4. Sebagai drainage sinus paranasal kavum timpani dan hidung.

5. Sistem pertahanan tubuh (tonsila palatina).

II.3. DEFINISI

Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan karsinoma yang muncul pada

daerah nasofaring (area di atas tenggorokan, dan di belakang hidung), yang

menunjukkan bukti adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau

ultrastruktur.12 Karsinoma ini terbanyak merupakan keganasan tipe sel skuamosa.

Karsinoma nasofaring juga didefinisikan sebagai karsinoma yang muncul pada

daerah nasofaring, yang menunjukkan bukti adanya diferensiasi skuamosa

mikroskopik ringan atau ultrastruktur.13

II.4. EPIDEMIOLOGI

KNF mempunyai daerah distribusi endemik yang tidak seimbang antara

berbagai negara, maupun yang tersebar dalam lima benua. Tetapi, insiden KNF

lebih rendah dari 1/105 di semua area. Ras mongoloid merupakan faktor dominan

6
timbulnya KNF, sehingga kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian

Selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura, dan Indonesia.

Insiden tertinggi di Cina bagian Selatan (termasuk Hongkong), dan insiden ini

tertinggi di Provinsi Guangdong. Pada laki-laki mencapai 20-50/100.000

penduduk. Berdasarkan data Internaational Agency for Research on Cancer

(IARC) tahun 2002 ditemukan sekitar 80.000 kasus baru KNF diseluruh dunia, dan

sekitar 50.000 kasus meninggal dengan jumlah penduduk Cina sekitar 40%.

Ditemukan pula cukup banyak kasus pada penduduk lokal Asia Tenggara, Eskimo

di Artik dan penduduk di Sfrika Utara dan Timur Tengah.14,15

Secara global, berdasarkan GLOBALCAN tahun 2012 diperkirakan terdapat

87.000 kasus baru karsinoma nasofaring muncul setiap tahunnya, dengan 61.000

kasus baru terjadi pada laki-laki dan 26.000 kasus baru pada perempuan. Selain itu,

didapatkan juga 51.000 kasus kematian akibat karsinoma nasofaring dimana 36.000

kasus pada laki-laki dan 15.000 pada perempuan.13

Di Indonesia, frekuensi pasien hampir merata di setiap daerah dimana KNF

merupakan salah satu jenis keganasan yang sering ditemukan dan berada pada

urutan ke-4 karsinoma terbanyak di Indonesia setelah karsinoma payudara,

karsinoma rahim, dan karsinoma paru.4 Prevalensi di Indonesia adalah 3,9 per

100.000 penduduk setiap tahun. Di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, rovinsi

Sumatera Utara, enderita KNF ditemukan pada lima kelompok suku. Suku yang

paling banyak menderita KNF adalah suku Batak, yaitu 46,7% dari 30 kasus. Di

RSUN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus

7
setahun, RS Hasan Sadikin Bandung rta-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus,

Palembang 25 kasus, dan 11 kasus di Padang dan Bukit Tinggi.14

Tumor ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita dengan rasio

2:1 dan apa sebabnya , masih belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada

hubungannya dengan faktor genetik, kebbiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain.

Distribusi umur pasien dengan KNF berbeda-beda pada daerah dengan insiden yang

bervariasi. Pada daerah dengan insiden rendah, insiden KNF meningkat sesuai

dengan meningkatnya umur, pada daerah dengan insiden tinggi KNF meningkat

setelah umur 30 tahun, puncaknya pada umur 40-50 tahun dan menurun

setelahnya.15

II.5. ETIOLOGI

Karsinoma nasofaring terjadi akibat gabungan dari faktor predisposisi

genetik, faktor lingkungan dan infeksi Epstein-Barr.

II.5.1. Genetik

Analisis genetik pada populasi endemik menunjukkan orang-orang dengan

kelemahan pada gen HLA memiliki risiko dua kali lebih tinggi untuk menderita

karsinoma nasofaring.14-6

II.5.2. Lingkungan

Penelitian-penelitian menunjukkan konsumsi makanan yang mengandung

volatile nitrosamine (misalnya ikan asin), paparan formaldehide, akumulasi debu

kapas, asam, caustic, proses pewarnaan kain, merokok, nikel, alkohol, dan infeksi

8
jamur pada cavum nasi akan meningkatkan risiko terjadinya karsinoma

nasofaring.14-16

II.5.3. Virus Epstein-Barr

Infeksi EBV pada manusia bermanifestasi menjadi beberapa bentuk

penyakit. Virus ini dapat menyebabkan infkesi mononukleosis, limfoma burkit dan

karsinoma nasofaring. Infeksi EBV-1 dan EBV-2 telah dihubungkan dengan

kejadian karsinoma nasofaring di Cina Selatan, Asia Tenggara, Mediterania,

Afrika, dan Amerika Serikat. Dijumpainya EBV pada hampir semua kasus KNF

telah mengaitkan terjadinya karsinoma ini dengan keadaan virus tersebut. Pada

1966, seorang peneliti menjumpai peningkatan titer antibodi terhadap EBV dan

KNF serta titer antibodi IgG terhadap EBV, capsid antigen dan early antigen.

Kenaikan titer ini sejalan pula dengan tingginya stadium penyakit. Namun, virus ini

juga seringkali dijumpai pada beberapa penyakit keganasan lainnya, bahkan dapat

pula dijumpai menginfkesi orang normal tanpa menimbulkan manifestasi penyakit.

Jadi adanya virus ini tanpa faktor pemicu tidak akan menimbulkan proses

keganasan.14-16

EBV bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam limfosit B.

Infeksi EBV terjadi pada dua tempat utama, yaitu sel epitel kelenjar saliva dan sel

limfodit. EBV memulai infkesi pada limfosit B dengan cara berikatan dengan

reseptor virus, yaitu komponen komplemen C3d (CD21 dan CR2). Glikoprotein

(gp350/220) pada kasul EBV berkaitan dengan CD21 dipermukaan limfosit B3.

aktivitas ini merupakan rangkaian yang berantai dinilai dari masuknya EBV ke

DNA limfosit B dan selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal.

9
Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel

nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua reseptor

yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring, yaitu

CR2 dan RIGR (Polimorpic Immunoglobulin Receptor). Sel yang terinfeksi oleh

virus bila terinfeksi dengan EBV dan virus mengadakan replikasi, atau EBV yang

menginfeksi sel dapat mengakibatkan kematian virus sehingga sel kembli menjadi

normal atau dapat terjadi perubahan sifat sel sehingga terjadi transformasi sel yaitu

interaksi antara sel dan virus. Hal tersebut mengakibatkan terjadinya perubahan

sifat sel, sehingga terjadi transformasi sel menjadi ganas dan terbentuklah sel

karsinoma.14-16

Gen EBV yang diekspresiken pada penderita KNF adalah gen letal, yaitu

EBERs, EBNA1, LM1, LM2A dan LMP2B. Protein EBNA1 berperan dalam

mempertahankan virus pada infeksi laten. Protein transmembran LMP2A dan

LMP2B menghambat sinyal tyrosine kinase yang dipercaya dapat menghambat

siklus litik virus. Diantara gen-gen tersebut, gen yang paling berperan dalam

transformasi sel adalah gen LMP1. Struktur protein LMP1 terdiri atas 368 asam

amino yang terbagi menjadi 20 asam amino pada ujung N-6 segmen protein

transmembran (166 asam amino) dan 200 asam amino pada ujung karboksi (C).

Protein transmembran LMP1 menjadi perantara auntuk sinyal TNF (Tumor

Necrosis Factor) dan meningkatkan regulasi sitokin IL-10 yang memproliferasi sel

B dan menghambat respon imun lokal.14-16

Berbeda halnya dengan jenis karsinoma kepala dan leher lain, KNF jarang

dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol, tetapi dikaitkan

10
dengan EBV, predisposisi genetik dan pola makan tertentu. Meskipun demikian,

ada penelitian yang mencoba menghubungkannya dengan merokok, dimana secara

umum terhadap risiko terhadap KNF pada perokok 2-6 kali dibandingkan dengan

bukan perokok.14-16

II.6. PATOFISIOLOGI

Patologi pada KNF dapat ditinjau secara makroskopis dan miskroskopis.

Secara makroskopis, pertumbuhan KNF dibedakan menjadi tiga bentuk:15,17

1. Ulseratif

Biasanya berupa lesi kecil disertai jaringan nekrotik. Terbanyak dijumpai di

dinding posterior nasofaring atau fossa rossenmuller yang lebih dalam dan sebagian

kecil dinding lateraal. Tipe ini sering tumbuh progresif infiltraf, meluas pada bagian

lateral, ata nasofaring dan tulang basis kranium. Lesi ini juga sering merusak

foramen laserum dan meluas pada fossa serebralis media melibatkan beberapa saraf

kranial (II, III, IV, V, VI) yang menimbulkan kelainan neurogenik.15,17

2. Nodular

Biasanya berbentuk anggur atau polipoid tanpa adanya ulserasi tetapi

kadang-kadang terjadi ulserasi kecil. Lesi terbanyak muncul di area tuba eustachius

sehingga menyebabkan sumbatan tuba. Tumor dapat meluas pada retrospenoidal

dan tumbuh disekitar saraf kranial namun tidak menimbulkan gangguan neurologik.

Pada stadium lanjut tumor dapat meluas pada fossa serebralis media dan merusak

basis kranium atau meluas ke daerah orbita melalui fossa orbitalis inferior dan dapat

menginvasi sinus maksilaris melalui lubang ethmoid.15,17

11
3. Eksofitik

Biasanya non-ulseratif, tumbuh pada satu sisi nasofaring, kadang-kadang

bertangkai dan permukaan licin. Tumor muncul dari bagian atap, mengisi kavum

nasi dan menimbulkan penyumbatan hidung. Tumor ini mudah nekrosis dan

berdarah sehingga menyebabkan epitaksis. Tumor bentuk ini cepat mencapapai

sinus maksilaris dan rongga orbita, sehingga menyebabkan eksoftalmus unilateral.

Tipe ini jarang melibatkan saraf kranial.15,17

Secara mikroskopis pertumbuhan KNF dibedakan menjadi:15,17

a. Perubahan pra keganasan.

Perubahan ini merupakan konndisi dari jaringan atau organ yang

tumbuh menjadi ganas secara perlahan. Penelitian yang dilakukan Teoh pada

tahun 1957 mendapatkan bahwa metaplasia skuamosa merupakan keadaan

yang paling bermakna untuk terjadinya KNF. Dari penelitian Lidan Chen tahun

1976 ditemukan juga adanya hiperplasia dari sel-sel nasofaring yang

berkembang kearah keganasan. Dari berbagai penelitian diatas menyokong

bahwa metaplasia dan diperplasia nasofaring merupakan perubahan pra

keganasan dari karsinoma nasofaring.15,17

b. Perubahan patologik pada mukosa nasofaring

 Reaksi radang

Radang akut dan kronis sering dijumpai pada mukosa nasofaring. Bentuk

perubahan ini biasanya dihubungkan dengan tukak mukosa yang

mengandung sejumlah leukosit PMN, sel plasma dan eosinofil. Pada

peradangan kronis akan dijumpai limfosit dan jaringan fibrosis. Ada

12
 anggapan yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara proses

regenerasi pada ulserasi epitel nasofaring dengan perubahan metaplasia dan

displasia dari epitel tersebut.15,17

 Hiperplasia

Hiperplasia yang sering terlihat pada lapisan sel mukosa kelenjar dan

salurannya maupun pada jaringan limfoid. Hiperplasia kelenjar sering

dihubungkan dengan proses radang. Sedang hiperplasia jaringan limfoid

dapat terjadi dengan atau tanpa proses radang.15,17

 Metaplasia

Sering terlihat metaplasia pada epitel kolumnar nasofaring berupa

perubahan kearah epitel skuamosa bertingkat.15,17

 Neoplasia

Liang pada tahun 1962 menemukan bahwa neoplasia mulai tumbuh di

bagian basal lapisan sel epitel. Lapisan basal ini yaang mulanya sangat kecil

akan bertambah besar, jumlah sel bertambah banyak dan bentuknya akan

menjadi bulat atau pleomorfik.15,17

II.7. KLASIFIKASI

Klasifikasi berdasarkan klasifikasi TNM dapat ditentukan dengan menilai

karakteristik massa tumor, kelenjar getah bening yang terlibat, dan metastasis ke

organ lain. Klasifikasi ditunjukkan melalui tabel-tabel berikut:12,13

13
 Tabel 1. Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0. Tidak terdapat primer Tis Carcinoma in situ

Tumor terbatas pada nasopharynx, atau meluas ke oropharynx tau cavum nasi tanpa
T1
perluasan ke parapharyngeal.

T2 Tumor dengan perluasan ke paraphyaryngeal.

T3 Tumor melibatkan struktur tulang dari basis cranii dan atau sinus paranasalis.

Tumor dengan perluasan intracranial dan atau keterlibatan nervus cranial,

T4
hipopharynx, orbita, atau dengan perluasan ke fossa infratemporal/mastictor space.

Tabel 2. Kelenjar getah bening regional (N)

Nx KGB regional tidak dapat dinilai.

N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB regional.

N1 Metastasis unilateral di KGB, 6 cm atau kurang di atas fossa supraclavicular.

Metastasis bilateral di KGB, 6 cm atau kurang dalam dimensi terbesar di atas fossa
N2
supraclavicular

Metastasis di KGB, ukuran >6 cm N3a sedangkan ukuran >6 cm N3b perluasan ke
N3
fossa supraclavicular.

Tabel 3. Metastasis jauh (M)

Mx Metastasis jauh tidakdapat dinilai.

M0 Tidak terdapat metastasis jauh.

M1 Terdapat metastasis jauh.

14
 Tabel 4. Klasifikasi stadium

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T1 N1 M0

T2 N0-N1

III T1-T2 N2 M0

T3 N0-N2

IVA T4 B0-N2 M0

IVB T1-T4 N3 M0

IVC T1-T4 N0-N3 M1

II.8. MANIFESTASI KLINIS

Karsinoma nasofaring bukanlah penyakit yang dapaat disembuhkan, maka

diagnosis dan pengobaatan yang sedini mungkin sehingga memegang peranan

penting untuk mengetahui gejala dini KNF dimana tumor terbatas di rongga

nasofaring.12-14,18

II.8.1. Gejala telinga

1. Sumbatan tuba eustachius

Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa berdengung kadang-kadang

disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang sangat

dini.12-14,18

2. Oklusi tuba eustachius yang berkembang menjadi Otitis media

15
 Keadaan ini merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan

muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang

diproduksi makin lama makin banyak, dan pada akhirnya terjadi perforasi membran

timpani serta akan mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran.12-14,18

II.8.2. Gejala hidung

1. Epistaksis

Dinding tumor biasanya rapuh, ssehingga oleh rangsangan dan sentuhan

dapat terjadi perdarahan hidung atau epitaksis. Keluarnya darah ini biasanya

berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus,

sehingga berwarna kemerahan.12-14,18

2. Sumbatan hidung

Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam

rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pielk kronis, kadang-

kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental.12-14,18

Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk

penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis,

sinusitis, dan lain-lain. Epitaksis juga sering terjadi pada anak yang sedang

menderita radang. Hal ini menyebabkan keganasan nasofaring sering tidak

terdeteksi pada stadium dini.12-14,18

16
II.8.3. Gejala lanjut

1. Pembesaran kelenjar limfe leher

Tidak semua benjolan leher menandakan penyakit ini. Yang khas jika

timbulnya di daerah samping leher, 3-5 cm di bawah daun telinga dan tidak nyeri.

Benjolan biasanya berada di level II-III dan tidak dirasakan nyeri, karenanya sering

diabaikan oleh pasien. Sel-sel karsinoma dapat berkembang terus, menembus

kelenjar dan mengenai otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi lekat ada otot dan

sulit digerakkan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut. Pembesaran

kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke

dokter.12-14,18

2. Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar

Nasofaring berhubungan dengan rongga tenggorok melalui beberapa

lubang, maka gangguan persarafan otak dapat terjadi, seperti penjalaran tumor

melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat

mengenai saraf otak ke V, sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia).

Proses karsinoma nasofaring yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan

XIII jika perjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh

di nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah

mengenai seluruh saraf otak, disebut sindrom unilateral. Dapat juga disertai dengan

destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian, biasanya prognosis

buruk.12-14,18

17
3. Gejala Metastasis jauh

Sel-sel karsinoma dapat ikut bersama aliran limfe atau darah, mengenai

organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring, hal ini disebut metastasis jauh.

Paling sering ialah pada tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi menandakan suatu

stadium dengan prognosis sangat buruk.12-14,18

II.9. DIAGNOSIS

II.9.1. Anamnesis

Banyak yang perlu digali dari anamnesis karena gejala yang muncul pada

karsinoma nasofaring sangatlah beragam, gejala yang dapat muncul antara lain

gejala hidung, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta gejala metastasis/leher.

Gejala tersebut mencangkup hidung tersumbat, lendir bercampur darah, tinitus,

telinga terasa penuh, otalgia, diplopia dan neuralgia trigeminal (nervus III, IV, V,

VI) dan muncul benjolan pada leher.12,13

II.9.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang perlu dilakukan antara lain:12,13

a. Pemeriksaan status generalis dan status lokalis

b. Pemeriksaan nasopharynx dapat dilakukan dengan rhinoskopi posterior,

nasopharyngoscope (fiber/rigid) dan laryngoscope.

18
 Menurut Formula Digsby, setiap simptom mempunyai nilai diagnostik dan

berdasarkan jumlah nilai, dapat ditentukan adanya karsinoma nasofaring.12,13

Tabel 5. Formula Digsby

Gejala Nilai

Massa terlihat pada nasofaring 25

Gejala khas di hidung 15

Gejala khas pendengaran 15

Sakit keala unilateral atau bilateral 5

Gangguan neurologik saraf kranial 5

Eksoftalmus 5

Limfodenopati leher 25

Bila jumlah nilai mencapai 50, diagonosis klinis karsinoma nasofaring dapat

ditegakkan. Sekalipun secara klinik jelas karsinoma nasofaring, namun biopsi

tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis histopatologi,

juga untuk menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan

pengobatan dan prognosis.

II.9.3. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dialkukan adalah hematologik berupa

pemeriksaan darah perifer, LED, hitung jenis, alkali fosfatase, LDH, dan fungsi

liver seperti SGPT-SGOT.12

2. Biopsi nasofaring

Diagnosis pasti dari KNF ditentukan dengan diagnosis klinis ditunjang

dengan diagnosis histologik atau sitologik. Diagnosis histologik atau sitologik

19
dapat ditegakkan bila dikirim suatu material hasil biopsy cucian, hisapaan

(aspirasi), atau sikatan (brush), biopsy dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dari

hidung atau dari mulut. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan

anestesi topikal dengan xylocain 10%.

Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind

biopsy). Cunam biopsy dimasukan melalui rongga hidung menyelusuri konka

media ke nasofaring, kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan

biopsy.12,13

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang

dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik

keluar dan diklem bersama-sama ujung katetr yang dihidung. Demikian juga kateter

yang dari hidung disebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian

dengan kaca laring, dilihat nasofaring. Biopsy dilakukan dengan melihat tumor

melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui

mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.12,13

Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan, maka

dilakukan pengerokkan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam nekrosis.12,13

3. Sitologi dan Histopatologi

Klasifikasi WHO tahun 1978 untuk karsinoma nasofaring.12,13

a. Keratinizing squamous cell carcinoma, ditandai dengan adanya keratin

atau intracellular bridge atau keduanya.

b. Non keratinizing squamous cell carcinoma yang ditandai dengan batas sel

yang jelas (pavament cell pattern).

20
 c. Undifferentiated carcinoma ditandai oleh pola pertumbuhan syncitial, sel-

sel poligonal berukuran besar atau sel dengan bentuk spindel, anak inti

yang menonjol dan struktur ruangan infiltrasi sel-sel radang limfosit.

Sedangkan klasifikasi WHO tahun 1991 membagi karsinoma nasofaring

menjadi keranitizing squamous cell carcinoma, non-keratinizing squamous cell

carcinoma yang terdiri atas differentiated dan undifferentiated, serta basaloid

carcinoma. Tipe tanda diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang

sama, yaitu radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu

sensitif.14,16,18

Dalam pemeiksaan Sitologi, didapatkan hasl:

a. Squamous cell carcinoma

Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih “spindel” dan lebih

memanjang dengan kromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfik

dari inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan (variasi) yang jelas

dalam derajat kromasia di antara inti yang berdampingan. Nukleoli bervariasi dalam

besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel lebih

mudah dikenal. Keratinisasi meruapakan indikasi yang paling dapat dipercaya

sebagai tanda adanyaa diferensiasi ke arah squamous cell. Bila keratinisasi tidak

terlihat maka dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan kondensasi

sitoplasma pada bagian pinggir sel, merupakan penutun yang sangat menolong

untuk mengenal lesi tersebut sebagai squamous cell carcinoma.14,16,18

21
 Gambar 3. Cytology smear showing clusters of keratinizing squamous

carcinoma indicating metastasis in the lymph node.12

b. Undifferentiated carcinoma

Gambaran sitologi yang dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma

berupa kelompokan sel-sel berukuran besar yang tidak berdiferensiasi, inti yang

membesar dan khromatin pucat, terdapat anak inti yang besar, sitoplasma sedang,

dijumpai latar belakang sel-sel radang limfosit diantara sel-sel epitel. Dijumpai

gambaran mikroskopis yang sama dari aspirat yang berasal dari lesi primer dan

metastase pada kelenjar getah bening regional.14,16,18

22
 Gambar 4. Kelompokan sel-sel epitel undifferentiated, dengan latar belakang

limfosit. Tampak sitoplasma yang eosinofilik dan anak inti yang prominen. 12

Dalam pemeriksaan histopaogi, didapatkan hasil:

a. Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

Pada pemeriksaan histopatologi non keratinizing squamous cell carcinoma

memperlihatkan gambaran stratified dan membentuk pulau-pulau.Sel-sel

menunjukkan batas antar sel yang jelas dan terkadang dijumpai intercellular bridge

yang samar-samar. Dibandingkan dengan undifferentiated carcinoma ukuran sel

lebih kecil, rasio inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih hiperkhromatik dan anak inti

tidak menonjol.14,16,18

23
 Gambar 5. Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma. 12

b. Undifferentiated Carcinoma

Pada pemeriksaan undifferentiated carcinoma memperlihatkan gambaran

sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular,

dijumpai anak inti. Sel-sel tumor sering tampak terlihat tumpang tindih6. Beberapa

sel tumor dapat berbentuk spindel. Dijumpai infiltrat sel radang dalam jumlah

banyak, khususnya limfosit, sehingga dikenal juga sebagai lymphoepithelioma.

Dapat juga dijumpai sel-sel radang lain, seperti sel plasma, eosinofil, epitheloid dan

multinucleated giant cell (walaupun jarang). 14,16,18

Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated yaitu tipe

Regauds, yang terdiri dari kumpulan sel-sel epiteloid dengan batas yang jelas yang

dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel-sel limfosit. Yang kedua tipe

Schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel-sel

radang. Tipe ini sering dikacaukan dengan large cell malignant lymphoma.14,16,18

24
 Gambar 6. Undifferentiated Carcinoma terdiri dari sel-selyang membentuk sarang-

sarang padat ( “Regaud type”). 12

Gambar 7. Undifferentiated Carcinoma terdiri sel-sel yang tumbuh membentuk

gambaran syncytial yang difus (Schmincke type). 12

Pemeriksaan yang teliti dari inti sel tumor dapat membedakan antara

karsinoma nasofaring dan large cell malignant lymphoma, dimana inti dari

karsinoma nasofaring memiliki gambaran vesikular, dengan pinggir inti yang rata

25
dan berjumlah satu, dengan anak inti yang jelas berwarna eosinophil. Inti dari

malignant lymphoma biasanya pinggirnya lebih iregular, khromatin kasar dan anak

inti lebih kecil dan berwarna basofilik atau amphofilik. Terkadang undifferentiated

memiliki sel-sel dengan bentuk oval atau spindle.14,16,18

c. Basaloid Squamous Cell Carcinoma

Bentuk mikroskopis lain yang jarang dijumpai adalah basaloid squamous

cell carcinoma. Tipe ini memiliki dua komponen yaitu sel-sel basaloid dan sel-sel

squamous. Sel-sel basaloid berukuran kecil dengan inti hiperkhromatin dan tidak

dijumpai anak inti dan sitoplasma sedikit. Tumbuh dalam pola solid dengan

konfigurasi lobular dan pada beberapa kasus dijumpai adanya peripheral palisading.

Komponen sel-sel squamous dapat in situ atau invasif. Batas antara komponen

basaloid dan squamous jelas.14,16,18

Gambar 8. Basaloid Squamous Cell Carcinoma pada nasofaring.Sel-sel basaloid

menunjukkan festoonin growth pattern, sel-sel basaloid berselang-seling dengan

squamous differentiaton. 12

26
4. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan

penunjang diagnostic yang penting. Tujuan utama pemeriksaan radiologik tersebut

adalah:14,16,18

1) Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor

pada daerah nasofaring

2) Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut

3) Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan

sekitarnya.

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:14,16,18

a. CT-Scan atau MRI

Saat ini untuk mendiagnosa secara pasti CT Scan dan MRI merupakan suatu

modalitas utama. Melalui CT Scan dan MRI dapat dilihat secara jelas ada tidaknya

massa dan sejauh apa penyebaran massa tersebut, hingga dapat membantu dalam

menentukan stadium dan jenis terapi yang akan dilakukan.14,16,18

Pemeriksaan radiologik berupa CT scan nasofaring mulai setinggi sinus

frontalis sampai dengan klavikula, potongan koronal, aksial, dan sagital, tanpa dan

dengan kontras. Teknik pemberian kontras dengan injector 1-2cc/kgBB, delay time

1 menit. CT berguna untuk melihat tumor primer dan penyebaran ke jaringan

sekitarnya serta penyebaran kelenjar getah bening regional.14,16,18

27
b. USG abdomen

Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen. Apabila dapat

keraguan pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan dengan CT Scan

Abdomen dengan kontras.14,16,18

c. Foto Thoraks

Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan

maka dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks dengan kontras.14,16,18

d. Bone Scan

Untuk melihat metastasis tulang.14,16,18

5. Pemeriksaan neurologis

Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui

beberapa foramen, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala

lanjut KNF ini.14,16,18

6. Pemeriksaan serologi

Pemeriksaan serologi IgA anti EA (early antigen) dan IgA anti VCA (capsid

antigen) untuk infeksi virus E-B telah menunjukan kemajuan dalam mendeteksi

karsinoma nasofaring. IgA anti EA sensitivitasnya 100% tetapi spesifitasnya hanya

30,0%, sehingga pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis

pengobatan, titer yang didapat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak

160.14,16,18

28
 Gambar 9. Alogaritma Diagnosis KNF

29
II.10. DIAGNOSIS BANDING

1. Hiperplasia adenoid

Biasanya terdapat pada anak-anak, jarang pada orang dewasa. Pada anak-

anak hyperplasia ini terjadi karena infeksi berulang. Pada foto polos akan terlihat

suatu massa jaringna lunak pada aatap nasofaring umumnya berbatas tegas dan

umunya simetris serta struktur-struktur sekitarnya tak tampak tanda- tanda infiltrasi

seperti tampak pada karsinoma.14,16,18

2. Angiofibroma juvenilis

Biasanya ditemui pada usia relative muda dengan gejala-gejala menyerupai

KNF. Tumor ini kaya akan pembuluh darah dan biasnya tidak infiltrative. Pada

foto polos akan didapat suatu massa pada atap nasofairng yang berbatas tegas.

Proses dapat meluas seperti pada penyebaran karsinoma, walaupun jarang

menimbulkan destruksi tulang hanya erosi saja karena penekanan tumor. Biasanya

ada pelengkungan ke arah depan dari dinding belakang sinus maksilaris yang

dikenal sebgai antral sign. Karena tumor ini kaya akan vascular maka arterigrafi

carotis eksterna sangat diperlukan sebab gambaranya sangat karakteristik. Kadang-

kadang sulit pula membedakan angiofibroma juvenils dengan polip hidung pada

foto polos.14,16,18

3. Tumor sinus sphenoidalis

Tumor ganas primer sinus sphenoidalis adalah sangat jarang dan biasanya

tumor sudah sampai stadium agak lanjut waktu pasien datang untuk pemeriksaan

pertama.14,16,18

30
4. Neurofibroma

Kelompok tumor ini sering timbul pada ruang faring lateral sehingga

menyerupai keganasan dinding lateral nasofaring. secara CT-Scan, pendesakan

ruang para faring kearah medial dapat membantu membedakan kelompok tumor ini

dengan KNF.14,16,18

5. Tumor kelenjar parotis

Tumor kelenjar parotis terutama yang berasal dari lobus yang terletak agak

dalam mengenai ruang para faring dan menonjol kearah lumen nasofaring. pada

sebagian besar kasus terlihat pendesakan ruang parafaring kearah medial yang

tampak pada pemeriksaan CT Scan.14,16,18

6. Meningioma basis kranii

Walaupun tumor ini agak jarang tetapi gambarannya kadang-kadang

menyerupai KNF dengan tanda-tanda sklerotik pada daerah basis kranii. Gambaran

CT meningioma cukup karakteristik yaitu sedikit hiperdense sebelum penyuntikan

zat kontras dan akan menjadi sangat hiperdense setelah pemberian zat kontras

intravena. Pemeriksaan arteiografi juga sangat membantu diagnosis tumor ini.14,16,18

II.11. Komplikasi Karsinoma Nasofaring

Metastasis ke kelenjar limfa dan jaringan sekitar merupakan suatu

komplikasi yang selalu terjadi. Pada KNF, sering kali terjadi komplikasi ke arah

nervus kranialis yang bermanifestasi dalam bentuk:13,14,19

31
1. Petrosphenoid sindrom

Tumor tumbuh ke atas ke dasar tengkorak lewat foramen laserum sampai sinus

kavernosus menekan saraf N. III, N. IV, N.VI juga menekan N.II. yang

memberikan kelainan:13,14,19

a. Neuralgia trigeminus ( N. V ) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu

nyeri pada wajah sesisi yang ditandai dengan rasa seperti terkena aliran

listrik yang terbatas pada daerah distribusi dari nervus trigeminus.13,14,19

b. Ptosis palpebra ( N. III )

c. Ophthalmoplegia ( N. III, N. IV, N. VI )

2. Retroparidean sindrom

Tumor tumbuh ke depan kearah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi

ke sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang menuju ke arah daerah

parapharing dan retropharing dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini

menekan saraf N. IX, N. X, N. XI, N. XII dengan manifestasi gejala :13,14,19

a. N. IX : kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior

serta gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah

b. N. X : hiper / hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai

gangguan respirasi dan saliva

c. N XI : kelumpuhan / atrofi oto trapezius , otot SCM serta hemiparese

palatum mole

d. N. XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah.

e. Sindrom horner : kelumpuhan N. simpaticus servicalis, berupa

penyempitan fisura palpebralis, onoftalmus dan miosis.

32
3. Metastasis organ jauh

Sel-sel karsinoma dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah,

mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah

tulang, hati dan paru. Hal ini merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk.

Dalam penelitian lain ditemukan bahwa karsinoma nasofaring dapat

mengadakan metastase jauh, ke paru-paru dan tulang, masing-masing 20 %,

sedangkan ke hati 10 %, otak 4 %, ginjal 0.4 %, dan tiroid 0.4 %.

II.12. PENATALAKSANAAN

Terapi dapat mencangkup radiasi, kemoterapi, kombinasi keduanya dan

didukung dengan terapi simptomatik, sesuai dengan gejalanya.

Tabel 6. Pedoman penatalaksanaan terapi pasien KNF

Pedoman Modalitas Terapi pada KNF

Stadium dini Stadium I (T1N0M0) Radiasi saja

Stadium intermediet Stadium II (T1-2,N1-2,M0) Kemoterapi konkuren

Stadium lokal lanjut Stadium III IVA, IVB (T3- Kemoterapi konkuren +/-

4,N0-3,M0) kemoterapi adjuvan

Perencanaan terapi radiasi Stadium IVA, IVB (T4 atau Kemoterapi induksi, diikuti

problematik (tumor yang N3) dengan kemoterapi

berbatasan dengan organ at risk, konkuren

misalnya kiasma optikum)

1. Radioterapi

Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam

penatalaksanaan KNF. Modalitas utama untuk KNF adalah radioterapi

33
dengan atau tanpa kemoterapi. Radioterapi adalah metode pengobatan

penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk

mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat

disekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma

nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan

terapi terpenting. Jumlah radiasi untuk keberhasilan melakukan radioterapi

adalah 5.000 sampai 7.000 cGy.13,14,18,20

Dosis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukuran sebelum

kemoterapi diberikan. Pada limfonodi yang tidak teraba diberikan radiasi

sebesar 5000 cGy, <2 cm diberikan 6600 cGy, antara 2-4 cm diberikan 7000

cGy dan bila lebih dari 4 cm diberikan dosis 7380 cGy, diberikan dalam 41

fraksi 5,5 minggu. Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons

terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut

stadium tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II,

diperoleh respons komplit 80% - 100% dengan terapi radiasi. Sedangkan

stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis

jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angka ketahanan hidup penderita KNF

dipengaruhi beberapa faktor diantaranya yang terpenting adalah stadium

penyakit. Pasien KNF stadium III-IV yang hanya diterapi dengan radiasi,

angka harapan hidup 5 tahun (5 years survival rate) kurang dari 25 %, dan

pada pasien yang telah mengalami metastase ke limfonodi regional, maka

angka tersebut turun sampai 1-2%. 13,14,18,20

34
2. Kemoterapi

Secara definisi kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat

menghambat pertumbuhan karsinoma atau bahkan membunuh sel

karsinoma. Obat-obat anti karsinoma dapat digunakan sebagian terapi

tunggal (active single agents), tetapi pada umumnya berupa kombinasi

karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel karsinoma.

Selain itu sel – sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitive

terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek

samping menurun. Beberapa regimen kemoterapi yang antara lain cisplatin,

5-Fluorouracil, methotrexate, paclitaxel dan docetaxel. Tujuan kemoterapi

untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganas.13,14,18,20

1. Indikasi Kemoterapi

Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi

yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata

:13,14,18,20

a. Karsinomanya masih ada, dimana biopsi masih positif

b. Kemungkinan besar karsinomanya masih ada, meskipun tidak ada

bukti secara makroskopis.

c. Pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya

resiko kekambuhan dan metastasis jauh).

2. Kemoterpi berdasarkan waktu pemberian

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas

kepala leher dibagi menjadi :13,14,18,20

35
 a. Neoadjuvant atau induction chemotherapy (yaitu pemberian

kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi)

b. Concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy

(diberikan bersamaan dengan penyinaran atau operasi)

c. Post definitive chemotherapy (sebagai terapi tambahan paska

pembedahan dan atau radiasi)

3. Efek samping kemoterapi

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal

yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada

traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi

sumsum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro

intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna.

Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan

tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel

rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika.

Untungnya sel karsinoma menjalani siklus lebih lama dari sel normal,

sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih

cepat pulih dari pada sel karsinoma.13,14,18,20

Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas

terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada

paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih

sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya.

Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian

36
 kemoterapi.21 Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi

bersamaan dengan radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara

lokoregional dan meningkatkan survival pasien dengan cara mengatasi sel

karsinoma secara sistemik lewat mikrosirkulasi.13,14,18,20

4. Manfaat kemoterapi

Manfaat pemberian keoterapi adjuvan antara lain:13,14,18,20

a. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan

memberikan hasil terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa

pusat tumor terisi sel hipoksik dan radioterapi konvensional tidak

efektif jika tidak terdapat oksigen. Pengurangan massa tumor akan

menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel hipoksia.

b. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.

c. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih

sensitif terhadap radiasi yang diberikan (radiosensitiser).

Terapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang

radioresisten, memiliki manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan

kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar radiasi. Kemoterapi

neoajuvan dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum

radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvan didasari atas pertimbangan

vascular bed tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa

tumor masih baik. Disamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat

memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin. Kemoterapi

neoadjuvan pada keganasan kepala leher stadium II–IV dilaporkan overall

37
 response rate sebesar 80%- 90 % dan Complete Response (CR) sekitar 50%.

Kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum terapi definitif berupa

radiasi dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor

(organ preservation).13,14,18,20

Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu menghalangi

perbaikan kerusakan DNA akibat induksi radiasi. Sedangkan Hidroksiurea

dan Paclitaxel dapat memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif

terhadap radiasi.13,14,18,20

Kemoterapi yang diberikan secara bersamaan dengan radioterapi

(concurrent or concomitant chemoradiotherapy ) dimaksud untuk

mempertinggi manfaat radioterapi. Dengan cara ini diharapkan dapat

membunuh sel karsinoma yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah

sel karsinoma yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap radiasi.

Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu

mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel karsinoma yang hipoksik

dan menghambat recovery DNA pada sel karsinoma yang sublethal.13,14,18,20

5. Kelemahan kemoterapi

Kelemahan cara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain

mukositis, leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat

menyebabkan penundaan sementara radioterapi. Toksisitas Kemoradioterapi

dapat begitu besar sehingga berakibat fatal. Beberapa literatur menyatakan

bahwa pemberian kemoterapi secara bersamaan dengan radiasi dengan

syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak

38
diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana

sesuai jadwal pemberian. Untuk mengurangi efek samping dari

kemoradioterapi diberikan kemoterapi tunggal (single agent chemotherapy)

dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel

karsinoma terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika yang sering

digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate

15%-47%.13,14,18,20

3. Operasi

Tindakan operasi pada penderita KNF berupa diseksi leher radikal dan

nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih terdapat sisa kelenjar

paska radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor

primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan melalui pemeriksaan

radiologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang

dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada

nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.13,14,18,20

4. Imunoterapi

Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari KNF adalah EBV, maka

pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.13,14,18,20

39
 Gambar 10. Alogaritma Penatalaksanaan KNF

40
II.12. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan KNF dapat sangat berbeda antara subkelompok

yang satu dengan subkelompok yang lain. Semakin terlambatnya diagnosis maka

prognosis (angka bertahan hidup 5 tahun) semakin buruk. Perbedaan prognosis dari

tiap stadium KNF berbeda. Prognosis stadium stadium I yaitu 76,9%, stadium II

sebesar 56,0%, stadium III sebesar 38,4% dan stadium IV sebesar 16,4%.14

41
 BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. EFA
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Kayu Putih
e. Agama : Kristen Protestan
f. Pekerjaan : IRT
g. Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2019
h. Tempat Pemeriksaan : Bangsal THT-KL RSUD dr. M. Haulussy
Ambon

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Mimisan pada hidung sebelah kanan
b. Anamnesis Terpimpin : Autoanamnesis
Keluhan dirasakan sekitar 8 bulan yang lalu. Konsistensi kental. Hidung
terasa tersumbat. Keluar lendir berwarna kuning kadang bercampur
darah, tidak berbau. Batuk pilek (-), nyeri hidung kanan (+). Pasien juga
mengeluhkan telinga kanan kurang mendengar sudah sekitar 3 bulan
terakhir. Berdenging (+), rasa penuh (+), gatal (-), nyeri telinga (+).
Nyeri menelan (-). Mata pasien juga terasa aneh (juling) sekitar 3 bulan
lalu, menurut pasien. Melihat berbayang (+). Demam (-). Pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan di leher yang terasa nyeri sejak sekitar 8
bulan yang lalu.
c. Riwayat Penyakit Dahulu: -
d. Riwayat Kebiasaan: Sering mengorek hidung dengan rumput kalau
gatal
e. Riwayat Pengobatan: Asam mefenamat

42
 f. Riwayat Penyakit Keluarga : -
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Laju pernapasan : 18x/ menit
Suhu : 37,1o C
a. Pemeriksaan Telinga
1. Inspeksi dan palpasi :
Kanan Kiri
Bentuk/ukuran normal, Bentuk/ukuran normal,
Preauricula Preauricula
Supraauricula (DBN) Supraauricula (DBN)
Infraauricula Infraauricula
Retroauricula Retroauricula

2. Otoskopi
Kanan Kiri
Daun Telinga Nyeri Tarik (-) Nyeri Tarik (-)
Nyeri Tekan (+) Nyeri Tekan (-)
Liang Telinga Lapang, secret (-), massa Lapang, secret (+),
(-) massa (-)
Membran Intak, Refleks cahaya (+) Intak, Refleks cahaya
Timpani menurun, Hiperemis (-) (+), Hiperemis (-)

3. Pemeriksaan Pendengaran
Kanan Kiri
Rinne - +
Weber Lateralisasi (+) Lateralisasi (-)
Schwabach Memanjang Memanjang
Kesimpulan Tuli konduktif Normal/Tuli SN

43
b. Pemeriksaan Hidung
1. Inspeksi dan palpasi
Kanan Kiri
Bentuk/ ukuran normal, Bentuk/ ukuran normal,
Deformitas (-), Deformitas (-)
Krepitasi (-), Krepitasi (-)
Nyeri Tekan (-), Nyeri Tekan (-)

2. Rhinoskopi Anterior
Kanan Kiri
Cavum Lapang, secret (-) putih Lapang, secret (+)
jernih, lengket, massa (-) bercampur darah pada
sisi belakang hidung kiri, lengket,
massa (+) sisi belakang
Concha Hipertrofi (+), pucat Oedem (-), merah muda
Septum Deviasi (+) Deviasi (-)

3. Rhinoskopi posterior : SDE

c. Mulut : Trismus (-), Gigi missing (-), Caries (-), Lidah tidak ada deviasi,
Palatum Molle (DBN)
d. Mata: OD Esotropia
e. Pemeriksaan Tenggorokan
1. Inspeksi
Tonsil T1/T1, permukaan rata, Detritus (-) Kripta (-),
Hiperemis (-)
Oropharinx Basah, hiperemis (-), PND (-), warna merah muda,
licin, ulcus (-)
Uvulae Letak di tengah, deviasi (-), hiperemis (-), edema (-)

2. Larigoskopi indirect : SDE

f. Pemeriksaan Leher
1. KGB
 Regio II Jugularis superior-media dextra: tampak massa
berukuran 1,5x1cm, licin, keras, imobile, nyeri tekan (+),
hiperemis (-)
2. Kelenjar Tyroid : Dalam Batas Normal

44
 3. Nodul / Tumor : Tidak teraba

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dianjurkan adalah Nasofaringoskopi, PA: Histopaologi
Biopsi dan Radiologi: CT-Scan

5. Resume
Pasien atas nama Ny. EFA usia 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
mimisan pada hidung sebelah kanan. Keluhan dirasakan sekitar 8 bulan yang
lalu. Konsistensi kental. Hidung terasa tersumbat. Keluar lendir berwarna
kuning kadang bercampur darah, tidak berbau. Batuk pilek (-), nyeri hidung
kanan (+). Pasien juga mengeluhkan telinga kanan kurang mendengar sudah
sekitar 3 bulan terakhir. Berdenging (+), rasa penuh (+), gatal (-), nyeri AD (+).
Nyeri menelan (-). Mata pasien juga terasa aneh (juling) sekitar 3 bulan lalu,
menurut pasien. Melihat berbayang (+). Demam (-). Pasien juga mengeluhkan
adanya benjolan di leher yang terasa nyeri sejak sekitar 8 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu: - Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga
yang pernah mengalami keluhan yang serupa. Dari pemeriksaan fisik
ditemukan kesadarah pasien kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas
normal. Tekanan darah 120/80 mmHg; nadi= 80x/menit; pernapasan
18x/menit; suhu=37,1ºC. Hasil inspeksi dan palpasi telinga dalam batas
normal. Pada otoskopi, kedua liang telinga (kiri dan kanan) lapang, sekret (-)
dan massa (-).Membran timpani kanan-kiri intak, reflex cahaya (+) agak
menurun pada AD. Pemeriksaan tes pendengaran AD tuli konduktif. Pada
pemeriksaan hidung didapatkan cavum nasi keduanya lapang, sekret (+) pada
hidung kiri. Conchae nasi kanan pucat dan kiri merah muda. Pada pemeriksaan
tenggorokan dan pemeriksaan leher dalam ditemukan orofaring kanan-kiri
licin, ulkus (-), merah muda. Pada pemeriksaan leher ditemukan ada
pembesaran kelenjar getah bening regio II Jugularis superior-media dextra:
tampak massa ukuran 1,5x1 cm, licin, keras, imobile, nyeri tekan (+), hiperemis
(-).

45
6. Diagnosa
Susp. Carsinoma Nasopharynx Grade II

7. Diagnosis Banding
1. Limfoma
2. Ca sinonasal
3. Tumor tonsil
4. Angiofibroma
5. Limfadenitis TB
6. Metastasis (tumor sekunder)

8. Terapi
Cefadroxil 500mg tab/PO/12j
Ibuprofen 400mg tab/PO/8j
Metilprednisolone 8mg tab/PO/12j

9. Anjuran
1. Istrahat yang cukup
2. Jangan memaksa mengeluarkan ingus dengan keras
3. Hindari faktor-faktor pemicu seperti asap rokok, menggunakan Air
Conditioner (AC), kipas angin dan udara yang terlalu panas.
4. Edukakasikan tentang rujukan
5. Banyak minum air putih

46
10. Foto pasien

47
48
 BAB IV

DISKUSI

Pasien atas nama Ny. EFA usia 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

mimisan pada hidung sebelah kanan. Keluhan dirasakan sekitar 8 bulan yang lalu.

Konsistensi kental. Hidung terasa tersumbat. Keluar lendir berwarna kuning kadang

bercampur darah, tidak berbau. Batuk pilek (-), nyeri hidung kanan (+). Pasien juga

mengeluhkan telinga kanan kurang mendengar sudah sekitar 3 bulan terakhir.

Berdenging (+), rasa penuh (+), gatal (-), nyeri AD (+). Nyeri menelan (-). Mata

pasien juga terasa aneh (juling) sekitar 3 bulan lalu, menurut pasien. Melihat

berbayang (+). Demam (-). Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di leher yang

terasa nyeri sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: - Riwayat

penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan yang

serupa. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadarah pasien kompos mentis, tanda-

tanda vital dalam batas normal. Tekanan darah 120/80 mmHg; nadi= 80x/menit;

pernapasan 18x/menit; suhu=37,1ºC. Hasil inspeksi dan palpasi telinga dalam batas

normal. Pada otoskopi, kedua liang telinga (kiri dan kanan) lapang, sekret (-) dan

massa (-).Membran timpani kanan-kiri intak, reflex cahaya (+) agak menurun pada

AD. Pemeriksaan tes pendengaran AD tuli konduktif. Pada pemeriksaan hidung

didapatkan cavum nasi keduanya lapang, sekret (+) pada hidung kiri. Conchae nasi

kanan pucat dan kiri merah muda. Pada pemeriksaan tenggorokan dan pemeriksaan

leher dalam ditemukan orofaring kanan-kiri licin, ulkus (-), merah muda. Pada

pemeriksaan leher ditemukan ada pembesaran kelenjar getah bening regio II

49
Jugularis superior-media dextra: tampak massa ukuran 1,5x1 cm, licin, keras,

imobile, nyeri tekan (+), hiperemis (-).

Riwayat penyakit dahulu: -. Riwayat keluarga : tidak ada keluarga yang pernah

mengalami keluhan yang serupa.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis dengan

Susp. Carcinoma Nasopharynx Grade II. Penentuan stadium keparahan penyakit

dapat ditentukan stadium dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan.

1. Anamnesis

Pasien sering mengalami perdarahan hidung aktif, telinga terasa penuh dan

berbunyi hilang timbul.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan tes pendengaran telinga kanan tuli konduktif. Pada

pemeriksaan hidung didapatkan cavum nasi keduanya lapang, sekret (+) pada

hidung kiri. Conchae nasi kanan pucat dan kiri merah muda. Pada orofaring

kiri : penuh massa, licin, lobuler, ulkus (-), merah muda. Pada mata kanan

pasien mengalami esotropia. Pada leher tampak pembesaran kelenjar getah

bening regio II Jugularis superior-media dextra: tampak massa ukuran 1,5x1

cm, licin, keras, imobile, nyeri tekan (+), hiperemis (-).

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang baru dilakukan oleh pasien adalah

Nasofaringoskopi. Oleh karena itu dinjurkan untuk dilakukan pemeriksaan

penunjang lainnya yaitu:

50
a. Pemeriksaan patologik anatomi: Pemeriksaan ini dilakukan guna

mendapatkan diagnosis pasti, karena harus berdasarkan pemeriksaan PA

dari biopsi nasofaring bukan dari Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH)

atau biopsi insisional/eksisional kelenjar getah bening leher. Pemeriksaan

dilakukan dengan tang biopsi lewat hidung atau mulut dengan tuntunan

rinoskopi posterior atau tuntunan nasofaringoskopi rigid/fiber.

b. USG abdomen: Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen.

Apabila dapat keraguan pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan

dengan CT Scan Abdomen dengan kontras.

c. Foto Thoraks: Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai

adanya kelainan maka dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks dengan

kontras. Pada pasien sudah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tidak

ditemukan noddul di paru.

d. Bone Scan, untuk melihat metastasis tulang.

51
 DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. 10 facts about cancer. 2013 (diunduh 5 Mei 2019). Tersedia dari: URL:

HYPERLINK http://www.who.int/features/factfiles/cancer/en/index.htm

2. Riskesdas. Laporan nasional 2007 badan penelitian dan pengembangan

kesehatan Departemen Kesehatan RI; 2007

3. Satyanarayana K. Epidemiological and Etiological Factors Associated with

Nasopharyngeal Carcinoma. New Delhi: Indian Council of Medical Research

Off set Press. 2003;33(9):1-9.

4. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker Nasofaring. Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia: Komite Penanggulangan Kanker Nasional.

Jakarta: 2017. Hal: 6-45

5. Adham M, Rozein A. Karsinoma Nasofarin. Dalam Efiaty A. Soepardi, editor.

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Ed.

6. Jakarta: FKUI; 2007. Hal:182-187

6. Chan ATC, Teo PML, Johnson PJ. Nasopharyngeal carcinoma. Dalam:

B.Brockstein Head and Neck Cancer. New York: Kluwer Academic. hlm.275-

91.

7. Haleema Saeed AZ, Mehreen A, Rabia H, Amber D. Pediatric Nasopharyngeal

carcinoma: a review of 27 cases over 10 years at Shaukat Khanum Memorial

Cancer Hospital and Research Center, Pakistan. As Pac J Cancer Prevent.

2009;10:917-20.

52
8. Averdi Roezin, Aninda Syafril. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A.

Soepardi, editor. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Ed.5.

Jakarta : FKUI; 2001. Hal. 146-50.

9. Domaa AM, Gad HA. The Clinical Manifestations of Nasopharyngeal Cancer

In Libya–A Comparative Study. Middle East J. Appl. Sci. 2011; 1(1): 1-4.

10. Netter, Frank H. Atlas of human anatomi. Edition 25th. Jakarta: EGC; 2014.

11. Mascher, Anthony L. Janquiera’s basic histology text and atlas. McGraw Hill:

Lange; 2010.

12. Guyton and Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi 11. Jakarta: EGC; 2006.

13. Kemenkes RI. Pedoman nasional pelayanan kedokteran kanker nasofaring.

Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Penanggulanan Kanker

Nasional; 2017.

14. Kemenkes RI. Panduan penatalaksanaan kanker nasofaring. Jakarta:

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Penanggulanan Kanker Nasional;

2015.

15. Soepardi E A, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti R D. Buku ajar ilmu kesehatan

telinga hidung tenggorokan dan kepala. Jakarta: FK UI; 2012.

16. Lu Jiade J, Cooper J S, Lee A W M M. The epidemiologi of nasopharyngeal

carcinoma in Nasopharyngeal Cancer. Berlin: Springer; 2010.

17. Wolden S L. Cancer of nasopharynx. Dalam: Atlas clinical oncology: cancer of

the head and neck. London: BC Decker inc; 2001.

53
18. Bagwan I, Kane S, Chinoy R. Cytology evaluation of the enlarged neck node:

FNAC utility in metastase nesck disease. The Internet Journa Pathology,

20006;6(2):2-10

19. Ramsi L, Nasution Y U. karsinoma nasofaring. Dalam: rogram& abstrak

PITIAPI. Medan:FKUSU; 2001.

20. Faiz O, Moffat D. at a galance anatomi. Jakarta: Erlangga Medical Series;

2003.

21. Lee N, Chan K. Benign & malignant lession of the nasofaring.

22. Bagwan I, Kane S, Chinoy R. Cytologic evaluation of the Enlarged Neck Node:

FNAC Utility in Metastatic Neck Disease. The Internet Journal of Pathology.

2006;2(6): 1-7

54